AYAK-AYAKBİLEĞİ BİOMEKANİĞİ

Ayak yapılarının fonksiyonu; Stabilite Destek Şok absorbe Adaptasyon Kuvvet dağılımı İleri hareket

Distal tibiofibular eklem : Eklem yüzü: incissura fibularis- fibulanın distal ucu arasındadır. Eklem tipi: Syndesmosis

Talocrural eklem; Tibia ve fibulanın distali ile talus arasındaki eklem Hareketleri: talusun ant. ve post. gliding’i ile dorsi ve plantar fleksiyon İstirahat pozisyonu: 10º plantar flek. Kilitli pozisyonu: full dorsi flek.

Artrokinematik hareketler Talocrural eklemde: dorsi fleksiyon ile talusta post. gliding Plantar fleksiyon ile anterior gliding

Ayak yapıları(eklemleri) Subtalar Midtarsal MTP PIP DIP

Subtalar eklem: Talusun inferioru, calcaneusun superioru arasındadır. Hareketi: inversiyon-eversiyon

Midtarsal eklem(Chopart): Talonavikular-calcaneocuboid eklemdir Ayağı ön ve arka ayak olarak 2’ye ayırır Dengenin sağlanmasında ve stabilitede önemli Subtalar eklemle birlikte çalışır. Arka ayakta inv., ever. olurken ön ayağın yere temasını sağlar. Hareketleri: kayma ve rotasyon yapılabilir.

Tarsometatarsal eklem(Lisfrank) Medialde 1.,2. ve 3. metatarslar ile ilk 3 cuneiform kemik arasında Lateralde ise 4. ve 5. metatarsler ile cuboid kemik arasındadır Fonksiyonu: stabilite

Metatarsophalangeal eklemler: Metatars başları ile falankslar arasındadır. Fleksiyon, ekstansiyon ve çok az rotasyon Streslere açık bir eklemdir. Sıklıkla subluksasyonlar meydana gelir.

Proksimal ve distal phalangeal eklemler: Menteşe tip özelliktedir. Fleksiyon - Ekstansiyon

Ayak arkları; 1- Medial longitudinal ark 2- Lateral longitudinal ark 3- Transvers ark

Medial longitudinal ark: Apeks: Navikula Yüksekliği: 15-18mm

Lateral longitudinal ark: Apeksi: Cuboid Yüksekliği: 3-5mm.

Transvers ark: 3 bölümden meydana gelmiştir: 1- Anterior transvers ark; 1. ve 5. metatars başları arasında 2- Mid transvers ark: 3 cuneiform ve cuboid kemik tarafından oluşturulur 3- Posterior transvers ark: Cuboid ve navikula arasında

Arkların fonksiyonu: Bu arklar, plantar fasianın, plantar kasların ve bağların fonksiyonu ile korunur. Bağlar ayağa yük binmesi ile gerilir. Vücut ağırlığı sınırlı bir yüzey tarafından desteklenir. Ayağın plantar yüzeyindeki damar ve sinirler korunur.

Ayak tabanındaki yük dağılımı: Ayağa ağırlık binip, statik olarak durulduğunda her iki ekstremiteden eşit şekilde geçer(%50, %50). Tibiadan yüklerin 5/6’sı Fibuladan 1/6’sı geçer. Calcaneustan yüklerin %60’ı, Metatars başlarından %40’ı geçer. Metatarslardan geçen yüklerin 1/3’ü 1. Metatarsta, 2/3’ü diğer metatarslardan geçer.

Ayak ayakbileği kas dinamiği

Dorsi fleksiyon yaptıran kaslar: M. Tibialis anterior, M. Ekstansör digitorum longus, M. Ekstansör hallusis longus M. Pereneus longus - brevis

Plantar fleksiyon yaptıran kaslar: M. Gastrocnemius M. soleus M. Tibialis posterior M. Fleksör digitorum longus

İnvertör kaslar; M. Tibialis posterior M. Tibialis anterior (ayağı dorsi fleksiyonda iken inversiyona götürür.)

Evertör kaslar: M. Peroneus longus M. Peroneus brevis, primer olarak fonksiyonları dorsi fleksiyonda eversiyon

AYAKBİLEĞİ BAĞ YARALANMALARINDA FİZYOTERAPİ

Lateral kollateral ligamentler Ant. Talofibular Lig.(ATFL) Calcaneofibular Lig. (CFL) Post. Talofibuler Lig. (PTFL)

Yaralanma Plantar fleksiyon ve inversiyonda meydana gelir Sırasıyla ATFL CFL ve PTFL yaralanır

Risk Faktörleri Intrinsik Faktörler İleri yaş İyi tedavi edilmemiş önceki yaralanmalar Kuvvet dengesizliği Fleksibilitedeki yetersizlik Pes planus gibi alt ekstremite deformiteleri

Extrinsik Faktörler Uygunsuz ayakkabı Uygun olmayan alan Ortam sıcaklığı

Grade Bulgu ve semptomlar Grade I Grade II Grade III Hafif hassasiyet, ödem ve ağrı Minimal fonksiyonel kayıp Stabilite normal Grade II Orta şiddette ağrıödem Orta şiddette ekimoz Lateral yapılrda hassasiyet NEH ve fonksiyonda kayıp Hafif instabilite Grade III Ciddi ödem, ekimoz Şiddetl, ağrı Ciddi hareket ve fonksiyon kaybı Tam instabilite

Değerlendirme Hikaye Ağrı Palpasyon Gözlem Ne zaman ? Nasıl? Nerde? Önceden geçirilmiş yaralanma? Ağrı Palpasyon Hassasiyet Ödem Gözlem Ekimoz- ödem Çevre ölçümü Volümetrik ölçüm

NEH Kas kuvveti Kısalıklar Radyografik inceleme MRI Isokinetic testtler Manuel kas teti Kısalıklar Radyografik inceleme MRI

Özel testler Ant. Çekmece Testi ATFL Talar Tilt Test CFL

Tedavi Konservatif Cerrahi

Faz I Faz II Faz III

Faz I amaçlar Ağrı Ödem Yaralan yapıları koruma

Fizyoterapi Faz I PRICE Protect Rest Ice Compression Elevation EFA

Faz I Kuvvetlendirme egzersizleri Izometrik egzersizler

Koruma ayak bileği ortezleri

Faz II Amaç Tam NEH kazanmak

Faz II NEH egzersizleri Germe egzersizleri Kuvvetlendirme egzersizleri Alfabe egz. Aktif DF-PF Germe egzersizleri Gastrokinemius Soleus Kuvvetlendirme egzersizleri Peroneus longus-brevis Derin friksiyon masajı EFA

Faz III Amaç Kassal kuvveti arttırmak Fleksibiliteyi sağlamak Proprioseptif duyuyu restore etmek

AYAK ve AYAK BİLEĞİ DEFORMİTELERİ

Ayakbileği ekleminde ekin; Dorsi fleksiyon hareketinde kısıtlanma Ön ayağın devamlı plantar fleksyonu Halluksun medialinde ve 2.,3.,4., metatars başlarının altında nasırlar gelişir.

Ayakbileği ekleminde ekin;

Ayakbileği ekleminde ekin;

Pesplanus: Medial arkın çökmesi Ayak tabanındaki yük dağılımı değişir. Ağrı ayakta başlar proksimal segmentlere kadar çıkar. Not: Yeni doğanda pes planus vardır ancak 5-6 yaşından sonra ark gelişir.

Pes cavus: Konjenital/sonradan olabilir. Patolojiktir. Medial ark çok yükselir Plantar fasia kısalır Parmaklar çekiç parmak görünümündedir. Çok ağrılıdır. Ayağa ağırlık verilinde ayak 3 noktadan yere temas eder. Bu bölgelerde nasır oluşur. Proksimal eklemlere yayılan ağrılar olur.

Pes ekinovarus Ayağın lateral arkı boyunca konveksite, medial arkı boyunca konkavite gösterir Ayağın dış kenarına basarak yürürler Talusun navikula ve calcaneus ile açısal ilişkisi bozulmuştur. Deformitenin 3 komponenti vardır; 1- ayakbileğinin ekin pozisyonu 2- subtalar eklemin inversiyonu 3- ön ayağın adduksiyonu

Pes ekinovarus Nedenleri: 1- Genetik 2- İntrauterin ayak pozisyonu

Pes ekinovarus Ayağın tüm lateral kenarı boyunca nasır oluşur. Yürüyüş bozulur Deformite ilerleyicidir.

Hallux valgus: Başparmağın MTP eklemden itibaren add.’a gitmesi Oluş sebepleri: 1- abd.-add. kas dengesizlikleri 2- Yüksek topuklu ve sivri burunlu ayakkabı giyimi 3- ön ayak açılarında normalden sapmalar

Hallux valgus: 1. MT ağrılıdır. MT başı yanında kızarıklık ve ağrı

Çekiç parmak Parmaklar MTP eklemden itibaren hiper ekstansiyonda, İP eklemden fleksiyondadır Ayakkabıyla temas eden yüzeylerde nasırlar görülür.

Metatarsus adduktus: Ayak tarsometatarsal eklemden itibaren adduksiyondadır.

AYAK ve AYAK BİLEĞİ PROBLEMLERİ

Aşil tendiniti: Tendonun dejeneratif hastalığına peritonon da inflamatuar bir yanıt oluşmasıdır. En belirgin semptom aşil tendonunda ağrı ve duyarlık olmasıdır. Yürmede ve merdiven inip çıkmada zorluktan yakınma sıkça görülür.

Hasta anemnez verirken ağrının olduğu sırada bir ses duyduğunda bahsederse o zaman aşil tendonunda kısmi veya tam bir yırtık düşünülebilir. Aşil tendonunun kalkaneusa yapışma yerinin 5-6 cm yukarısında, şişlik ve duyarlık olması, Aşil tendonunun çok sert ve ayak bileğinin dorsifleksiyonunda 90 dereceye zorlukla gelmesi, tendon boyunca palpe edilebilen bir defekt yırtığı düşündürür.

Tedavide başlangıçta ağrı ve duyarlılık azaltılmaya çalışılır. Bu amaçla istirahat, soğuk uygulama ve NSAİİ kullanılabilir. Topuğun yükseltilmesi tendona binen yükü azaltacağı için uygulanması önerilir.

Kronik devrede elektrik stimülasyon ve ultrason tedavileri ve egzersizin birlikte uygulandığı protokoller uygulanır Terapötik egzersizler kuvvet, dayanıklılık ve esneklik hedeflenmeli Tendonun tam yırtığı düşünüldüğünde cerrahi konsültasyon yapılmalıdır

Metatarsalji; Metatars kemiklerinin başlarının bulunduğu ayağın plantar yüzündeki ağrıdır. Primer ve sekonder olabilir. Metatarsların başlarında iç veya dış kaynaklı biyomekanik sorunların sonucunda yükün artmasına bağlı olarak oluşur.

NEDENLERİ Ayakta aşırı pronasyon deformitesi, yüksek topuklu veya sivri uçlu ayakkabı giymek, destek yapısı kötü ayakkabı giymek, obezite, pes planus

Belirtileri Özellikle yürürken ayağın ön tarafındaki ağrı ile karakterizedir. Hastalar “yürürken ayakkabımın içinde sanki çakıl var “ diyerek ağrılarını ifade ederler. Fizik muayenede ayak hem yük taşırken hem de ağırlıksız olarak değerlendirilir. Ayakta şişlik, kitle ve nasır yönünden inceleme yapılır. Nasırlar aşırı yük binmenin tipik belirtileridir.

Değerlendirme Ayak parmakları muayenesinde 2. metatarsalın uzun 1. metatarsalın kısa olması (Morton Ayağı) değerlendirilmelidir. Bu durumda 2. metatarsal normalin üzerinde yük taşımak durumunda kalır.

Değerlendirme Metatarsal arkın değerlendirilmesi yapılmalı ve çökme varsa buna eşlik eden parmak deformiteleri gözden geçirilmelidir Ayağın arka kısmı varus/valgus deformiteleri yönünden değerlendirilmelidir

Tedavide Başlangıçta ağrının azaltılması amacı ile analjezik ve antiinflamatuar ilaçlar kullanılır Ayakkabı düzenlenmesi ve ortotikler özellikle önemlidir Metatars başı yastıkçıkları, tabanlıklar ve destekler ayağın durumuna göre verilebilir Postür bozuklukları var ise bunlar düzeltilmeye çalışılır Ayak kaslarının kuvvetlendirilmesi çalışmaları yapılır

Tarsal Tünel Sendromu; Tibial sinir veya dallarının fleksör retinaculum altında sıkışması sonucu oluşan bir tuzak nöropatisidir. Diğer tuzak nöropatileri ile karşılaştırıldığında tarsal tünel sendromu oldukça ender görülür

Nedenleri Travma ve post-travmatik değişiklikler, lezyonların kompresyonu, sistemik hastalıklar, eklem yapısı veya deformitesi ile ilişkili biyomekanik nedenler

Belirtiler: Hastalar genellikle ayak tabanında ağrı ve paresteziden yakınırlar. Ağrı yanıcı tarzda olabilir, kramp veya ayak tabanında sertlik hissedilmesi de görülen yakınmalardır. Semptomlar uzun süre ayakta durmak veya yürümekle artar. Tarsal tünel sendromu genellikle tek taraflıdır.

Değerlendirme Fizik muayenede Tinel testi kullanılır. Tibial sinir üzerine vurmakla tibial sinir boyunca ağrı ve parestezi bulguları oluşturulur. Baş parmağın ekstansiyonu ve ayak bileğinin pasif eversiyonu ile de semptomlar oluşturulabilir. İlgili tibial sinir dallarının duyu muayenesinde azalma saptanabilir. İlerlemiş olgularda kaslarda atrofi gözlemlenebilir.

Tedavide Eğer biyomekanik olarak ayakta bir bozukluk varsa ortezlerle düzeltilmelidir. Fizik tedavi modaliteleri uygulanabilir (ultrason, iyontoforez gibi). Egzersizler germe ve kuvvetlendirme egzersizleri şeklinde düzenlenebilir.

Plantar Fasciitis; Plantar fasya medial kalkaneal tuberesitastan başlayarak metatars kemiklerinin başlarına ayrı ayrı yapışan çok katlı fibröz bir yapıdır. Plantar fasciitis fasyanın özellikle kalkaneusa yapışma yerinde tekrarlayan mikrotravmalar sonucu oluşan bir aşırı kullanım yaralanmasıdır.

Plantar Fasciitis; Sporcularda özellikle koşucularda görülür Sporcu olmayan kişilerde ise uzun süreli sert zeminde yürüme, ayakta durma veya merdiven çıkma sonrasında görülür Pes planus, pes cavus ve ayakta bulunan arkların sert oluşu ve kötü ayakkabı bu duruma katkıda bulunan olaylardır

Hastalar ayakların altında özellikle plantar fasyanın kalkaneusa yapıştığı yerde şiddetli ağrıdan yakınırlar. Ağrı genellikle ayakta dururken veya sabah uyandığında ilk adımlarda veya uzun süreli oturmayı takiben kalkıp adım atarken şiddetlidir. Antrenmanın başlangıcında şiddetli iken egzersiz yaptıkça ağrı azalır.

Tedavide ilk dönemde istirahat, Soğuk uygulama bandaj uygulanabilir Soğuk uygulama özellikle akşamları kişi eve geldiğinde buz masajı şeklinde uygulanırsa çok yararlı olabilir

Rehabilitasyon programı plantar fasyanın germe ve kuvvetlendirilmesine hedeflenmelidir Gastro-soleus, quadriceps, hamstring, ve kalça fleksör ve ekstansörleri de bu programın devamında ele alınmalıdır Uygun ayakkabı ve ortotikler ayakta bulunan patolojileri düzeltmek için gereklidir