Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ABD. PLEVRA HASTALIKLARI Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ABD.

“Plevra” boşluğu seröz zarla kaplı kavite tek sıra mezotel hücreleri ile döşeli parietal ve viseral plevra arasında subatmosferik basınç

Plevra sıvısı Çok az miktarda sıvı 0.3 ml / kg Hipo-onkotik sıvı 1 g / dL Plevral sıvı akımı 0.15 ml / kg / saat Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225

Plevra sıvısı Parietal plevradan salınım (cephalad) Parietal plevra lenfatiklerinden emilim (caudal) Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225

Plevra sıvısı İnterstisyel sıvı homeostazı kapiller filtrasyon ile lenfatik emilim arasındaki dengeye bağlıdır Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225

Plevra sıvısı Plevra lenfatikleri akım hızlarını 20 kat arttırabilir Maksimum plevra lenf akımı 700 ml / gün Sıvı filtrasyonu lenfatik emilimi aşarsa plevral effüzyon oluşur

PLÖREZİ (plöritis) plevrada inflamasyon plöretik göğüs ağrısı plevral sürtünme sesi (frotman) ± eksüdatif plevral effüzyon

Plörezi nedenleri Otoimmün hastalıklar İlaçlara bağlı plörezi Pankreatit Torasik radyasyon Post kardiak hasar sendromu Pnömokonyozlar Metabolik hastalıklar (üremi) Metastatik tümörler

Plevrayı tutan otoimmün hastalıklar Romatoid artrit Sistemik lupus eritematosus Akut fibrinöz plöritis Kronik non-spesifik plöritis Sellüler effüzyon (LE hücreleri) Sjögren sendromu Kronik lenfositik plöritis Wegener granulomatosis

Romatoid plörezi Kronik plevral effüzyon İleri yaş erkek hastalar Subkütan nodüller Plevral effüzyon ilk bulgu olarak çıkmaz Eksüda Çok düşük glükoz Düşük pH, yüksek LDH

Sistemik lupus eritematosus İlk bulgu plevral effüzyon olabilir İlaca bağlı SLE Hidralazin, prokainamid, isoniasid, fenitoin, klorpromazin SLE : sistemik bulgular ve serum seroloji

PLEVRAL EFFÜZYON en sık nedenler – ABD Konjessif kalp yetmezliği Pnömoni Kanser Pulmoner emboli Viral hastalıklar Koroner arter bypass cerrahisi Siroz + asit Light RW. N Engl J Med 2002: 346: 1971-77

BELİRTİLER Nefes darlığı Öksürük Sorgulayın : Göğüs ağrısı Ateş Hemoptisi Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar

İlaca bağlı plevral effüzyon Nitrofurantoin Dantrolene Metiserjid Amiodaron Prokarbazine Ergo alkaloidleri (bromokriptine, pergolid Metotreksat Klozapin Dapson Metronidazol Simvastatin Varfarin Gliclazide Periferik eozinofili

Aşağıdaki durumlardan hangilerinde plevral effüzyon belirtisizdir? Pulmoner tromboemboli Post-kardiak hasar sendromu Benign asbest plevral effüzyonu Hapsolmuş (trapped) akciğer Lupus plörezisi A + C 4. C + E D 5. B + C C + D

BELİRTİSİZ PLEVRAL EFFÜZYON Benign asbest plevral effüzyon Romatoid plörezi Nefrotik sendrom Hipoalbuminemi Hapsolmuş (trapped) akciğer Urinotoraks Periton dializi Sarı tırnak sendromu Sahn SA. 2003

TİPİK OLARAK BELİRTİLİ PLEVRAL EFFÜZYON Bakteriyel pnömoni Lupus plörezisi Post-kardiak hasar sendromu Malign mezotelyoma Malign plevral effüzyon Pulmoner tromboemboli Konjessif kalp yetmezliği

Plevral effüzyon - öykü Kalp yetmezliği belirtileri Efor dispnesi, ortopne, PND, nokturi Hepatik hidrotoraks Siroz, alkolizm, kronik hepatit BOS kaçağı Travma, torasik vertebra cerrahisi, şant

Plevral effüzyon - öykü Malign hastalık öyküsü Asbest maruziyeti Ateş öyküsü Anaerob, TBC, fungus, intra-abdominal apse Alkol tüketimi / pankreas hastalığı Koroner arter cerrahisi / MI Romatoid artrit öyküsü Kullanılan ilaçlar / ilaca bağlı SLE

Plevral effüzyon - muayene Kalp yetmezliği bulguları Bazal raller, S3, galo ritmi, venöz dolgunluk Asit, abdominal duyarlılık, pelvik kitle Ödem KKY, siroz, nefrotik sendrom, perikardial hastalık, sarı tırmak sendromu LAP, perikardial frotman

Plevral effüzyon - Lab Tam kan sayımı Periferik yayma Albumin, globulin Karaciğer fonksiyon testleri Üre, kreatinin, idrar analizi SLE için serum ANA Light RW, 2006

Plevral sıvı Sorular : Torasentez yapılmalı mı ? Sıvı transüda mı, eksüda mı ? Etiyoloji nedir ? Light RW, Eur Respir J 1997; 10: 476-81

Torasentez Nedeni bilinmeyen tüm plevral effüzyonlarda indikedir

Torasentez indikasyonu olmayabilir : Küçük plevral effüzyonlar (kalınlık < 10 mm.) Konjessif kalp yetmezliği (bilateral benzer hacimde effüzyonlar) (ateş / göğüs ağrısı yokluğu)

Lateral decubitus – plevral effüzyon kalınlığı a

Torasentez – kontrindikasyonlar Kontrol edilemeyen kanama diatezi Antikoagülan / trombolitik ilaç Trombosit ya da plasma replasmanı İşlem alanında cilt infeksiyonu Pyoderma, Hespes zoster, vb. Koopere olmayan hasta

Torasentezin tanısal olduğu hastalıklar Malign hastalıklar Ampiyem Tüberküloz plörezi Fungus infeksiyonları Lupus plörezisi Şilotoraks Ürinotoraks Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar

Plevral effüzyon Transüda / eksüda ayrımı Light kriterleri: Plevra / serum protein > 0.5 Plevra / serum LDH > 0.6 Plevra sıvısı LDH > normalin 2/3

Light kriterleri Light kriterleri eksüdalar için duyarlıdır Ancak transüdaların % 25’ini eksüda olarak sınıflar: Transüda değerleri sınırda yüksektir Sıklıkla diüretik kullanımı Light RW, 2006

Transüda - Eksüda Plevra LDH > serum LDH üst sınırı veya Plevra protein > 4 gr/dl  eksüda Light RW, 2006

Protein gradienti Serum protein - Plevra protein > 3.1 gr/dl  transüda < 3.1 gr/dl  eksüda Tek başına kullanılmamalı Eksüdaların % 13’ü transüda bulunur

Transüdatif plevral effüzyonlar Konjessif kalp yetmezliği Siroz Nefrotik sendrom Urinotoraks Miksödem BOS kaçağı

Konjessif kalp yetmezliği Bilateral plevral effüzyon > 80 % Benzer hacimde effüzyonlar Diüretikler ile 48 saatte effüzyonların kaybolması > 75 %

Konjessif kalp yetmezliği Ekokardiografi Plevral sıvı pro-BNP > 1500 pg/ml

Konjessif kalp yetmezliği Tanısal torasentez indikasyonları: Tek taraflı effüzyon Effüzyon hacimleri farklılığı Ateş Plöretik göğüs ağrısı Kardiomegali olmaması 3 gün diüretik tedavisine rağmen inatçı effüzyon

Fantom tümör Konjessif kalp yetmezliği

Plevral sıvıda hücre ayrımı Nötrofiller hakimse  akut olay Parapnömonik effuzyonlar – en sık Pulmoner emboli Mononukleer hücreler çoğunlukta ise  kronik olay Kanser, tüberküloz

Yayma ve kültürler Aerob ve anaerob ekimler Yatakbaşı ekimler ile verim daha yüksek Kan kültürü şişelerine Özel kültürler Mikobakteriyel infeksiyonlar Fungal infeksiyonlar

Plevral sıvı pH Arter kan gazı cihazında ölçüm Parapnömonik effuzyonlar pH < 7.00 drenaj indikasyonu Malign effüzyonlar pH < 7.20 yaşam ~ 30 gün plörodesis başarısız

Malign effüzyon - prognoz düşük pH & düşük glükoz pH < 7.30 Glükoz < 60 mg/dl Yaşam süresi 2 ay Normal pH and normal glükoz Yaşam süresi 10 ay

Plevral sıvıda pH < 7.30 Komplike parapnömonik effüzyon / ampiyem Malign plörezi Ösefagus rüptürü Romatoid plörezi Lupus plörezisi Tüberküloz plörezi

Plevral sıvı LDH Plevradaki inflamasyonun şiddeti ile orantılı Seri ölçümler

Plevral sıvı glükozu Kan glükozuna yakındır Plevral sıvı glükozu < 60 mg / dl Komplike parapnömonik effüzyon Malign effüzyon Hemotoraks Tuberküloz Romatoid plörezi Churg-Strauss sendromu, lupus plörezisi

Plevral sıvı amilaz Yükseldiği durumlar Pankreatitis Ösefagus rüptürü Ancak klinik kuşku varsa indikedir !

Plevral sıvı sitolojisi En yüksek tanı oranı metastatik adenokarsinom Düşük tanı oranları: Mezotelyoma 10 % Skuamoz hücreli karsinom 20 % Lenfoma 25 -50 % Sarkom 25 % Üç ayrı örnek ile en yüksek tanı oranı

Tüberküloz için belirleyiciler Adenosine deaminase (ADA) > 40 U/L 99 % -interferon > 140 pg / ml Polymerase chain reaction (PCR)

Plevral sıvı İmmünolojik testler yararlı değildir tanı için klinik görüntü ve kan serolojisi Tümor belirleyicileri yararlı değildir çok fazla yalancı (+) ve (-) sonuç

PLEVRA BİYOPSİSİ Malign efüzyonlar Tüberküloz plörezi eksüdatif plevral efüzyonlar Malign efüzyonlar Tüberküloz plörezi

PLEVRA BİYOPSİSİ - kontrindikasyonlar Kanama diatezi Antikoagülan ilaç alımı Trombositopeni ( < 50 000 / mm3) Ampiyem Solunum yetmezliği İşlem alanında cilt infeksiyonu Koopere olmayan hasta

PLEVRA BİYOPSİSİ Malign efüzyonlar Sitoloji % 57 – 62 Tek başına % 20 Tüberküloz plörezi Plevra biyopsisi % 69 (% 50 – 80) Kültür: pl sıvısı % 25 pl sıvısı + biyopsi % 90

MEDİKAL TORAKOSKOPİ Tanı oranı (%) Plevral efüzyon 95 – 98 Tüberküloz 94 TB kültür pozitifliği 78 Malign efüzyon 95 Malign mezotelyoma 98

Torakoskopi veya açık plevra biyopsisi sonrası yaklaşık % 15 hastaya tanı konamaz Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971

Plevral effüzyon - bronkoskopi İndikasyonlar: Pulmoner infiltrasyon varlığı Hemoptizi varlığı Masif plevral effüzyon İpsilateral mediastinal çekilme

Tanı konamamış plevral effüzyonlar Erken evre malign hastalık Tüberküloz Sarı tırnak sendromu Hapsolmuş akciğer Kontriktif perikardit İlaca bağlı plevral effüzyon

Parapnömonik effuzyon Akc. grafisi, USG torasentez Çok küçük / az Görünüm, koku Gram boyama Kültürler (aerob, anaerob) izlem

Parapnömonik effüzyon Eksüdatif evre İnflamasyona ikincil geçirgenlik artışı Steril sıvı birikimi Fibrinopürülan evre Plevraya bakteri invazyonu Organizasyon evresi Fibroblast proliferasyonu, plevral örtü

Basit parapnömonik effüzyon Hafifçe bulanık pH < 7.30 LDH hafif yüksek Glükoz > 60 mg/dm Nötrofiller < 10 000 / mm3 Gram boyama negatif Kültürler negatif

Komplike parapnömonik effüzyon Bulanık görünümde pH < 7.20 LDH > 1000 IU/L Glükoz < 35 mg/dl Nötrofil yoğun (> 10 000 /mm3) Gram yayma pozitif olabilir Kültürler pozitif olabilir

Torasentez Gram yayma negatif Bulanık veya püy veya Gram yayma pozitif veya pH < 7.00 pH > 7.20 pH 7.00 – 7.20 Göğüs tüpü Fibrinolitik tedavi İzlem Seri olarak torasentez Sıvı çok yoğun ise plevral boşluk irrigasyonu Eğer tedaviye yanıt tam değil veya gecikirse torakoskopi / torakotomi

Göğüs tüpü 26 – 28 - 32 French Başarı oranı 6 – 76 % ~ 50% Mortalite oranı 0 – 24 % ~ 9 % Drenaj < 50 ml / gün olunca çıkarılır

Göğüs tüpü Kalın yapışkan sıvı Çift lümenli kateter SF ile yıkama Etkinliği 24 saatte belli olur (hacimde küçülme, klinik iyileşme)

Görüntüleme kılavuzlu transkütan kateterler 8 F – 14 F USG veya BT görüntüleme Başarı oranı 0 – 94 % ~ 70% Erken uygulanırsa daha başarılı Küçük, zor ulaşılan veya multiloküle effüzyonlar Major komplikasyon yok

Fibrinolitik ilaçlar Loküle effüzyon veya ampiyem Çoğu küçük kontrolsüz çalışmalar Başarı oranı 60 – 95 % ~ 85 % Olabildiğince erken verilmeli En iyi ilaç, süre ve doz bilinmiyor Sistemik koagülasyona etkisi yok – güvenli Lokal kanama bildirilen tek olgu

Fibrinolitik ilaçlar Streptokinaz 250 000 IU Urokinaz 100 000 IU İlaç 20 - 100 ml SF içinde çözülür Göğüs tüpü ile verilir Tüp 2 – 4 saat klemp ile kapatılır Günde iki kez, 3-5 gün, 2 haftaya kadar

Multicenter ıntrapleural Sepsis Trial (MIST) İngiltere - çok merkezli çalışma (52) 454 hasta 300 hastada mikrobiyolojik tanı (% 66) Antibiyotikler + göğüs tüpü drenajı İntraplevral streptokinaza karşılık SF 250 000 IU günde iki kez, üç gün Randomize çift kör çalışma

Multicenter ıntrapleural Sepsis Trial (MIST) 3. ve 12. aylarda ölüm 3. ve 12. aylarda cerrahi girişim Radyolojik düzelme Hastanede kalış süresi Pulmoner fonksiyonlar Gruplar arasında anlamlı fark yok