Mediastinal Tümörler ve Cerrahi Dr Alper Toker İstanbul Üniversitesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalları

Asemptomatik 30% Lokal semptomlar: 30% Diğer bulgular 20-40% (perikard, plevra, frenik sinirler, akciğer) - Göğüs ağrısı - Dispne ve öksürük - Omuz ağrısı - SVC sendromu Diğer bulgular 20-40% -Kilo kaybı - Yorgunluk hissi - Paraneoplastik sendromlar 10-15% (myasthenia, red cell aplazi, hypogammaglobulinemi) Karsinoid sendrom - flushing

Noninvasif araştırmalar Akciğer P-A ve lateral, Akciğer tomografisi KONTRASLI MRI, Radionükleid araştırmalar, Gallium İndium, İodine 131 Tc 99 sestamibi Metaiodobenzylguanidine I 131 Lenfosintigraphy PET-CT Octreotide sintigraphy Biyokimya incelemeleri Alfa feto protein B- Hcg LDH Placental alkaline fosfotaz Bombesin Parathormon

FDG PET-scan Octreotide-scan - Zayıf pozitif :Timoma - Kuvvetli pozitif: Tek lezyon Timoma Multiple kongromarule Lenfoma Octreotide-scan - Indium - 111- octreotide: Timoma

Değişik radyolojik bulgular

Hastayı opere etmek için tanı şart mı ? Aşağıdakiler için EVET Total mediyan sternotomi gerekliliği Major damar invazyonu bulgusu (en az innominate vein) Akciğer invazyonu (hilar invazyon) Rezeksiyonu frenik sinir veya rekürren larengeal sinir hasarına yol açabilecek rezeksiyon Major rezeksiyon Radyoloji, Klinik bulgular, Biyokimya Hasta MG değil , Çoğunlukla B semptomlar

Tanısız ameliyat yapabilir miyiz ? Bu şartlarda EVET Mediastinal kitle ve myasthenia gravis Mediastinal kitle (Negatif LDH, Alfa FP, B HCG) ve VATS ile rezektable (minör rezeksiyon)

Biopsi ? Kapsüllü kitle “invaziv tümorler - Soliter anterior kitle - Risk yok - CT negatif - markerlar negatif (α-FP/β-HCG) “invaziv tümorler - definitif diagnoz için teşhis - indüksiyon tedavisi adayı

Biyopsi yok Biyopsi

Acil biyopsi Markerlar negatif – PET düşük + Lokal ile biyopsi: Foliküler dentritik hücreli tümör Alfa-Feto protein – Beta BCG çok yüksek

Timomanın VATS ile rezeksiyonu: İlk olgu Timomanın VATS ile rezeksiyonu: İlk olgu. 50 timektomi olgusu, MG, 80 yaşında

VATS için ideal bir timoma

Buna VATS ? Çok fazla

VATS ile timoma rezeksiyonunda ideal boyut Kapsüllü küçük timoma 4 cm maksimum çap. Roviero G, Chest 2000 4.4 +/- 1.8 cm. Odaka M, EJCTS 2010 4.0 +/- 2.0 cm vs. 5.6 +/- 1.8 cm . Soon and Agasthian, Asian CVTA, 2010

Timoma ne zaman ve nasıl nüks eder Her zaman göğüs kafesi içinde Timoma ve nüksü arasında süre 86 ay (4-192) (Ruffini E), 88 ay (29-306 ay) (Regnard JF) ve 8.7 yıl +/- 5.5 yıl (2.7-28 yıl) (Maggi L). Stage 2: nüks 8.5 yıl Stage 3: nüks 5.8 yıl Stage 4A: nüks 3.2 yıl

Masaoka Stage IVa Extraplevral stripping Plevra-pnömonektomi? -Genç hasta, - İndüksiyon tedavisi sonrası - Mezotelyoma protokolü (kontrlateral deposit ?) (peritoneal deposit ?) - Adjuvant radiotherapy

Masaoka Staging Kondo et al. Ann Thorac Surg 2004;77: 1183-8 SURVIVAL DISEASE FREE SURVIVAL Kondo et al. Ann Thorac Surg 2004;77: 1183-8

WHO Staging Type A Spindle cell, medullary Type AB Mixed Type B1 Predominantly cortical, lymphocyte rich Type B2 Cortical Type B3 Well-differentiated thymic carcinoma Type C Thymic carcinoma

WHO Classification Disease-free survival curve Survival curve Kondo et al. Ann Thorac Surg 2004;77: 1183-8

Timoma da strateji Masaoka stage I cerrahi Masaoka stage II a + b Cerrahi ve radyoterapi Masaoka stage III ve IV: Multimodalite treatment İyi timoma Kötü timoma

Adjuvant Radiotherapy

İndüksiyon kemoterapisi

Nüks tümörler - Cerrahi - Radyoterapi - Cerrahi + Kemoterapi

Germ hücreli tümörler BENIGN MALIGNANT

Seminom Mediastinal germ hücreli tümörlerin 1/3 ü Erkek > Kadın Ortalama yaş: 30 – 40 yaş Normal Alfa FP, Beta HCG, yükselmiş LDH Asemptomatik dev lezyonlar Kemo-radiosensitif Rezidual hastalığa cerrahi

Non Seminomatöz germ hücreli tümörler Anterior mediastinum Seminomdan agresif lezyonlar Uzak metastaz oranı yüksek Yüksek αFP, βHCG Kemoterapi Rezidual hastalığa cerrahi (teratoma) αFP, βHCG normale inmez ise ??? Eskinin aksine şimdi yine cerrahi öneren ekipler var. Sonuçlar non operelerden daha iyi

Norojenik tümörler. VATS ?

Buna VATS ?

BIÇAK

Nörojenik

Dumbbell Tumor

Dumbbell Tumor 1978 – AKWARY approach 1983 – GRILLO approach Kombine spinal cerrahi

Yüksek cerrahi ve anestezi teknik gerektiren operasyonlar

Dramatik cerrahi komplikasyonlar Sternal ayrışma Mediastinitis Frenik sinir paralizi (Bilateral) Recurrent laryngeal sinir paralizisi (Bilateral) Cerebral problemler SVC clampajına bağlı Pulmoner enfeksiyon - BOOP Innominate ven rezeksiyonu daha önce radikal boyun rezeksiyonu: Kontrendike