Öğrenim Hedefleri Plevranın Anatomisini PE oluşum mekanizmalarını PE epidemiyolojisini Güncel Tanı yaklaşımı Tanı yöntemleri: Noninvaziv tanı yöntemleri İnvaziv tanı yöntemleri Güncel tedavi yaklaşımlarını fibrinolitik tedavi plöredezis Bazı nadir görülen plevra hastalıklarında tanı ve tedavi yaklaşımlarını

Önerilen Kaynaklar Gözü O, Köktürk O (eds). Plevra Hastalıkları Kitabı. Toraks Kitapları Sayı 4. Ekim 2003. Light RW. Pleural Disease. Fifth edition. Lippincott. Williams and Wilkins. 2007 baskısı. Lee YC, Light RW. Textbook of Pleural Diseases. 2008. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II) Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971 Plevra Bülteni (www.toraks.org.tr)

Sunum Planı 1-Tanışma, öğrenim hedefi ve sunum planı (10 dak.) 2-Teorik ders (65 dak.) 1- Dr. Öner DİKENSOY-(35 dak.) 2- Dr. Abdurrahman Şenyiğit (30 dak.) Ders Arası: 30 dakika 3-Olgu sunumları: (75 Dakika) Dr. Öner Dikensoy (35 Dakika) Dr. Abdurrahman Şenyiğit (40 Dakika)

Doç. Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD. Plevra Teorik Sunum-1 Doç. Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD. 2009-TTD-MGK

Sunum Planı Plevranın anatomi ve fizyolojisi Sıvı oluşum mekanizmaları Plevral efüzyonların tanımı Plevral efüzyonların sınıflandırılması Etyolojileri Makroskopik görünümleri Tanı yöntemleri

Anatomi Visseral Plevra Parietal Plevra Kostal Mediastinal Diafragmatik

Plevra Akciğer

Parietal Plevra Visseral Plevra

Parietal Plevra Visseral Plevra

Visseral Plevra Parietal Plevra

Anatomi

Anatomi

Qf = Lp x A[(Pcap - Ppl) - s ( πcap - πppl) Fizyoloji 15µm 40µm  0.01 mL/kg/saat; 17mL/gün - yetişkin Starling Eşitliği Qf  = Lp  x   A[(Pcap  -  Ppl)  -  s ( πcap  -   πppl) Qf=akım, Lp=Filtrasyon katsayısı, A=membran yüzey alanı, P=HSP π=OP, cap=kapiller, pl=plevral aralık, S=total protein için refleksiyon katsayısı (membranın büyük molekülleri geçirme yeteneği)

Qf = Lp x A[(Pcap - Ppl) - s ( πcap - πppl) Hidrostatik Parietal Visseral +30 +24 - 5 30-(-5)=35 24-(-5)=29 6 34-(5)=29 34-(5)=29 +5 +34 +34 Onkotik Light RW. Pleural Diseases.Lippincott.2001

Plevral Efüzyon Oluşum Mekanizmaları Sıvı oluşumunun : Interstisyel sıvı En sık mekanizma KKY, ARDS, PPE Hidrostatik P gradient SağKY, solKY, pericardial eff, SVCS Kapiller geçirgenlik Starling Lp artması, VEGF, inflamasyon Onkotik P gradienti Çok nadir Üçüncü kompartmandan Periton, ductus torasikus, intratorasik kan damarları Sıvı absorbsiyonun : Lenfatik obstrüksiyon En sık Malin PE 0.01 mL/kg ~15 ml/gün Salınımda artmış olmalı Sistemik venöz basınç artışı SVCS, sağKY Plevradaki aquaporin sist. Bozulması Suyun membranlardan transportunu sağlayan protein ailesi

Tanımlar Hemorajik sıvı: Hemotoraks: Şilotoraks: Psödoşilotoraks: Hematokrit ≥ % 1 Malin, PTE, Travmatik Hemotoraks: Hct ≥ ½ Serum Hct Malin, travma, tüb Şilotoraks: Trigliserid ≥ 110 mg/dL Psödoşilotoraks: Kolesterol kristalleri Ampiyem: Püy Kolesterol kristalleri

Plevral Efüzyonların Sınıflandırılması Transüda Konjestif kalp yetmezliği Siroz Nefrotik sendrom Hipoalbuminemi S. vena kava obstrüksiyonu Konstriktif perikardit Fontan prosedürü Ürinotoraks Periton dializi Glomerülonefrit Miksödem Eksüda Neoplastik İnfeksiyöz Pulmoner Emboli GIS Post-CABG Jinekolojik Kolajen doku İlaçlar Hemotoraks Şilototaks Diğer Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

Plevral Efüzyonların Etyolojisi-1 1.384.000 olgu/yıl KKY 500,000 (%36) PNÖMONİ 300,000 (%22) MALIGN EFÜZYON 200,000 (%14) PULMONER EMBOLİ 150,000 (%11) TEŞHİSSİZ (?VIRAL) 100,000 POST-CABG 50,000 SİROZ-ASİT 50,000 GASTROINTESTINAL 25,000 BAĞ DOKUSU HAST 6,000 TUBERKÜLOZ 3,000 %83 %17 Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

Plevral Efüzyonların Etyolojisi-2 200,000 olgu / yıl KKY 80 000 (%40) Bakteriyel pnömoni 40 000 (%20) Metastatik malign plevral sıvı 30 000 (%15) Tüberküloz plörezi 1 500 (%1) Mezotelyoma 600 Diğerleri 50 000 %76 %24 Metintaş S. Plevra Hastalıkları, TD Yayınları; 2003

Makroskopi Plevra sıvısının ilk muayenesi Koku: Ürinotoraks, anaerobik enf. Renk: Sarı: seröz (eksüdatif sıvıların çoğu) Kırmızı: Hemorajik, hemotoraks Bulanık: PPE, Ampiyem, Romatolojik Beyaz: Şilotoraks, Psödoşilotoraks

Tanı Yöntemleri Non-invazif Tanı: İnvazif Tanı: Anamnez Fizik muayene semptomlar Fizik muayene bulgular Görüntüleme Radyoloji: Akciğer grafileri USG BT MRI PET-BT İnvazif Tanı: Torasentez Biyokimya Sitoloji Plevra biyopsisi Kör Klavuzlu Torakoskopi Torakotomi

Noninvazif Tanı: Semptomlar Asemptomatik Göğüs ağrısı parietal (visseral değil) plevranın infiltrasyonu Nefes Darlığı (özellikle egzersizde)

Noninvazif Tanı: Bulgular Perküsyonda matite en klasik bulgudur Dr. Josef Leopold Auenbrugger (1722-1809)

Noninvazif Tanı: Bulgular Auenbrugger teorisini farklı düzeylerde doldurduğu fıçılarda gösterdi. References: www.whonamedit.com www.umanitoba.ca/faculties/medicine/units/history/

Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi Her 100 olgunun 100 ündede PE var demek için: P-A grafide: 500 mL Lateral: 200 mL USG: <200 ml BT: en duyarlı

Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi

Noninvazif Tanı: Yan Akciğer Grafi Neden Yan Grafi Daha Duyarlı? Light RW. Pleural Diseases.Lippincott.2001

Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi Atipik filmler Qureshi NR Clin Chest Med 2006

Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi Atipik filmler

Noninvazif Tanı: Akciğer Grafi Atipik filmler Qureshi NR Clin Chest Med 2006

Noninvazif Tanı: Radyoloji Lateral dekübitis grafi: İki taraflı çekilmeli Yüksek voltaj Sıvı varmı? Sıvının altındaki parankim normalmi? Eğer K-F sinüs minimal künt ise Sıvı kalınlığı> 1 cm ise: Torasentez yapılabilir

Noninvazif Tanı: BT Qureshi NR Clin Chest Med 2006

Radyoloji:USG Donnelly E. Plevra Bülteni 2008;2:81

Radyoloji:USG Bitner RC,Eurp Resp Mono 2002

Radyoloji:MRI MPM da: Göğüs duvarı Endotorasik fasya Diafram Sagittal T2W MRI Qureshi NR Clin Chest Med 2006

PET-BT

İnvazif Tanı: Torasentez Kime? KKY olmayan KE olmayan Nasıl? FM Radyoloji Alttaki kotun üstü Lokal anestezik Ne kadar sıvı? 10-30 mL

Plevra Sıvısında Neler İsteyelim? Rutin istenecekler: Protein, LDH Ayırıcı hücre sayımı Malin: Sitoloji PPE: Mikrobiyoloji pH TB plörezi: ADA

Plevra Sıvısı Ayırıcı Hücre Sayımı Nötrofil+Parankimal infiltrat: Akut bir durum, PPE, PTE, Malin Nötrofil+Parankim normal: PTE, viral enf, GIS, asbest pl, malin, akut tbc Mononükleer hücreler: Kronik bir durum Malin, tbc, PTE, Post-CABG Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

Plevral Sıvı Sitolojisi Kör biyopsiden daha duyarlı İlk örnek 60% pozitif 3 örnek >80% pozitif ADENOCARCINOMA için çok etkili Lenfoma, skuamoz hüc, mezotelioma için daha az etkili

Plevranın İğne Biyopsisi Malignite veya Tbc düşünülüyorsa anlamlı Yöntem: Posterior daha güvenli BT de kalınlaşma varsa tanı yüksek Lokal anestezi Cilt cilt altı kesisi Kontrollü giriş Çok parça

Sitoloji ve histoloji için Sensitivite (%) A, 208 malignant plevral efüzyon. B, 100 tüberküloz plevral efüzyon Loddenkemper R: Eur Respir J 1998;11:213–221,

Kapalı plevra iğne biopsisi Tanı Kapalı plevra iğne biopsisi Tanı şansı genel olarak % 50 kabul edilir. Dr. Muzaffer Metintaş’ın izniyle

BT eşliğinde kesici biyopsi Prospective randomised trial of ‘blind’ Abrams’ pleural biopsy vs CT guided cutting needle pleural biopsy in cytology negative undiagnosed pleural effusions. Maskell NA et al. Lancet 2003 Abrams’: dyrlk: %47, özgnlk: %100 BT-guided tru-cut: dyrlk : %87, özgnlk: %100 BT eşliğinde plevral biopsi plevral malinite tanısında (MPM dahil) Abrams’ biyopsiden daha etkin. Sitoloji negatif olgularda tercih edilebilir.

Torakoskopi Plöral abrazyon veya şimik ajan (>90%) Hastada MPM dahil malinite tanısı (>95%) Tbc tanısını Diğer bening patoloji tanısında nadiren faydalı Plöredezis yapılabilir Plöral abrazyon veya şimik ajan

Yeni Semi-rijit Torakoskop Daha sempatik Pahalı Küçük biyopsi Herth F. Plevra Bülteni 2008;3:67