KALP HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ Öğr. Gör. Ali Erman KENT

KALBİN ANATOMİSİ Kalp ;kan dolaşımını sağlayan ve pompa görevi yapan, kaslardan yapılmış koni şeklinde bir organdır Kalp aorta aracılığıyla tüm vücuda kan pompalar Dokular tarafından kullanılan kan kalbe geri döner =Büyük dolaşım Kalpten akciğerlere giderek oksijenden zenginleşir ve tekrar kalbe döner= Küçük dolaşım

KALBİN YERİ Toraks boşluğunda ve orta mediastinumda yer alır. Yetişkin bir insanda 250-300 gr. ağırlığındadır

KALBİN KOMŞULUKLARI Sağ ve solda: akciğerin mediastinal yüzleri Altta: diaphragma Önde: sternum,kıkırdak kostalar,thymus artıklar ve kısmen akciğerler Arkada: oesophagus

KALBİN BOŞLUKLARI Kalbin 4 boşluğu vardır. Bunlar ; atrium dextrum atrium sinistrum ventriculus dexter ventriculus sinister’dir. Atriumların duvarları ventriküllere göre daha incedir En kalın duvara sahip olan boşluk sol ventriküldür.

KALP FİZYOLOJİSİ Kalp, gerçekte iki ayrı pompadan oluşur: akciğerlere kan pompalayan sağ kalp ve çevre organlara kan pompalayan sol kalp.

Bunların her biri, bir atriyum ve bir ventrikülden oluşan iki bölmeli bir atom pompasıdır. Atriyum, ventrikül için zayıf bir hazırlayıcı pompa (ön pompa) işlevi görür başlıca görevi kanı ventrikül içine yöneltmektir Ventrikül ise, kanı ya pulmoner yada periferik dolaşıma iten ana kuvveti sağlar.

Kalp Döngüsü Bir kalp atımının başlangıcından, bir sonraki kalp atımının başlangıcına kadar gerçekleşen kalp olaylarına kalp döngüsü (kardiyak siklus) adı verilir Atriyumlardan ventriküllere geçişi sağlayan ileti sisteminin özel düzeni sayesinde kalp uyarısı, atriyumlardan ventriküllere 1/10 saniyeden daha uzun süren bir gecikme ile geçer Bu gecikme, atriyumların ventriküllerden önce kasılarak, kuvvetli ventrikül kasılmasından önce kanı ventriküllere pompalamasını sağlar

Sistol ve Diyastol Kalp döngüsü, kalbin kan ile dolduğu diyastol adı verilen bir gevşeme döneminden ve bunu izleyen sistol adı verilen kasılma döneminden meydana gelir

Elektrokardiyogramın Kalp Döngüsü ile İlişkisi P, Q, R, S, T dalgaları, kalpte oluşan ve vücut yüzeyinden elektrokardiyograf ile kaydedilen elektriksel voltajlardır P dalgası, depolarizasyonun atriyumlara yayılması ile oluşur P dalgasının başlangıcından yaklaşık 0.16 saniye sonra, ventriküllerin depolarizasyonuna bağlı olarak QRS dalgaları belirir Elektrokardiyogramda son olarak ventriküllerin T dalgası izlenir. Bu dalga, ventrikül kası liflerinin gevşemeye başladığı zamanı yani ventriküllerin repolarizasyon evresini temsil eder

Kapakların Görevi Atriyoventriküler Kapaklar: A-V kapaklar (triküspid ve mitral kapaklar) sistol sırasında kanın atriyumlardan ventriküllere geri akmasını engeller Semilunar kapaklar ise ( aort ve pulmoner kapaklar) diyastol sırasında kanın aorta ve pulmoner arterlerden ventrikül içine geri akmasını engeller

Kalp Seslerinin Kalbin Pompalama ile İlişkisi Ventrikül kasıldığı zaman ilk olarak A-V kapakların kapanması ile oluşan bir ses duyarız. Frekansı (perdesi, pitch ) düşük süresi nispeten uzun olan bu titreşim birinci kalp sesi olarak bilinir Sistol sonunda aort ve pulmoner kapaklar kapanırken nispeten hızlı bir çarpma sesi duyarız. Çünkü bu kapaklar hızlı kapanır ve çevredeki herşey sadece kısa bir süre titreşir. Bu ses ikinci kalp sesi olarak bilinir Nadiren atriyumlar kasılınca ventriküllere akan kanın neden olduğu titreşimlere bağlı olarak bir atriyal ses duyabiliriz ki buna üçüncü kalp sesi denir

Kalbin Yaptığı İş Vurum İşi ve Dakika İşi: Kalbin vurum işi kalbin her bir kalp vurumu sırasında arterlere kan pompalarken işe dönüştürdüğü enerjinin miktarıdır Dakika işi bir dakikada işe dönüştürülen enerjinin toplam miktarı olup vurum işi ile dakikadaki kalp atım hızının çarpımına eşittir

Kalp Kasılması İçin Gereken Kimyasal Enerji Kalp kası iskelet kası gibi kasılma işini yapmak için kimyasal enerji kullanır Bu enerji başlıca yağ asitlerinin ve daha az miktarlarda da laktat ve glikoz başta olmak üzere diğer besinlerin oksidatif metabolizmasından elde edilir

KALBİN POMPALAMA İŞLEVİNİN DÜZENLENMESİ Dinlenme halindeki bir kişide kalp dakikada yalnızca 4-6 litre kan pompalar Ağır egzersiz sırasında kalbin bu miktarın 4 ile 7 katını pompalaması gerekebilir Bir kişi rahat şekilde istirahat ederken, her dakika da pompalanan 5 litrelik kanın %5’i deriye gider Buna karşılık, sıcak, nemli bir ortamdaki egzersiz sırasında ise ısı kaybı sağlamak amacıyla total kanın %20’si vücut yüzeyine gider.

İnsanlarda kan hücrelerinin devamlı içinde bulunduğu kapalı bir dolaşım sistemi vardır Sinirler ve kimyasal maddeler kalbin pompalama hızını ve çeşitli kan damarlarının çaplarını regüle eder Bu regülasyon kalbin hızlı ve etkili kontrolünü ve kanın vücuda dağılımını sağlar

Kalp kası, kendi ritmini devam ettirme yeteneğine sahiptir. Kalp hızının regülasyonu emosyonel durumlarda (stres), hastalıkta ve aktivite (egzersiz) durumunda değişir.

Kalbin pompaladığ hacmin düzenlenmesi başlıca iki yolla olur 1-iç kaynaklı (intrensek) düzenlenme 2-Kalbin otonom sinir sistemiyle düzenlenmesi

KALP HIZININ İNTRİNSİK REGÜLASYONU Sağ atriumun arka duvarında sinoatrial nodül (S.A. nodül) adı verilen özel bir kas dokusu bulunur. Bu nodül spontan olarak depolarize ve repolarize olarak, kalbin uyarılmasını sağlar. Bu nedenle S.A. nodül ‘pacemaker’ olarak bilinir.

KALP HIZININ EKSTRİNSİK REGÜLASYONU Nöral etkiler medulladaki kardiyovasküler merkezde başlar, otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik komponentleriyle iletilir. Atriumlar çok sayıda sempatik ve parasempatik nöron tarafından inerve edilirken, ventriküller hemen tamamen sempatik lifler alır.

Potasyum ve Kalsiyum İyonlarının Kalp işlevine Etkileri Potasyum iyonlarının zar potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri üzerinde belirgin bir etkisi olduğu belirtilmiştir Kalsiyum iyonlarının kas kasılması olayının başlatılmasında özellikle önemli bir rol oynadığına işaret edilmiştir

Potasyum İyonlarının Etkisi Hücre dışı sıvılardaki aşırı potasyum kalbin fazlasıyla geniş ve gevşek hale gelmesine ve kalp hızının yavaşlamasına neden olur Potasyum yoğunluğunun yalnızca normal değerin 2 veya 3 katına yükselmesi kalbi zayıf düşürebilir ritmini bozabilir hatta ölüme bile neden olabilir

Kalsiyum İyonlarının Etkisi Kalsiyum iyonlarının artışı, potasyum iyonlarının tam tersi etkiler yaparak kalpte spastik kasılmaya yol açar Bunun nedeni, kalsiyum iyonlarının kas kasılması olayının uyarılmasında doğrudan etkili olmasıdır

Isının Kalp Üzerindeki Etkileri Yüksek ısı, örneğin kişinin ateşi yükseldiği zaman gözlenen ısı artışı, kalp hızının büyük oranda artmasına neden olur, hatta bazen normalin iki katına çıkarır Düşük ısı kalp hızını büyük oranda azaltır Bir insan 15,5 – 21,1 °C sınırları içerisinde hipotermi nedeniyle ölüme yaklaştığı zaman dakikada birkaç atıma kadar düşmesine neden olur

MI (MYOCARD ENFARKTÜS) Myocardın belirli bölgesine gelen kan akımının tamamen kesilmesi veya ileri derecede azalmasına yol açan bir koroner arterin tıkanması veya uzun süren spazmı sonucunda kalp kası hücrelerinin oksijensiz kalmasıdır Bu tıkanma ile birlikte o koroner arterin beslediği myokard dokusunda önce iskemi sonra da nekroz gelişir.

Nedenleri : %80 Trombüs Atenom plağı Emboli İntimal şişme (damar içi katmanı) Subintimal kanama

Risk Faktörleri Yaş Cinsiyet Kalıtım Anormal glikoz toleransı Irk Hipertansiyon Sigara Serum kolesterol ve trigliserid düzeyleri Gut Hipotroidizm Sedanter yaşam Düzensiz fizik aktivite İleri derecede damar hastalıkları

Semptomları: Enfarktüsden önceki devrede vakarlın çoğunda en azından hafif göğüs ağrısı nöbetleri olur Enfarktüs sırasındaki ağrı hasta tarafından şimdiye kadar hissettiği en şiddetli ağrı olarak tarif edilir Derin visseral bir ağrı olup,ağır,sıkıştırma,ezici gibi kelimelerle tarif edilir Ağrı uzun zaman sürer Tipik ağrı göğsün ve epigastriumun ortasında olur Bazen kollara,sırta,çene ve ortasında hissedilir

Ağrı sıklıkla bulantı,kusma, baş dönmesi ile birlikte görülü Ağrı ile birlikte hastada bradikardi,taşikardi ve senkop görülebilir Hastalar terlemiş, heyecanlı, ölüm korkusu içinde olurlar. Ayrıca hastalar ağrı ile birlikte bulantı, kusma, baş dönmesi, fenalık hissi ifade ederler MI geçiren hastanın fizik muayenesinde başlangıçta taşikardi, hafif ateş yükselmesi görülür Başlangıçta tansiyon yüksektir, sonra düşer.

Patofizyoloji Enfarktüs sonrası gelişen morfolojik değişiklikler şöyle özetlenebilir; İlk 12 saatte kalp dokusu normal görülür 18-24 saatte enfarkt alanı anemik ve gri kahverengi görünümdedir. Normalde myokard kırmızı kahverengi görünümdedir 2-4 günde nekrotik alan kesin olarak belirlenir

MI en çok sol ventrikülün ön duvarında apekse yakın bölgede gelişir MI’nün ikinci derecede sık görüldüğü bölge sol ventrikülün arka duvarında mitral kapağa yakın olan bölgededir. MI kalbin sağ tarafında %5 gibi düşük bir oranda görülür. MI’nün sol tarafta daha fazla görülmesi, kalbin sol tarafının yükünün daha fazla olması ve bu taraftaki koronerlerin daha yüksek kan basıncının etkisi altında kalmaları ile açıklanabilir.

MI tanı yöntemleri: EKG değişiklikleri Serum-enzim değişiklikleri Koroner anjiografi Anjina pectoris varlığı

Elektrokardiyografik Bulgular MI’de EKG bulguları çok değerli bilgiler verir. QRS, ST ve T anormallikleri iletim bozuklukları, aritmiler görülebilir

Akut MI döneminde EKG’de ST segmenti ve T dalgası yükselir ve sivrileşir hastalığın gelişme döneminde ST izoelektrik çizgiye yaklaşırken T negatifleşir Ayrıca EKG’de patolojik olarak Q dalgası oluşur ve bu dalga genellikle hayat boyu kalır.

Kalp Akciğer Röntgeni MI ve angina pektoriste rötgen genellikle normaldir. Ancak, pulmoner konjesyon belirtileri koroner arter kalsifikasyonu, mitral yetmezliği bulunan vakalarda, sol atriyum büyüklüğü belirtileri görülebilir

Kalp Enzimleri Myokard kası Serum Glutamik Oksaloasetik Transaminaz (SGOT), Serum Laktik Dehidrogenase (SLDH), Kreatinin Fosfokinaz (CPK) ve Alfa Hidroksibutirat Dehidrogenaz (HBDH) gibi bazı enzimler yönünden zengindir ve bunlar kalp kası hasar görünce sistemik dolaşıma karışarak kandaki düzeyleri yükselir

ANJİNA PECTORİS Anjina çeşitleri: Baskılayıcı künt bir ağrıdır.nefes almada güçlük olur,hiçbir şekilde ağrı dinmez Anjina çeşitleri: Stabil anjina pectoris:Artan eforla oluşan göğüs ağrısı Unstabil anjina pectoris:Zamanı belli olmayan göğüs ağrı Printmetal anjina pectoris:Hasta ne zaman olacağını bilir.

ANJİOGRAFİ Koroner arterlerin değerlendirilmesinde kullanılır Bir kateterle femoral veya brakial arterden girilip sırasıyla ingunial aorta , abdominal aorta,coroner ostiuma ulaşılır Burada bir radyopak madde verilir. Tıkanık bölge belirlenir

Cerrahi Yaklaşım Olarak Anjioplasti BY Pass Aterektomi Stent uygulanır

ANJİOPLASTİ Daralan damar düz ise , 3 damardan az yerde tıkanma varsa ve tıkanıklık distaldeyse yapılır Kateterin ucunda bir balon vardır. Kateter yerleştirilip balon şişirilir(5-10 sn) içinde distale olan kan akımı balon sebebiyle kesildiği için ğöğüs ağrısı hissedilir Genel anestezi yapılmaz,hasta uyanıktır. Koroner arterlerin mekanik olarak açılmasını sağlar

BY PASS Köşeli damarlara yapılır 3 yerden fazla yerde fazla yerde tıkanma varsa ve tıkanıklık proksimalde ise tercih edilir Daralan yere köprü yapılarak kolleteral geçiş sağlanır

ATEREKTOMİ Koroner arteri tıkayan plaka kateter yardımı ile koroner artere ulaştırılan küçük bıçaklarla traş edilir. Kan akımı sağlanır

STENT Balon kateter üzerindeki paslanmaz çelik kafes kullanılır Tıkalı koroner artere ulaşan cerrah balonu şişirir böylece çelik kafes damar çeperini genişletir Balon indirilerek kafes orda bırakılır. Böylece kan akımı sağlanır

PACE-MAKER Kalp kasının kasılması için gerekli olan elektriksel uyarımı yapay olarak sağlayan cihazlara ‘pacemaker’ denir. Kalp pili olarak bilinir. Endokardial veya epikardial pacemaker takılmış hastalar 1 günlük takipten sonra hastaneden çıkarılır. Çıkmadan önce hastaya pacemaker çalışmasını bozabilecek dış etkenlerden uzak kalması öğretilir.

Hastalar günde 1-2 kez kalp hızını nabızdan kontrol etmeli,hızlanma,yavaşlama veya düzensizlik saptadıkları zaman ayırıcı senkop,baş dönmesi ,göğüs ağrısı gibi yeni semptomlar ortaya çıkmışsa hemen en yakın sağlık merkezine başvurmalıdır

KALP YETMEZLİĞİ Kalp yetmezliği, kalbe gelen kanı, kalbin tekrar dokulara ihtiyacı olduğu miktarda iletememesi durumudur Kalp yetmezliği, akut kalp yetmezliği (sol kalp yetmezliği) ve kronik kalp yetmezliği (sağ kalp yetmezliği) olarak ikiye ayrılır