Bronkoalveoler Lavaj ve Transbronşiyal Biyopsi Prof. Dr. Demet Karnak Ankara Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

Bronkoalveoler Lavaj (BAL) Fleksible bronkoskopi (FB) ile uygulanan ve interstisyel akciğer hastalıkları başta olmak üzere çeşitli akciğer hastalıklarının etiyopatogenezine ulaşmak için kullanılan, FB ile bronşa ağızlaşıp sıvı verip almaya dayanan, distal hava yollarının bir göstergesi olan yarı invaziv bir tanı yöntemi -------------------------------------------------------------------------------------- ARRD 1990 142:481

Bronkoalveoler Lavaj (BAL) İlk kez 1974 yılında Reynolds ve Newball Tanısal-terapötik (Total akciğer lavajı-WLL)

Bronkoalveoler Lavaj (BAL) BAL hücresel ve hücresel olmayan bileşenler interstisyel patolojiler infeksiyon hastalıkları Tüberküloz Malign hastalıkları Alveoler dolum yapan hastalıklar Organik ve inorganik toz hastalıkları

BAL Yöntemi En az 6 saatlik açlık Nebulizatör yardımıyla lokal anestezik madde (prilokain hidroklorür %2; 5-10cc) Daha sonra orofarinks ve orofarinkse sprey şeklinde lokal anestetik (lidokain %2 sprey) Lokal anesteziklerin yan etkilerinin oluşmaması için 4mg/kg dozun aşılmaması Merkezimizde sekresyonu baskılamak için atropin uygulaması yapılmamakta Olguya benzodiazepinlerle ya da morfin analogu yardımıyla hafif sedasyon verilebileceği gibi bunun gerekmediği olgular var FB transnazal ya da transoral yoldan ilerletilir. Nazal girişimlerde nazal yol lidokainli çubuklarla topikal anestezi BAL fırça, biyopsi ve bronş lavajı öncesi yapılmalı

BAL Yöntemi Yaygın bir tutulum - genellikle orta lob ya da lingula, Lokalize bir tutulum - ilgili segmente FB ağızlaştırılarak (wedge pozisyonu), 50 ml lik porsiyonlar halinde toplam 100-300 cc serum fizyolojik Bronkoskopun çalışma kanalına enjektör vasıtasıyla verilip yine, el ile enjektör vasıtasıyla alınır Bronkoskoptan çıkmayacak şekilde çalışma kanalına yerleştirilen bir kateter de kullanılabilir

“Good Wedge Essential for a Good Return” Prof Atul Mehta

BAL Yöntemi Lavaj için kullanılan sıvının vücut ısısında veya oda ısısında olması Verilen sıvının en az %70’i geri dönmeli Geri dönüşü arttırmak için çok yüksek basınç ve emiş gücü uygulamak alınan BAL’ın vasfını bozar Bunun yerine hava akımı obstrüksiyonu olmayan hastayı işleme almak (KOAH ve astımı tedavisi), orta lobu kullanmak, sabırla alveollerin dolmasını beklemek, gerekirse verilen sıvı miktarını arttırmak uygulanan yöntemlerden bazıları

BAL Yöntemi Sıvı miktarı azaldıkça komplikasyonlar az, ancak alınan hücre içeriğinde azalma Alınan örnek yaklaşık bir milyon alveolü yansıtmakta Örnek mukustan arındırılmak için birkaç kat gazlı bezden süzülür Hücre içeriği çalışılmak üzere laboratuvara gönderilir İnfeksiyöz materyal aranacaksa süzülmeden laboratuvara gönderilmesi gerekmekte Alınan sıvı kısa zamanda laboratuvara ulaştırılmalı Hücre vitalitesini korumak için buz içeren kaplarda transfer edilebilir

BAL endikasyonları infeksiyonlar infeksiyon dışı durumlar tuberküloz diğer bakteri türleri mantar virüs infeksiyonları infeksiyon dışı durumlar İnterstisyel patolojiler:histiositoz, hipersensitivite pnömonisi, kollagen doku hastalıkları, pnömokonyozlar alveoler hemorajiler kanserler

BAL’a bağlı komplikasyonlar* Pnömonitis ya da geçici alveoler infiltrasyon Bronkospazm Bakteriyemi ve ateş Hipoksi Alveoler hemoraji Pnömotoraks Akciğer volümlerinde azalma _______________________________________ *Komplikasyon oranı %5’in altında

BAL incelemesi BAL sıvısı önce santrifüj edilir Sıvının süpernatanı BAL’ın hücre dışı komponentleri örneğin tümör belirleyiciler, immünoglobulinler, adenozin deaminaz gibi enfeksiyöz ajan belirleyiciler, sitokin çalışması, sigara içimine bağlı metabolitler ve benzeri çalışmalar için 2ml.lik ependorf tüplere ayrılabilir Eğer çalışmalar iki ay gibi kısa bir sürede yapılması planlanıyorsa -20OC, daha sonra çalışma yapılacaksa -70OC ısısında olan derin dondurucularda saklanmaları gerekir

BAL incelemesi Santrifüj sonrası kalan çökelti, hücrelerin parçalanmaması için kalsiyum ve magnezyum iyonu içermeyen bir solüsyon ile sulandırılır BAL sıvısının bir bölümü Türk solüsyonu veya %3’lük asetik asit ile işlenme alınarak Neubauer lamında total hücre sayısı ve dağılımı saptanır Ayrıca lamın diğer kısmı da tripan mavisi ile boyanarak hücre vitalitesi değerlendirilir Sıvının tekrar santrifüj edilmesiyle hazırlanan lam yayma preparatlar May-Grünwald Giemsa ile boyanarak diferansiyel sitolojik inceleme yapılır

BAL incelemesi Değerlendirilmeye alınan preparatlardaki vitalite yüzdesi en az %85 olmalı Normal sınırların üzerinde lenfosit ve granülosit olması alveolit lehine Değişik hastalıklarda görülen alveolit biçimleri farklıdır

Anamnez, klinik, muayene bulguları, SFT, grafi İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım Anamnez, klinik, muayene bulguları, SFT, grafi İİP değil Örn;bağ dokusu hastalıkları, çevresel,ilaç vs İdyopatik İnterstisyel Pnömoni (İİP) olabilir YRBT İPF’ye tipik CT ve diğer olasılıkları dışlayacak uygun klinik İPF için atipik CT ve klinik Başka İAH kuşkusu TBB, BAL veya başka uygun test Tanı koydurucu değilse TBB veya BAL Cerrahi akciğer biyopsisi İPF DİP RB-İAH AİP KOP NSİP LİP Doğrulanmamış İAH ATS/ERS Statement Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304.

DPAH’ da BAL’ın Kullanılma Amaçları Standart bir yöntem Tanı Hastalığın aktivasyonunu belirlemek Prognoz hakkında bilgi Hala tartışılıyor

Diffüz parenkimal akciğer hastalıklarında neden BAL? Güvenli Minimum invazif Bazı hastalıklarda spesifik bilgi verebilir

Biyopsi/Sitoloji İşlemlerinin Karşılaştırılması BAL TBB Açık biyopsi İnvaziflik + ++ +++ Hastanede yatış 0 0-1 3-5 Mortalite % 0 % 0.1-0.2 % 0.4-1.8

BAL analizi Hücre profili İmmünositoloji (CD4/CD8, CD1) Hücre morfolojisi Toz partikül İnfeksiyoz organizma varlığı

BAL’daki hücrelerin normal değerleri (mutlak değerx104/ml) ve yüzdeleri Sigara içmeyen Sigara içen Makrofaj 9.5-10.5 (%85-95) 25-42 (%90-95) Lenfosit 0.7-1.5 (%7.5-12.5) 0.8-1.8 (%3.5-7.5) Nötrofil 0.05-0.25 (%1.0-2.0) 0.25-0.95 (%1.0-2.5) Eozinofil 0.02-0.08 (%0.2-0.5) 0.10-0.35 (%0.3-0.8) Plazma hücresi Alveoler makrofaj 0.01-0.02 (%0.02-0.09) 0.1-0.35(%0.02-1) CD4/CD8 2.2-2.8 0.7-1.8

Bronkoalveoler lavajda kullanılan boyama yöntemleri Boyama yöntemi Kullanım alanı Sitoloji (santrifüj/ yayma) İmmünsitoloji (Mikroskopi/ flowsitometri) May-Grünwald Giemsa Berlin mavisi PAS Papanicolau Gümüş-Grocot/ Toludin mavisi EZN, Auramin İmmünfloresan İmmünperoksidaz APAP Diferansiyel sitoloji Demir pigmenti PAP, Tümör hücreleri Tümör hücreleri P.Carinii, Mantar Mikobakteriler Lenfosit subgrupları LHH Tümör Lenfoma/Lösemi CMV

Başlıca Alveolit Tipleri Lenfositik Sarkoidoz Hipersensitivite pnömonisi Berilyozis Tüberküloz Bağ dokusu dokusu hastalıkları İlaç pnömonitisi Malign infiltratlar Silikozis Primer biliyer siroz Crohn hastalığı HIV Nötrofilik İPF DİP AİP ARDS Bakteriyel pnömoni Bağ dokusu dokusu hastalıkları Asbestoz Wegener granülomatozu Diffüz panbronşiyolit Transplant bronşiyolitis obliterans İdyopatik bronşiyolitis obliterans Eozinofilik Eozinofilik pnömoni Churg Strauss sendromu Hipereozinofilik sendrom ABPA İPF İlaç reaksiyonu Mikst hücre BOOP Bağ dokusu hastalıkları NSİP İlaç reaksiyonları

Bronkoalveoler lavajda tanısal bulgular PCP, mantar, CMV Süt görünümü, PAS + materyal Hemosiderin yüklü makrofajlar Malign hücreler Makrofajda toz part., asbest cismi Eozinofil >%25 Pozitif lenfosit transformasyon test CD1 + Langerhans hücrelerinde artış (> 4%) Oportunistik infeksiyonlar Alveolar proteinozis Alveolar hemoraji sendromları Solid tümör, lenfoma, lösemi Meslek hastalıkları Eozinofilik akciğer hastalıkları Berilyozis Langerhans hücreli histiositozis

Asbest cisimcikleri

churg strauss

Akut eozinofilik pnömoni %40’ın üzerinde eozinofil

Sarkoidozlu hasta yoğun CD4 lenfositoz

Sigara içen DPAH’lı hastada karbon yüklü makrofajlar

Silver meth ile BAL’da PCP

HE ve PAS ile aspergillus

HP’de köpüksü alveoler makrofajlar

Yağ embolisi

Asbest cisimcikleri

Askaris larvası

Amiodoron toksisitesi

Pneumocystis carinii pnömonisi Bronkoalveoler karsinom Sadece BAL bulgularının yeterli olduğu hastalıklar: (duyarlılık  özgüllük) Alveoler proteinozis Pneumocystis carinii pnömonisi Bronkoalveoler karsinom Alveoler hemoraji Eozinofilik pnömoni Schwartz, 2003

BAL’ın tanıda yetersiz, biyopsinin gerekli olduğu hastalıklar (duyarlılık  özgüllük ) Hodgkin lenfoma İnvazif aspergillozis LAM

Lenfositik alveolitlerde T lenfosit subgrupları ile ayırıcı tanı CD4/CD8 artmış CD4/CD8 normal CD4/CD8 azalmış Sarkoidoz Berilyoz Asbestoz Crohn hastalığı Tüberküloz Lenfanjitis karsinomatoza Hipersensitivite pnömonisi Kriptojenik organize pnömoni Silikoz İlaca bağlı DİAH

Sarkoidozda BAL CD4/CD8 oranının tanısal değeri CD4/CD8 Duyarlılık Özgüllük Araştırmacı > 3.5 % 59 % 92 Costabel, Milan 1987 > 4.0 % 59 % 96 Winterbauer Chest 1993 > 4.0 % 55 % 94 Thomeer WASOG1997

Sarkoidozda BAL değerlendirmesinde önerilmeyenler CD4/CD8 oranı normal ise sarkoidozun dışlanması CD4/CD8 oranı düşük ise sarkoidozun dışlanarak ekstrensek allerjik alveolit tanısının konulması BAL’da CD4/CD8 oranı yüksek olduğunda ya da alveolit bulgusu olduğunda tedavi başlanması BAL’ın rutin takip amacı ile yapılması Costabel U ERS 2007

Diffüz malignitelerde BAL’ın tanı oranı Bronkoalveolar kanser % 93 Adenokarsinoma % 77 Skuamoz hücreli kanser %50 Non-Hodgkin lenfoma % 67 Hodgkin lenfoma % 33 Toplam (n=162) % 76 (Semenzato, Poletti, Respiration 1992)

BAL bulguları normal ise dışlanabilecek durumlar Ekstrensek allerjik alveolit Alveolar hemoraji sendromları Alveolar proteinozis

Nodüler/retikülonodüler patern BAL bulguları Tanı lenfositoz, normal Sarkoidoz Görünümlü makrofajlar, CD4/CD8 n/ lenfositoz, makrofaj içinde Silikoz toz partiküller, CD4/CD8 n/  malign hücreler, Lenfanjitik karsinomatoz ± lenfositoz

Buzlu cam paterni Tanı BAL bulguları Hipersensitivite pnömon. Eozinofilik pnömoni İnfeksiyon Alveolar hemoraji DIP/RBILD BAL bulguları Lenfositoz > 50% Total hücre sayısı yüksek Eozinofil > 25% Pneumocystis carinii P. Demir yüklü makrofajlar Sigara içenlere benzer makrofajlar + nötro/eoz hafif artış

Kistik patern BAL bulguları Tanı Sigara içenlere benzer makrofajlar LHH + nötro/eoz hafif artış, CD1+ hücreler > 4% Orta ağır alveoler hemoraji LAM

İPF’ da BAL hücre profili ve steroid yanıt ilişkisi Nötrofil sayısı yüksekse; steroide yanıt kötü Eozinofil sayısı yüksekse; Lenfosit sayısı yüksekse (± nötrofil veya eosinofil); steroide yanıt iyi İyi yanıt verenlerde hücrelerin sayısı azalır Kötü yanıt verenlerde hücre sayıları yüksek kalır Schwartz, 2003

KORUNMUŞ BAL %1’den az epitel hücresi içermeli 104 cfu/ml üreme anlamlı Duyarlılık ve özgüllüğü yüksek

TRANSBRONŞİYAL AKCİĞER BİYOPSİSİ (TBB ) Diffüz parankimal hastalığı olan veya bronkoskopisinde endobronşiyal lezyonu olmadığı halde radyolojik yöntemlerle parankim içi lezyonu olduğu kanıtlanan olgularda transbronşiyal biyopsi açık akciğer biyopsisine alternatif tanısal bir işlem TBB ilk olarak Dr. Howard Andersen tarafından 1963 yılında rijid bronkoskop ile yapılmış, 1965 yılında sonuçlarını yayınlamış FOB kullanılarak -1974 yılında Levin

TBB

TBB Yöntemi Hastanın hazırlanması Hastaların “bilgilendirilimiş onamı” alınır işlemin amacı riskleri işlem sırasında ne yapılacağı nasıl iletişim kurulacağı Hastanın gerekli monitörizasyonu kan basıncı, nabız, oksijen satürasyonu, elektrokardiografi takibi İşlem, oksijen tedavisi ve resüsitasyon uygulama olanağı olan yerlerde yapılmalıdır

TBB Yöntemi İşlem floroskopi ile ya da onsuz floroskopi kullanılacaksa, bu konuda eğitimli personel Bronkoskopist de floroskopinin kullanımını bilmeli TBB, rijid bronkoskop ve FB Diffüz akciğer hastalıklarında biyopsi örneklemesi genellikle alt lobdan Anterior bazal veya lateral bazal segmentler en sık tercih edilen lokalizasyonlar TBB mümkün olduğunca periferik lokalizasyondan alınmalı

TBB Yöntemi Uygun segmental bronş seçildikten sonra Bronkoskop segment girişine yerleştirilir Biyopsi forsepsi (kap forseps) FB’un çalışma kanalı yoluyla ilerletilir Akciğer periferine ulaşıldığında forseps 1-2 cm geri çekilip açılır ve bu sırada olguya derin nefes alması ve tutması söylenir İlk direncin hissedildiği yere kadar tekrar ilerletilir Ağrı hissetmiyorsa nefesini bırakıyorken forseps kapatılır ve tekrar ağrısı olup olmadığı sorulur, ağrı tariflemiyorsa forseps geri çekilir

TBB Yöntemi Akciğer dokusunun aniden yırtılmasını önlemek için forseps yavaşça geri çekilmeli Hasta biyopsi yapılan yer ile aynı tarafta göğüs ağrısı veya omuz ağrısı tarifliyorsa forseps açılır birkaç cm geri çekilir ve işlem tekrar edilir Biyopsi işlemi esnasında kaç adet biyopsi alınacağı konusu tartışmalı

TBB Yöntemi En az 4 biyopsi Biyopsi çapının ortalama 3mm uygun işlenmesi örnekler hızlı değerlendirme-frozen bu bronkoskopiste işlemi sonlandırmadan önce yeterli örnek almada yardımcı olabilir

TBB tekniği

TBB tekniği Exhalation

TBB tekniği

TBB Endikasyonları Diffüz veya lokalize interstisyel, alveoler, miliyer veya ince nodüler lezyonlar Daha az invaziv teknikler ile tanı konulamadığı zaman Fokal lezyonlarda elektromagnetik navigasyon ya da endobronşiyal ultrason, floroskopi, bilgisayarlı tomografi eşliğinde Diffüz akciğer hastalıklarının tanısında TBB oldukça sık

TBB ENDIKASYONLARI Sarkoidoz Tüberküloz Lenfanjitis karsinomatoza Akciğer transplantı akut rejeksiyonunun tanısı Transplant alıcılarında fırsatçı infeksiyonların tanısı Langerhans hücreli histiositoz Pulmoner alveoler proteinoz Goodpasture sendromu Eozinofilik pnömoni Wegener granulomatozu Pnömosistis karini pnömonisi Akciğer maligniteleri tanısı Idyopatik pulmoner fibroz (IPF) Hipersensitivite pnömonisi Pnömokonyozlar Histiositozis X

TANI BAŞARISI tanı oranı % 62 ile % 85 yeterli örnekleme yapıldığında % 90-95 oranında sarkoidoz lenfanjitis karsinomatoza, miliyer tüberkülozlu hastalarda da yüksek oranda tanı IPF tanısında -ilerlemiş fibrotik hastalığı olanlarda tanısal biyopsiler elde etmek zor

TBB Uygun örnek alımı %80-90 % 40-70 tanı değeri, (büyüklük, hacim, yerleşim yeri?) Sarkoidoz: Type I: %75, II: %82, III:%86 (6-10 Bx) IPF/UIP: Eozinofilik pnömoni, HP ve BOOP şüphesi olmadıkça önerilmez TB:Hızlı tanı şansı %30, Diğer tanıları dışlama %15, milier TB de yüksek tanı olasılığı AIDS: BAL ile birlikte % 73-96 PCP’de % 99 tanı değeri PAP lenfanjitis karsinomatoza’da yüksek tanı değeri

Diğer tanıları %19 dışlar TBB Periferal akciğer kanseri %13-83 2 cm (çapa ve yerleşim yerine göre orta da ve 1/3 iç kısımda olanlar) Diğer tanıları %19 dışlar Ultra-thin(baby) scope ve CT Fluoroscopy ile tanı şansı artar EBUS mini prob ve EMNB ile tanı değeri %70-80’lere ulaşmıştır AC Tx: OBS’ı <%25 gösteriyor

TBB’nin kesin ve relatif kontrendikasyonları Nonkoopere ya da işleme izin vermeyen olgu Rölatif Tedavi edilmemiş kanama diyatezi olan hastalar Hemofili Üremi (BUN 30 mg/dl üzerinde) Antikoagülan tedavi Trombositopeni (trombosit sayısı 50 bin hücre/ml altında) Tüketim koagülopatisi Ağır pulmoner hipertansiyon Öksürüğün kontrol edilemediği hastalar

TBB’nin komplikasyonları Pnömotoraks Kanama Tansiyon pnömotoraks Hava embolisi Ateş Göğüs ağrısı Ölüm Subkutan ve mediastinal amfizem

KOMPLİKASYONLAR Pnömotoraks ve kanama en sık Pnömotoraks rijid bronkoskop - %10 Pnömotoraksa bağlı ölümler - yakın takip FOB ile TBB-pnömotoraks %1-4 Floroskopi rutin kullanımı -Amerikan Solunum Birliği tarafından önerilmekte İngiltere Solunum Birliğine göre-önerilmemekte

KOMPLİKASYONLAR TBB’ yi takiben floroskopinin normal olmasının pnömotoraks veya diğer komplikasyonları tespit etmede yeterli olmadığı Deneyimli ellerde floroskopi olmaksızın yapılan TBB güvenli Biyopsi işlemi esnasında ve sonrasında ağrı ve nefes darlığı gelişmeyen, forseps akciğer periferine ilerletildiğinde aşırı öksürük olmayan hastalarda pnömotoraks insidansı oldukça düşük Akciğer grafisi genellikle gerekli değil

Biopsilerin büyüklüğü, yüzme özelliği, floroskopi kullanımı Daha büyük ve >20 alveol içeren örneklerin özellikle infeksiyon tanılarında daha fazla tanı değeri Kanama, TBB’nin major komplikasyonlarından biri

TBB’ yi takiben gelişen ölümcül kanamalar da va bildirilmiş Potansiyel kanama diatezi veya altta yatan hematolojik anomalisi olan hastalarda dikkatle Protrombin zamanı >16 sn, BUN >30 mg/dl PLT <50 bin hücre/ml olan hastalarda. Ciddi kanama

Mezotelyoma

AKUT SİLİKOZ

Trapötik BAL