SAĞLIK SEKTÖRÜ REFORMU VE TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ Prof.Dr.Zeki Kılıçaslan İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

SAĞLIK SEKTÖRÜ REFORMU (S.S.R) VE TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ 1.Evrensel Sağlık İlkeleri 2.Sağlık Sektörü Reformu (SSR Nedir ? 3.Reformun Elemanları Ve Pratik Uygulama Alanları 4.S.S.R’nun Tüberküloz Kontrolüne Etkileri Politik Kararlılık Olgu Bulma Ve Tanı Standart Kısa Süreli Rejimler Ve Tedavinin Gözetimi İlaçların Sağlanması Kayıt Ve Raporlama 5.S.S.R ve Tüberküloz Kontrolü-Ülke Deneyimleri 6.S.S.R ve Türkiye de TB Kontrolü. 6.Sonuç

Sağlık/Evrensel ilkeler – 1 Sağlık bir insan hakkıdır. Sosyal eşitlik / Adalet. Sürekli hizmet (Herkese-Her yerde-Her zaman). Dar bölgede çok yönlü hizmet. Nüfusa göre örgütlenme. Entegrasyon (Koruma+Tedavi+Dikey örgütler). Korumaya öncelik.

Kademeli hizmet / Sevk zinciri. Ekip hizmeti. Halkın katılımı. Risk yaklaşımı (Herkese biraz, ihtiyacı olana daha fazla). Ülke koşullarına uygunluk. Uygun teknoloji. Sağlık/Evrensel ilkeleri – 2

Vazgeçilemeyen hizmetler (Minimal care) 1.Halkın sağlık eğitimi. 2.Beslenme durumunun geliştirilmesi. 3.Temiz su sağlama ve sanitasyon. 4.Ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması. 5.Başlıca hastalıklara karşı bağışıklama. 6.Sık görülen hastalıkların uygun tedavisi. 7.Endemik hastalıkların kontrolü. 8.Temel ilaçların sağlanması.

Geleneksel Tıbbi Bakım Anlayışı ve TSH Arasındaki Farklar Hastalıklardan korunma Hastaya hizmet Belirli sorunlar Hekim ağırlıklı hizmet Uzman kullanımı Pasif toplum Yalnız sağlık sektörü Sağlığın korunması ve geliştirilmesi Herkese sürekli hizmet Geniş boyutlu anlayış Ekip anlayışı Genel pratisyenlere ağırlık Toplumun katılımı Sektörler arası işbirliği

Küba ABD Türkiye U.K Kişi başına milli gelir ve yaşam beklentisi Josh. Life Expectancy Around the World www1.ocdsb.edu.on.ca/srbhweb/ math/Data%20Management/Josh.ppt

Josh. Life Expectancy Around the World www1.ocdsb.edu.on.ca/srbhweb/ math/Data%20Management/Josh.ppt

GRAPH Josh. Life Expectancy Around the World www1.ocdsb.edu.on.ca/srbhweb/ math/Data%20Management/Josh.ppt

Değişen sağlık sorunları (Kronik hastalıklar ve yaşlılık sorunları artmakta, bulaşıcı hastalıklar azalmakta) Teknolojik gelişmeler. (Analizler çeşitlenmekte ve rutine girmektedir.) Halkın artan hizmet ve nitelik talebi. Artan hizmet maliyeti ve sınırlı kaynaklar. Değişim için baskılar (Uluslararası kurumlar, Sağlık endüstrisi, Özel baskı grupları). Bazı az-orta gelişmiş ülkelerdeTB kontrol programı çok iyi olsa bile bu çoğunlukla izole bir durumdur. SSR Gerekli midir ?

Sağlık Sektörü Reformu (SSR) Nedir ? Sağlık reformu ; toplumun sağlık durumunu iyileştirmek için, sağlık sektörünün performansını ve fonksiyonlarını düzeltmeyi amaçlayan, genellikle uluslararası kuruluşlar tarafından tavsiye edilen ve hükümetler tarafından uygulanan, radikal politik ve kurumsal düzenlemelerdir. Cassels A. J Int Devolop 1995

 Desantralizasyon.  Entegrasyon.  Sağlık bakanlığının değişen rolü.  Hizmet sunucuların çeşitlenmesi-özel sektör.  Finansman için alternatif kaynaklar. SAĞLIK SEKTÖRÜ REFORMU ELEMANLARI Weil.D.E.C.WHO.2000.Int.J.Tuberc. Lung.Dis. Tayler.E.DFID. Reichman LB.TB.A Compre.İnt.Approach.

DESANTRALİZASYON Yönetim ve finans açısından perifere/yerele yetki devri. Hizmetlerin yerel ihtiyaçlara yöneltilmesi. Merkezin,çalışanlar, bütçe, ilaç politikaları ve bilgi toplama gibi konularda kontrolünün azaltılması.

ENTEGRASYON Bütün seviyelerde hizmetlerin, çalışan rollerinin, yönetim ve destek fonksiyonlarının, organizasyon yapı ve kurumlarının, entegre hale getirilmesi.

Hizmet sunucuların çeşitlenmesi- Özel sektör Sivil Toplum kuruluşlarının rolü. Özel Sektörün teşvik edilmesi. Kamu hastanelerinin özerkleştirilmesi.

FİNANSMAN İÇİN ALTERNATİF KAYNAKLAR  Sosyal sigortanın geliştirilmesi.  Özel sigorta sistemlerinin teşvik edilmesi.  Hizmetin paralı hale getirilmesi.

Reform Stratejileri-TB Kontrol Desantralizasyon Bölgesel ve yerel ihtiyaçların karşılanması. Yerel sahiplenme. Sivil toplumun katılımı. Eğitim ve koordinasyonun sürekliliği. TB sorununu öneminin anlaşılamaması. Yetersiz teknik ve yönetim kapasitesi. İlaç, personel alım yetersizliği. Hesap verebilirlik kaybı. Standart kayıt ve değerlendirmede aksama. Fırsatlar Riskler Weil.D.E.Int J Tuberc Lung.Dıs 4(7).2000

Vaka bulma ve tedavi hizmetinin yayılması. Eğitim,kontrol ve kaynak dağılımında verimlilik. Ulusal seviyede sahiplenmenin artışı. TB asgari hizmet paketinde olmayabilir. Bütün hizmetler için yetersiz kaynak. Sonuçların takibinde yetersizlik. Reform Stratejileri-TB Kontrol Entegrasyon Fırsatlar Riskler Weil.D.E.Int J Tuberc Lung.Dıs 4(7).2000

Özel sektörün TB kontrolüne entegrasyonu fırsatı. Performans temelli anlaşmaların yapılması Özellikle olgu takibinde yetersiz gayret. Kötü tedavi sonuçları ve ilaç direnci artışı. Reform Stratejileri-TB Kontrol Özel sektörün katılımı Fırsatlar Riskler Weil.D.E.Int J Tuberc Lung.Dıs 4(7).2000

Yerel hizmetler için daha fazla kaynak. Hastalar ücretli hizmete daha fazla güvenirler. Yoksullar için destek sağlanabilir. Tüberkülozlulardan da para alınabilir veya hastalar böyle zannederek başvurmayabilirler. Yoksulların ulaşması zor. Kurumlar ve çalışanlar “ödeyen” kişilere odaklanabilir. Reform Stratejileri-TB Kontrol Paralı hizmet Fırsatlar Riskler Weil.D.E.Int J Tuberc Lung.Dıs 4(7).2000

DSÖ’nün önerdiği TB kontrol stratejisi - DOTS Politik ve finans konusunda kararlılık. Semptomlularda balgam mikroskopik muayenesi ve yayma (+) olgulara öncelik verilmesi. Doğrudan gözetimli ve standart kısa süreli anti-TB ilaç rejimleri. Bütün esas anti-TB ilaçların düzenli ve kesintisiz olarak sağlanması. Standardize kayıt ve raporlama sistemi. TB Register World Health Organization Regional Office for Europe

POLİTİK KARARLILIK TB kontolünde halk katılımı. Desantralize sağlık servisleri toplumun talepleri ile şekillenir. TB kontrolü için halk desteği hayati öneme sahip olacaktır. Bu zaman alabilir ! Politik düzeyde ücretsiz TB hizmetlerinin devamı. Ücretli hizmet eğilimlerine karşı kamu finansmanı savunulmalı ! TB daha çok yoksul ve politik olarak daha güçsüz toplulukların hastalığıdır.

OLGU BULMA VE TANI A.Paralı muayene ve TB. Yoksulların hizmete ulaşımı azalır. B. Tanı hizmetlerinin ücretli olması. Ücretli hizmet yoksulların ulaşımını azaltır. Ücretsiz hizmetler verilirken TB Laboratuarlarına ek kaynak sağlanmazsa motivasyon ve kalite kaybı olabilir. C. Kalite kontrolü. Vertikal örgütlenmenin bazı bölümlerinin korunması gerektiğine en iyi örnek. Weil.D.E.C.WHO.2000.Int.J.Tuberc. Lung.Dis. Tayler.E.DFID. Reichman LB.TB.A Compre.İnt.Approach.

STANDART TEDAVİ REJİMLERİ VE TEDAVİNİN GÖZETİMİ A.Standart rejimlerin kullanılması. Standart rejimlere uyum iyi eğitim ve kontrole bağlı. B. Doğrudan gözetimli tedavi Doğrudan gözetimli tedavi önemli sorunlarla karşılaşabilir. Kalabalık ve iş yükü fazla sağlık merkezlerinde tedavi gözetimi ? Weil.D.E.C.WHO.2000.Int.J.Tuberc. Lung.Dis. Tayler.E.DFID. Reichman LB.TB.A Compre.İnt.Approach.

İLAÇLARIN SAĞLANMASI  TB ilaçları göreceli olarak pahalıdır.  Eksik ilaç alımında ilaç direnci gelişme riski yüksek.  Uzun tedavi süresi boyunca aksam olmamalı.  Toplu alım, tasarruf ve kalite kontrolü sağlar Weil.D.E.C.WHO.2000.Int.J.Tuberc. Lung.Dis. Tayler.E.DFID. Reichman LB.TB.A Compre.İnt.Approach.

KAYIT VE RAPORLAMA  Olgu bildirimi ve tedavi sonuçlarını raporlamada genel bir isteksizlik vardır.  Bütün TB formların doldurulması genel sağlık çalışanı için önemli bir yük olabilir.  Bu işlev iyi yerine getirilmeye devam edilebilirse TB kontrolünün kalitesini korur ve bütün sağlık sisteminin performansı için iyi bir indikatör olabilir. Weil.D.E.C.WHO.2000.Int.J.Tuberc. Lung.Dis. Tayler.E.DFID. Reichman LB.TB.A Compre.İnt.Approach.

Kumersan JA. Int J Tuberc Lung Dis.2000; 4:615  Geçiş döneminde sorunlar.  Politik kararlılığın korunması ve artırılması anahtar konudur.  TB’ u kapsayan genel asgari hizmet paketi ile DOTS yaygınlaştırılabilir. SAĞLIK REFORMU VE TB KONTROLÜ Ülke Deneyimleri- Bangaldeş

SAĞLIK REFORMU VE TB KONTROLÜ Ülke Deneyimleri- Brezilya-1 Bütçe kesilmesi ve hazır olmayan yerel yönetimler nedeniyle TB kontrol programı ciddi zarar gördü. Semptomlularda balgam muayenesi % 50 azaldı. Akc.TB olgularının % 30-45’ de bakteriyolojik doğrulama yapılmadı. Yayma muayenesinin ancak % 60’ı eğitilmemiş personel tarafından yapıldı. Kritski AL Int J Tuberc Lung Dis.2000; 4:622

SAĞLIK REFORMU VE TB KONTROLÜ Ülke Deneyimleri- Brezilya-2 Kayıt ve raporlama kalitesi azaldı. TB sürveyansı sonuçlardan daha çok süreçler üzerine yoğunlaştı. İlaç depolanması ve dağıtımı önemli ölçüde aksadı. 1998’ de DOTS temelinde yeni bir NTP için bakanlık düzeyinde kararlılık ilan edildi ! *********** Kür; 55 $ DOT-Kür: 83 $ Kritski AL Int J Tuberc Lung Dis.2000; 4:622

SAĞLIK REFORMU VE TB KONTROLÜ Ülke Deneyimleri-Zambiya Vertikal programın gerilemesi ile dış fonlama kalmadı. UTP, olgu bulma,olgu yönetimi ve ilaç sunumu açısından ciddi bozulmaya uğradı.* Katastrofi !! (**) * Bosman MCJ Int J Tuberc Lung Dis.2000; 4:606 ** Mıller. Int J Tuberc Lung Dis.2000; 4:593

SAĞLIK REFORMU VE TB KONTROLÜ Ülke Deneyimleri-Kenya UTP reform sürecine aktif katılarak güçlü bölge yapısını korudu ve perifer birim planlaması TB kontrol aktivitelerinin kapsadı. HIV salgını ve bütçe kısıtlamalarına rağmen UTP sürekliliğini korudu.(*) Hanson J. Int J Tuberc Lung Dis.2000; 4:627

SAĞLIK REFORMU VE TB KONTROLÜ Ülke Deneyimleri-Kolombiya 1991 den bu yana reform süreci.Rekabetçi yönetim ! Olgu bulma ve temaslı taramasında azalma. Kür oranlarında düşme. Özellikle yoksullarda tedavi terkinde artış. BCG aşılanma oranlarında düşme. Arbelaez MP. Int J Tuberc Lung Dis.2004;Sup

SAĞLIK REFORMU VE TB KONTROLÜ Ülke Deneyimlerinden Dersler ! Ülke ve yerel düzeyde politik kararlılığın geliştirilmesi ve sürdürülmesi için çabalar artırılmalı. TB kontrolünün temellerinin korunması için reform sürecinde pro-aktif davranılmalı Hizmetler entegre edilebilir fakat UTP’ yapısal öğeleri (İlaç sunumu,Laboratuar hizmetleri, kayıt-raporlama) korunmalı. Entegrasyon içinde vertikal yapı ve işlevler !! Barış E. Int J Tuberc Lung Dis.2000; 4:595 Miller B. Int J Tuberc Lung Dis.2000; 4:593

kalite özelleştirm e Genel sağlık sigortası Aile doktorluğu işletmeleştirme verimlilik Müşteri memnuniyeti Performansa dayalı ücretlendirme Türkiye’de S.S.R

TÜRKİYE’ DE SSR VE TB KONTROLÜNE OLASI ETKİLERİ TÜRKİYE’DE S.S.R ÖRGÜTLENMEDesantralizazyon Hizmet sunumu ile finansın ayrılması FİNANSGenel Sağlık Sigortası SUNUMAile hekimliği Temel hizmetler paketi Özerk Hastaneler Sözleşmeli personel Rekabet

TÜRKİYE’ DE SSR VE TB KONTROLÜNE OLASI ETKİLERİ Organizasyon sorunlarına rağmen, Bildirim Kayıt-raporlama Tanı-tedavi-takip standartları açısından olumlu etki Kamu sağlık hizmetlerinin tek çatı altında toplanması. Fakat

TÜRKİYE’ DE SSR VE TB KONTROLÜNE OLASI ETKİLERİ Merkezi İlaç ve malzeme alımının geleceği ? Yerel Yönetimlerin TB Kontrolüne Önem Vermesi ? Çalışanların eğitimi ? Desantralizazyon

TÜRKİYE’ DE SSR VE TB KONTROLÜNE OLASI ETKİLERİ Entegrasyon ? VS.Dispanserlerinin kapanması Hizmetlerin tek çatı (Sağlık Ocakları ve/veya Aile Hekimliği) toplanması. Bölge TB Laboratuarlarının kapanması. Teknik yetersizlik- Standart tanı-tedavi. yetersizliği. Takip yetersizliği. Kayıt-raporlama sorunları. Temaslı taraması sorunu. ?

TÜRKİYE’ DE SSR VE TB KONTROLÜNE OLASI ETKİLERİ Sağlık Finansmanı-Genel Sağlık Sigortası-TB Prime Dayalı Genel Sağlık Sigortası Türkiye İçin Uygun mu ?

SAYILARLA TÜRKİYE: Nüfus : Kişi (DİE, 2000) Toplam istihdam : kişi Kaçak çalışan kişi (% 52,6) İşsizlik oranı : % 10,0 (Türkiye geneli) İşsizlik oranı : % 14,6 (Tarım dışı sektör) ( DİE 2003 II.Dönem Hanehalkı İşgücü Anketi) TÜRKİYE’ DE SSR VE TB KONTROLÜNE OLASI ETKİLERİ

TÜRKİYE’DE SAĞLIKLA İLGİLİ SOSYAL GÜVENCESİ OLMAYANLAR; % 32,8 SAĞLIK BAKANLIĞI ULUSAL SAĞLIK HESAPLARI HANEHALKI ARAŞTIRMASI 2002 TÜRKİYE’ DE S.S.R VE TB KONTROLÜNE OLASI ETKİLERİ

TÜRKİYE’DE PRİM TAHSİLATI !... BAĞ-KUR (2000) ESNAF/SANATKAR (1479) TARIM (2926) BORÇSUZ SİGORTALI (%)14,58,4 BORÇLU SİGORTALI (%)64,838,6 HİÇ PRİM ÖDEMEYENLER (%) 20,753,0 Kaynak :BAĞ-KUR 2000 İstatistik Yıllığı SSK (2001) ; İşverenden prim tahsilat oranı : % 81,7 Kaynak : SSK Çalışma Raporu 2001

GSS TÜRKİYE İÇİN UYGUN BİR FİNANSMAN YÖNTEMİ DEĞİLDİR Türkiye’de gelir dağılımında büyük bir adaletsizlik söz konusudur. Türkiye’de “kayıt-dışı” ekonomi egemendir. Türkiye’de tarım işçisi çok fazladır. Türkiye’de işsiz sayısı çok fazladır. Türkiye’de prim toplanamamaktadır. TÜRKİYE’ DE S.S.R VE TB KONTROLÜNE OLASI ETKİLERİ

Ücretli sağlık- katkı payı Yoksulların sağlık hizmetine ulaşımında azalma. Hasta takibinde sorunlar. Hasta bulma aktivitelerinin azalması Sağlık Finansmanı-Genel Sağlık Sigortası-TB TÜRKİYE’ DE SSR VE TB KONTROLÜNE OLASI ETKİLERİ

Özerk Hastaneler-Performansa Dayalı Gelir. Hastane yönetimlerinin ve çalışanların daha fazla gelir getirici hasta ve hastalıklara odaklanması riski !! TÜRKİYE’ DE SSR VE TB KONTROLÜNE OLASI ETKİLERİ Hizmet sunumunun değişimi ve TB kontrolü

GÖREVLER-1 Merkezi ücretsiz ilaç-malzeme alımının devamı. Kayıt- raporlama sisteminin korunması. Sigortalı olmayan TB hastalarının otomatik olarak geçici süreyle kamu desteği ile sigortalı sayılması. TÜRKİYE’ DE SSR VE TB KONTROLÜNE OLASI ETKİLERİ

GÖREVLER-2 Entegrasyonla birlikte, S.Ocağı ve/veya Aile hekimliği tarafından yapılacak TB kontrol işlevlerinin il/bölge birimlerinde koordinasyon ve desteklenmesi için VSD’lerinin korunması. ( Nüfus ve coğrafi sınırlar gözetilerek sayıları azaltılabilir) TÜRKİYE’ DE SSR VE TB KONTROLÜNE OLASI ETKİLERİ

TEŞEKKÜR EDERİM