TİBİALİS POSTERİOR TENDON PATOLOJİLERİ

... konulu sunumlar: "TİBİALİS POSTERİOR TENDON PATOLOJİLERİ"— Sunum transkripti:

1 TİBİALİS POSTERİOR TENDON PATOLOJİLERİ

2 TARİHÇE 1953 İlk PTT rüptürü tanımlanmış
İlk PTT yetmezliği tanımlanmış

3 Anatomi İnsersio: Origo: Navikula İnterosseus membran Küneiform Tibia
Metatars basisi Origo: İnterosseus membran Tibia fibula

4 PTT yetmezliğinde en çok karşılaşılan sorun
Medial longitudinal arkın çökmesidir

5 Medial Longitudinal Arkın Bütünlüğünün Korunması
Statik Yapılar: Ayak kemikleri ve eklemlerin şekilleri Bağ yapılarının bütünlüğü Dinamik yapılar Kasların dinamik gücü Karşılığı olmayan kas çekim güçleri pes planusa neden olur

6 Tibialis Posterior Tendon Fonksiyonları
Gastrosoleus ile birlikte Ayağın arka kısmını stabilize eder Topuğa inversiyon Subtalar ekleme inversiyon Ayağın ön kısmına addüksiyon

7 Orta duruş pozisyonundan parmak ucuna kalkarken valgustaki topuk varusa gelir
Chopart ekleminin pronasyon sırasındaki paralelliğini bozularak Chopart ekleminde kilitlenme meydana gelir.

8 Böylece rijit bir ayak yapısı ortaya çıkar
Aşil tendonu daha güçlü bir şekilde fonksiyon görür Aynı zamanda yük de daha çok metatars başlarına aktarılır

9 Posterior tibial tendon çalışmazsa ne olur
Ayak orta duruş pozisyonundan push off a kalkarken yeteri kadar rijit hale gelemez chopart ekleminde kilitlenme olamaz Yük metatars başları yerine chopart eklemine biner Bu da eklemde zaman içinde çökmeye neden olur

10 Klinik görüntüsü Medial longituinal arkta çökme
Subtalar eklemde eversiyon Topukta valgus Talonavikular eklemde abduksiyon

11 Etyoloji İnflamatuar:30 yaş Dejeneratif:55 yaş Travmatik
Kortikosteroid kullanımı

12 etyoloji Dejenerasyon(en sık) Santral Yaygın
navikulaya yapıştığı yerden kopma şeklinde

13 Lokalizasyon 4 cm insersio proksimali 14 mm lik alan
MM ün cm distali ‘critical zone of hipovascularity’

14 Predispozan faktörler
Sedanter orta yaşlı kadınlar(40-60 yaş) Diabet Hipertansiyon Obezite Romatoid artrit Pes planus Entesopati

15 Travma Laserasyon Kal dokusu içinde sıkışma

16 Klinik Bulgular HİKAYE Rahatsızlık Erken dönem Yorgunluk Medialde ağrı
Şişlik (tenosinovit) Deformite Şekil bozukluğu Ağrı laterale kayar(fibular sıkışma) Parmak ucuna kalkamama(ağrılı) MLA çöker Ayağın arka kısmında valgus Zamanla Ayakkabı medialinde yıpranma Ağrı

17 FİZİK MUAYENE MLA da düzleşme Ayak ön kısmında abdüksiyon
Parmak ucunda yükselememe(10 kez yaptırılır yapamıyorsa güçsüzlük+)

18 Arkadan bakıldığında MM-talus başı mediale yer değiştirmiştir
Too many toes sign PTT trasesinde hassasiyet Topukta aktif inversiyon yokluğu

19 Erişkinde PTT disfonksiyonuna sekonder kazanılmış flatfoot deformitesi
Fazla parmak bulgusu+ MLA çökmesi+ Topukta valgus+ Orta ayak abdüksiyonu+

20 Parmak ucunda yükselememe

21 Ayağın fizik muayenesi
Ayak bilek hareketleri Subtalar eklem Normal Kısıtlı ankiloze Transvers tarsal eklem(abd-add) hipermobil

22 Ayağın fizik muayenesi
Kas muayenesi PTT tendon kılıfının palpasyonu Kas fonksiyonu İnversiyon gücü Ayak ön kısmı arka kısmı ilişkisi Ayak arka kısmında valgus,ön kısımda varus Varus dereceden fazla ise tendon transferi gereklidir

23 Tanıda plantar basınç dağılım analizleri kullanılabilir

24 Radyolojik değerlendirme
Tam ağırlık verdirilerek çekilir AP Talonavikuler eklemde değişik derecelerde subluksasyon Lateral TN,NK;MTK eklemlerinde çökme açılar

25 Kalkaneal pitch açısı Normali 20 derece Pes planus

26 Lateral talokalkaneal açı
Normal açı derecedir. 45 derecenin üzerindeki açılar hindfoot valgus u tanımlar , pes planus un bir çeşidi .

27 APCyma çizgisi talonavikuler eklem ve calcaneocuboid eklem arasındaki çizgi düz ve devamlıdır
Kırılmış apcyma çizgisi. Bu talusun calcaneus üzerinde rotasyonunu ifade eden radyolojik kısaltmadır.(tipik olarak medial arkın kaybına bağlı flatfood görülen erişkinlerde izlenir).

28 Tanıda sık başvurulan yöntem USG
Posterior tibial tendon disfonksiyonunda Tenosinoviti belirlemede Target sign Rüptürü belirlemede kullanılır

29 PTT yetmezliğinin MR ile değerlendirilmesi
Tibial sivrileşme Talus başının örtünmesinin azalması PTT kılıfında sıvı bulunması Komşu kemikte kemik iliği ödeminin bulunması Tendonda dejenerasyon Tendon devamlılığının olmaması

30 Sınıflama Evre 1:Tenosinovit Evre 2:Elongasyon ve yırtık
Normal uzunlukta tendon Medialde ağrı ve şişlik Hafif güçsüzlük ve deformite Evre 2:Elongasyon ve yırtık Parmak ucunda duramaz Sekonder deformite Subtalar eklem hareketli Evre 3:Deformite ve fikse topuk Belirgin deformite Ayağın arka bölümü sabit

31 Evre 4 Talusta valgus deformitesi Ayak bileğinde dejenerasyon

32 Tedavi Konservatif Cerrahi Sinovit döneminde Deformite gelişmeden önce
Konservatif tedaviye cevap vermeyen tenosinovit Deformite Esnek sabit

33 Tedavi Konservatif Erken tenosinovit döneminde Yapısal deformite yoksa
İstirahat İmmobilizasyon Alçı 6-8 hafta Ağrı yoksa bastır Nsaii Masaj ,buz

34 tedavi Geç tenosinovit döneminde
MLA ı koruyup topuktaki valgusu önlemeye yönelik Ortostatik cihazlar Afo Ucbl tabanlık

35 Cerrahi tedavi Konservatif tedaviden cevap alınamadıysa
Erken dönem sinovyektomi yapılabilir Postop 3 hafta immobilizasyon 3 hafta kontrollü hareket verilir 6.haftanın sonunda ağırlıklı hareket başlanır

36 Cerrahi tedavi Deformite ortaya çıkmışsa
PTT rekonstriksiyonu uygulanır Genç hastada ayak mobilitesinin devamlılığı için PTT-FDL ile rekonstrükte edilir

37 Cerrahi tedavi Deformite rijit hale gelmişse Artrodez uygulanır
Subtalar Talonavikuler Transvers tarsal Eklemlerde sabit kontraktür ve deformitenin yerine göre karar verilir

38 Cerrahi tedavi PTT rekonstriksiyonu FDL transferi
Evre 1-2 olgulara uygulanabilir Valgus angulasyonu mevcuttur Transvers tarsal ve subtalar eklem mobildir Ayak medialinde ağrı mevcuttur

39 Transfer edilen tendon FDL un gücü PTT un gücünün %30 u kadardır
Meyerson :kalkaneus medial deplasman osteotomisi

40 Aşil i medialize ederek antagonist tandonu agoniste yaklaştırarak transferin desteklenebileceğini göstermiştir.

41 FDL Transferi Medial malleol arkasindan 8 –10 cm lik curve insizyonla girilir Tibialis posterior tendonu 1 cm proksimalden kesilir FDL tendonu bulunur navikulada açılan olukla plantardan dorsale geçirilir kendi üzerine dikilir TP tendonu fibrotik değil ise FDL üzerine sütüre edilir

42 ARTRODEZ Evre 3-4 hastalık Ayak arkasının rijid fikse deformitesi
Sabit topuk valgusu 3’lü eklem kompleksinde dejeneratif değişiklikler Konservatif yöntemlerin başarısızlığı Durumunda artrodez endikedir

43 Artrodez seçimi İzole talonaviküler İzole subtalar
Talonavikuler+calcaneocuboid Triple artrodez

44 Çoğunlukla triple artrodez uygulanır
Yaşlı düşük gereksinimli hasta: İzole talonaviküler artrodez uygulanablir. İzole TN artrodez deformiteyi belirgin olarak düzeltir ağrıyı azaltır Harper 29 hasta 26 ay takip 25 inde iyi mükemmel sonuç(%86)

45 Kitoka ,patzer subtalar artrodez
21 hasta 3 yıl takip 16 hastada mükemmel-iyi sonuç 4 orta derece 1 hastada kötü sonuç. 21 hastanın 11 inde ağrının bir miktar devam ettiğini görülmüş.

46 Literatür Sınırlı füzyon Subtalar artrodez Talonavikuler artrodez
Başarılı transvers tarsal eklem hareketlerinin %60 i korunur Mann,Fai 1998 Kitoka,clin orthop.1997 mangone,clin orthop 1997 Talonavikuler artrodez 27 hastanın 24 ünde başarılı (1 yıllık takip) komşu eklemlerde dejeneratif değişiklikler gelişmiş Herper clin. Orthop.1996

47 Sonuç PTT disfonsiyonu ? Ayrıntılı fizik muayene
Doğru görüntüleme yöntemi (genellikle usg) Erken tanı Erken müdahale Deformite esnek iken yakalanırsa İmmobilizasyon Ortez veya tendon transferi