RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI Akc in esnekliğinin kaybı ile karakterlidir Değişiklikler interstisyumda olmakla birlikte, zedelenme ya alveol epitelinde ya da kapiller endotelindedir Akut: Resp fonk azalma ve ödem Kronik: Kronik iltihap ve fibrozis ZVK azalmış, ZEV normal; ZEV/ZVK oranı NORMAL

Restriktif akc hast 2 nedenle o.ç 1- Ekstrapulmoner hastalıklar ( şişmanlık, kifoskolyoz) 2- Akut veya kronik interstisyel akc hast Akut ( Erişkin Respiratuar Distres S) Kronik (Pnömokonyozlar, Sarkoidoz, İdiyopatik Pulmoner Fibrozis)

KRONİK RESTRİKTİF AKC HASTALIKLARI I- Alveolitis, interstisyel inflamasyon, diffüz fibrozis Etyolojisi bilinen, Çevresel ajanlar(asbest, duman) ERDS İlaçlar(bleomisin, busulfan) Etyolojisi bilinmeyen KDH İPF Goodpasture S İdiopatik pulmoner hemosiderozis

II II- I+ granülom Etyolojisi bilinen Etyolojisi bilinmeyen Berilyum Hiperesensitivite pnömonisi Etyolojisi bilinmeyen Sarkoidoz Eozinofilik granülom Wegener granülomatozisi

İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS Kronik interstisyel pnömonitis=Fibrozing alveolitis Nedeni bilinmeyen, histolojik olarak diffüz interstisyel fibrozis ile giden, ilerlemiş vakalarda hipoksi ve siyanozla karakterli 30-50 yaş arası ve erkeklerde sık

İPF II 1- Alveol zedelenmesi, interstisyel ödem ve alveolitis 2- Zamanla lenfositler, makrofajlar, nötrofiller ve alveol epitel hücrelerinin etkileşimi sonucu fibroblast proliferasyonu 3- Alveol duvarı ve alveoler eksuda da ilerleyici fibrozis

İPF III Tetiği çeken şey immün mekanizmadır I- Makrofajların aktivasyonu Ya kandaki immün komplekslerin üzerlerindeki Fc resp. ne bağlanması ile Ya da hhb antijene cevap olarak T lenfositlerden salınan sitokinler ile aktive olurlar

İPF IV II- Makrofajlardan İL-8 ve lökotrien salınımı ile nötrofiller aktive olup toplanır III- Makrofajlardan FGF, TGF beta ve PDGF gibi büyüme faktörleri salınır IV- Fibroblast proliferasyonu V- Pnömositler makrofajlar ve T lenfositler için kemotaktik faktörler ve PDGF ve TGF salınımı ile pasif rolleri var

İPF-morfoloji- VI Erken olgularda Geç olgularda Ödem, intraalveoler eksuda, hyalen membranlar, alv septumlarında kronik inflamasyon, tip II pnömositlerde hiperplazi Geç olgularda Alv septumlarında inflamasyon, fibrozis ve eksudanın organizasyonu ile fibrozisi Sonuçta; akc birbirlerinden inflamatuar fibröz doku ile ayrılmış, kolumnar epitel ile döşeli boşluklardan ibaret yapıya döner BAL PETEĞİ AKCİĞER

İDİOPATİK İNTERSTİSYEL PNÖMONİLER 1- Akut interstisyel p. 2- Deskuomatif İ.P 3- Lenfositik İ.P 4- Dev hücreli İ.P 5- Usually İ.P (kriptojenik fibrozing alveolitis, interstisyel pulmoner fibrozis) 6- Hipersensitivite P 7- Bronşiolitis obliterans ile birlikte organize pnömoni. 8- Nonspesifik İP

Usually interstisyel p. Ani başlangıç, kronik ilerleme ve 4-5 yılda fatal seyreder Familyal insidans ve genetik geçiş %30 diğer otoimmün ve sistemik hastalıklar ile birliktelik Serumda ANA ve akciğerde Ig ve C3 depozitleri İmmün kompleks hastalığı???

İnterstisyel inflamasyon ve fibrozis Alveolleri döşeyen epitelde hiperplazi İnfiltrasyonun derecesi ve yapısının bölgesel farklılık göstermesi (**temporal heterojenite) ve randomize dağılımı diğer İ.P lerden ayıran önemli bir özellik. Fibrozisin nedeni epitel ve bazal membran hasarı sonucu aktive mezankimal hücrelerin migrasyonudur İleri dönemde düz kas hiperplazisi, damar duvarlarında intimal kalınlaşme –hyalinizasyon ve BAL PETEĞİ AKCİĞER o.ç

Deskuomatif İ.P Alveoler boşlukların poligonal şekilli mononükleer hücreler ile dolu olması İnflamasyonun Temporal homojenite ve panasiner dağılım paterni Alveollerde ki hücreler MAKROFAJ lardır Nekroz, hyalen membran, fibrin ve interstisyel inflamasyon minimal veya yok UIP ve DIP farklı iki antite mi, aynı hastalığın farklı spektrumları mı? Hastalığın süreci ve tedaviye verdikleri yanıt farklıdır UIP kısa zamanda fibrozisle sonlanır ve steroid tedavisine yanıt vermez iken, DIP te tedaviye yanıt mükemmeldir.

BOOP= Criptojenik organize pnömoni İyi tedavi edilememiş postpnömonik (strep. ve h. İnfluenza )komplikasyon Tümör çevresi değişiklik ob Radyolojik olarak iyi sınırlı kitle görünümü nedeniyle tümör ile karışır Alveol boşluklarına tomurcuklanmış , fibroblastlar ve tip III kolajen içeren mikzoid iltihabi granülasyon dokusu şeklindedir Akciğerin iltihabi pseudotümörü ile overlap yapar Temporal homojenite gösterir Steroid tedavisine yanıt iyidir

Lipoid pnömoni Postmortem debilizan hastalık komplikasyonu olarak sıktır Ekzojen olanda en sık etken nazal spreyler Endojen olan karsinom veya başkla bir nedenle m.g obstrüksiyona bağlı o.ç. Makroskopi; sert, iyi sınırlı, yüzeyinden yağ droptleri sızan kitle Mikroskopi; sudanofilik lipoid materyal, inflamatuar hücreler , prolifere pnömositler ve fibroblastlar

Eozinofilik pnömoni Akciğerde eozinofillerden zengin infiltrasyon ve periferal eozinofili ile birlikte giden veya gitmeyen lezyonlar Akut formu; bir aydan uzun sürmeyen, akciğerde eozinofilik infiltrasyonla karekterli LÖFFLER P. dir Çoğu kroniktir, kadınlarda sık, Radyolojik olrak tipik periferal infiltrat varlığı Mikroskopi; alveol ve interstisyel bölgede eozinofil infiltrasyonu, Charcot leyden kristalleri, dev hücreli anjitis, nekroz ve fibrozisli bronşiolitis

Pnömosistitis Carinii Pnömonisi Nonbakteriyal, fırsatçı enfeksiyondur ve immünsupresiv kişilerde sıktır Mikroskopi; intraalveoler köpüksü veya balpeteği eksuda ve lenfoplazmositik interstisyel infiltrat Dev hücre içeren granülomlar, vaskülit, interstisyel fibrozis ve alveoler makrofaj infiltrasyonu vardır Tanı m.o nın mikroskopik olarak GOMORİ nin GÜMÜŞ boyası ile gösterilmesi ile konur, mikrobiyolojik ve serelojik bulgu yok.

AKCİĞERİN GRANÜLOMATÖZ İNFLAMASYONLARI 1- Tüberküloz 2- Sarkoidoz 3- Wegener granülomatozu 4- Bronkosentrik granülomatozis 5- Allerjik granülomatoz( Churg- Strauss sendromu) 6- Fungal enfeksiyonlar 7- Lipogranülom

Wegener granülomatozu Pulmoner nekrotizan anjitis, aseptik nekroz, fokal glomerulonefrit Tedavi edilmez ise hızlı ilerler, ancak sitotoksik ilaçlara yanıt iyidir. Akciğerde ; arter ve venlerin duvarında likefaktif ve/veya koagülatif nekroz, dev hücre içeren iyi sınırlı granülom, eozinofiller ve lenfoplazmositer hücre içeren infiltrat

Bronkosentrik granülomatozis Erişkinde görülen asemptomatik lezyon Bronş ve bronşiollerde nekrotizan granülomatöz reaksiyon Komşu damar duvarlarında intimal kalınlaşma ve lenfoplazmositer infiltrat (gerçek vaskülit değil) Nekroz alanında spesial boyalar ile mantar gösterilebilir (özellikle astmatik hastalarda aspergillus enfeksiyonunda görülür) Bronş lumenlerinde mukus, nötrofil, eozinofil lökosit ve dev hücre içeren visköz materyal Ayırıcı tanı: fungal enfeksiyonlar ve Wegener granülomatozu

Allerjik granülomatozis Astım ve periferal eozinofilisi olan hastalarda PAN a benzer sistemik tablo vardır Pulmoner ve ekstrapulmoner lezyonlarda belirgin eozinofilik infiltrasyon içeren nekrotik, granülomatöz vaskülittir

PNÖMOKONYOZLAR Başlangıçta mineral tozlarının inhalasyonu ile oluşan non-neoplastik akciğer reaksiyonu olarak tanımlanmış Daha sonra organik ve inorganik parçalcıkların solunması ve gaz –buhar solunması ile oluşan non-neoplastik hastalıklar da dahil edilmiş En sık görülenler kömür tozu, silika, asbest ve berilyum

Pnömokonyoz- patogenez Kömür tozu inert sayılır ve klinik bulgu verebilmesi için çok fazla miktarda solunması gerekir Silika, asbestoz ve berilyum daha reaktiftirler ve düşük konsantrasyonlarda fibrozis oluştururlar

İnhale edilen tozların çoğu mukus ve silier hareketle dışarı atılır Birkısım tozlar alveol duktusunun dallandığı noktalarda asılı kalır ve makrofaj birikimi ile endositoza uğrar Daha reaktif olan partiküller makrofajlardan çeşitli mediatör salgılayarak inflamatuvar cevap ve fibrozisi başlatır

Makrofajdan salınan mediatörler; 1- oksijen radikalleri ve proteazlar 2- lökositler için kemotaktik olan lökotrien B4, IL-8, MIP 1 alfa,IL-6 ve TNF alfa 3- IL-1, fibronektin, PDGF , insülin benzeri growth faktör-1 (IGF-1) Bazı partiküller direk solunum epitelinde tutulur veya onları geçerek interstisyumda ki fibroblastlar ve makrofajları etkiler Bazıları drenaj yoluyla veya direk makrofajlarla lenfatiklere ulaşır ve immün cevabı başlatır

Pnömokonyoz gelişimi şunlara bağlıdır 1- Akciğerde ve hava yolunda kalan tozun miktarı 2- Partikülün şekli ve büyüklüğü 3- Partikülün çözünebilirliği ve fizikokimyası 4- Diğer irritanların ek zararları (sigara) Sigara mukosilier aktiviteyi bozduğu için toz birikimini artırır En tehlikeli boyut 5Mm çaplı olan ve terminAL hava yollarında asılı kalandır

Kömür işçileri pnömokonyozu Karbonun akciğer de ki etkisi: 1- Asemptomatik antrokozis 2- Basit kömür işçileri pnömokonyozu 3- Komplike kömür işçileri pnömokonyozu ( progressiv massif fibrozis) Pulmoner massif fibrozis, hhb pnömokonyoz da o.ç En sık KİP ve silikozis de görülür

Antrakozis Kömür tozları ile olan en masum reaksiyondur Sigara ve çevre kirliliğine bağlı o.b Karbon pigmenti alveoller ve interstisyel makrofajlarca fagosite edilir ve lenfatiklerle drene olur

Basit KİP 1-2 mm çapında ki karbon makül (makrofaj) ve nodüller (makrofaj ve fibrozis) ile karekterlidir Lezyonlar üst lob ve alt lobun üst kısımların da lokalize Genelde respiratuvar bronşioller yakınında lokalizedir Alveol dilatasyonu sonra oluşur

Komplike KİP Basit KIP zemininde yıllar sonra mg ‘-10 cm çapında nodüller Koyu siyah skarlar ile karakterli Multipl lezyonlar Mikroslopi: santrali iskemiye bağlı olarak nekrotik olan yoğun kollajen ve pigment içeren lezyon

KAPLAN SENDROMU: Romatoid artrit+pnömokonyoz Hızlı gelişen belirgin nodüler lezyon Basit KIP ın progressiv fibrozise ilerlemesinde en önemli etken beraberinde silika kontaminasyonu veya tbc varlığıdır

Silikozis Kurşun, taşkömürü, Cu, Au, ag maden işçilerinde , dökümhane işçileri, taş ocağı ve seramik işçileri Silika(kristal silikan dioksit) dünyada ki en sık meslek hastalığıdır Yavaş ilerleyen nodüler fibrozisle karekterli Kısa süreli ise alveol içi proteinöz materyal birikir Silika iki formda o.b: A- Kristalin (fibrinojenil) B- Amorf(talk, vermukulit, mika)

Lezyonlar akciğer üst zonlarındadır Quartz kristalin formlarından biri ve silikozisle enfazla ilgisi olandır Lezyonlar akciğer üst zonlarındadır KIP in aksine lezyonlar çok fibrotik ve az sellülerdir Morfoloji, Akc üst zonlarında siyah, soluk nodüller İlerde nodüller birleşir sert kollajenize skar m.g Bazen nodül ortasında nekroza bağlı kavite oluşur Bal peteği akc ob Radyolojik olarak lenf bezinde yumurta kabuğu kalsifikasyon

Mikroskopi; nodüler lezyonlar birefrajan hyalinize kollajen ile çevrilidir Klinik; yavaş seyirli Akciğer Ca- Silika ilişkisi ???

Asbestoz Fibröz yapılı kristalize hidrate olmuş silika grubudur Lezyonlar; 1- Lokalize fibröz plaklar-plevral fibrozis 2- Plevral effüzyon 3- Parankimal interstisyel fibrozis 4- Bronkojenik karsinom 5- Mezotelyoma 6- Laringeal ve diğer ekstrapulmoner CA

Asbestozis, Mğ, Fe, Al, Mn, Ca, K un değişik kombinasyonlarına sahip, fibröz silikatların inhalasyonu ile olur 2 geometrik formu var A- Serpentin B- Amfibol Serpentin(krisotil) endüstride kullanılır ve asbestozun büyük bölümünden sorumludur Amfibol, krokidolit, amozit, tremolit, antrofilit içerir AMFİBOL daha az yaygındır, ancak MEZETELYOMA da etkendir

Serpentin+Amfibol= Fibrojenik Sigara ile birleşince =CA Silikozis NODÜLER Asbestozis DİFFÜZ hastalık Morfoloji; sarı kahve renkli fuziform translusen demir içeren proteinöz materyal ile örtülü asbest cisimcikleri Respiratuvar bronşioller ve alveoler duktuslar çevresinde diffüz fibrozisle karekterli

Asbestoz KIP ve silikozis aksine ALT LOB ve SUBPLEVRAL tutulum Asbestoz da Ca riski 5 kat, mezotelyoma riski 1000 kat fazla

Berilyozis Metalik Be gazı veya yıkım ürünü, alaşım=Akut pnömoni Uzun süre ve düşük dozda maruz kalınca sarkoidoza benzer lezyon yapar Gecikmiş hipersensitiviteye bağlı hiler LAP Nükleer ve uzay endüstrisinde çalışanda sık Akciğer CA ile ilişkili

SARKOİDOZ I Nedeni bilinmeyen multisistem hastalığıdır Dokularda nonkazeifiyegranülom(berilyozis, mycobacterial ve fungal enfeksiyonlar) ile seyreder Göğüs filmlerinde bilateral hiler LAP ve akc tutulumu en önemli bulgudur İnsidansı 1-4/10.000

SARKOİDOZ II Etyoloji ve patogenez: Tanımlanmamış bir antijene karşı hücresel immün bir cevaptır Hastaların çoğunda deri testlerine karşı anerji vardır Lenfopeni vardır(CD4/CD8 oranı 0.8 den azdır. N 0.9-2.5) Bronkoalveoler sıvıda lenfosit sayısı ve oran artmıştır Kandaki B hücre sayısı normal , ancak serumda poliklonal Ig artmıştır

SARKOİDOZ III MORFOLOJİ: 1- Lenf bezleri: Sıklıkla hiler ve paratrakeal, baş-boyun bölgesi ve tonsiller tutulur. LB leri büyük, yuvarlak, lobüle Histolojik olarak Langhans veya y.c dev hücreleri içeren nonkazeifiye granülomlar Erken olgularda bunların çevresinde lenfositler, kronik olgularda ise fibroziso.b

SARKOİDOZ IV Granülomlar hyalen fibröz skara dönebilir Schauman cisimcikler(protein ve kalsiyum) Asteroid cisimcik(dev hücreler içinde ki yıldızsı inklüzyonlar) 2-Akciğerler: 1/3 olguda bilateral hiler LAP ve pulmoner infiltrasyon Lezyonlar bilateral olarak bütün parankimde peribronşioler ve perivenüler lenfatiklerin duvarlarında lokalize granülomlar

SARKOİDOZ VI 3- Deri : Makroskopik olarak farklı şekillerde o.b 4- Göz, lacrimal glandlar ve tükrük bezleri 1/5 ile 1/2 olguda tutulur. Gözde tek taraflı veya bilateral iritis veya iridosiklit, korneal opoziteler, glokom, total görme kaybı, korioretinit, optik sinir tutulumu o.b. Göz bulguları ile b.b lakrimal gland inflamasyonu ve göz yaşı azalması=MİKULİC’Z SENDROMU

SARKOİDOZ VII 5- Dalak: Gros olarak büyümüş ancak özellik yok. 3/4 de granülomlar 6- Karaciğer: 1/3 ünde HMG ve portal mesafede granülom 7- Böbrekler, kemik, eklem kas ve endokrin tutulumu daha nadirdir. Sarkoidozlu olgularda görülen hiperkalsemi granülomlardaki mononükleer fagositler tarafından yapılan aktif Vitamin D nin etkisi ile artan kalsiyum absorbsiyonuna bağlı