GÖĞÜS HASTALIKLARI ACİLLERİ Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu

Akut Semptomlarda Acil Yaklaşım Apne Dispne Wheezing ve stridor Siyanoz Göğüs Ağrısı Öksürük Hemoptizi

APNE Solunumun durması Uzamış apne solunum yetersizliğinin bulgusudur ACİL !!!

Apne Nedenleri ÜSY tam tıkanması (yabancı cisim, anaflaksi, larengospazm) SSS depresyonu (narkotik, sedatif, hipnotikler) SSS zedelenmesi (infarkt, hemoraji, kompresyon) Serebral hipoksemi (kardiyak arrest)

Apneye terapötik yaklaşım Solunumu sağla Etyoloji ? (klinik)

Apne kliniği (Anamnez-FM) -Ne zaman -Nasıl başladığı -Hastalıkları -Alışkanlıkları - Kullandığı ilaçlar

Üst Solunum Yolu Tıkanması Klinik: Yemek esnasında apne oluşur Stridor, ses kısıklığı, supraklavikular ve interkostal çekilme, siyanoz ile başlar Bilinç kaybı, bradikardi, hipotansiyon: EX

Üst Solunum Yolu Tıkanması Tedavi: Heimlich manevrası

Anaflaksi : Klinik İlaç, gıda alımı, arı ve böcek sokması hikayesi Sistemik belirtiler: Anjioödem, ürtiker, apne, solunum sıkıntısı, hipotansiyon, taşikardi, senkop, larenks ödemi, bulantı, kusma, flushing, başağrısı, rinit…

Anaflaksi : Tedavi Ana plan: Hava yolu açıklığını sağla; intübasyon Hastayı yatar duruma getir, ayaklarını yükselt, hidrasyonu sağla Hastanın yanında kal ve vital fonksiyonları sık sık kontrol et Epinefrin uygula Oksijen Hastanın durumuna göre: Antihistaminik uygula IV sıvı replasmanı yap Vazopressörler uygula Inhale 2 agonist uygula Sistemik KS uygula Hastaneye naklet

Anafilaksi: Tedavi (devam) Epinefrin: 0.2-0.5 mL (1:1000, 1000mg) IM, SC 3-15 dk aralarla, 2-3 tekrar, gerekirse 4 saat ara ile tekrar, max: 1 mg veya 1.0 ml, Çocuk: 0.01mg/kg, max: 0.5mL (1:1000), 2-3 tekrar Gerekirse IV epinefrin 1:10.000 (0.1 mL epinefrin (1:1000)+10 mL SF) 10 mL 5-10 dk infüzyon Gerekirse 1 mL epinefrin (1:1000)+10 mL SF ® 1-2 Ml , 5-20 dk ara ile IV Çocuklarda refrakter kardiyopulmoner arrest: 10 mg/kg başlanıp– 200 mg/kg çıkılır.

Anaflaksi Tedavisi (devam) Antihistaminik tedavi H1-difenhidramin: erişkin: 25-50 mg IM/IV, 4-6 saat arayla devam et Çocuk: 12.5-25 mg oral, IM- IV H2-Raniditine: 1mg/kg IV, MAX: 50 mg Simetidin: 300 mg IV yavaş infüzyon Kortizon: Hidrokortizon: 200 mg 4-6 saat arayla Metilprednizolon: 30-60 mgIV İnhale beta-2 agonist ve/veya Aminofilin Beta bloker kullanan hastada: Glukagon: 1-5 mg IV bolus---5-10 mg/dk infüzyon Atropin sülfat: 0.3-0.5 mg/IV, 10 dakika arayla tekrarla, total doz 2 mg

Anaflaksi Tedavisi (devam) Volüm genişleticiler Kristaloidler (SF veya Ringer laktat) 1000-2000 cc hızlı infüzyon (İlk 5 dakikada 5-10 mg/kg) Kolloidler: 500 ml hızla infüzyon Vazopressörler Dopamin: 400mg+500 cc dextroz (%5) 2-20 ug/kg/dk O2

Narkotik Kullanımı Klinik: bilinç kaybı+apne=>SSS depresyonu solunum sesleri solunum hareketleri miyozis Hipoksemi : P(A-a) O2=N Tedavi: Naloksan İV (2mg) Entübasyon + O2

Diğer Apne Nedenleri: *Cheyne-stokes solunumu -Konjestif kalp yetersizliği -Beyin sapı lezyonları *Uyku apne sendromu :-Horlama -Apne -Somnolans

DİSPNE Nefes alınıp verildiğinin farkına varılması ve bu doğal eylemin zorlanarak gerçekleştirilebilmesidir. Hava yolları Pulmoner Parankim DİSPNE Plevra Kardiyak Diğer nedenler

Dispne tipleri Pozisyonla ilişkili Ortopne -KKY -KOAH (ağır) -Diafragma paralizisi Platipne -Pulmoner arteriovenöz malformasyonlar -Ağır karaciğer hastalığı -Abdominal kas paralizisi

Dispne tipleri (2) Ortodeoksi: Platipneli hastada hipoksemi gelişmesi Trepopne: Tek taraflı yaygın akciğer hastalığı olanlarda lateral dekübitis pozisyonunda dispne

Dispne Kliniği (Anamnez) - Nasıl başladığı ? Ne kadar zamandır olduğu? - Eşlik eden diğer semptomlar? (Göğüs ağrısı, wheezing, stridor, öksürük, balgam, ateş, hemoptizi, ortopne) - Benzer klinik tablo ? Altta yatan kalp, akciğer hastalığı var mı? - Göğüs travması, yabancı cisim aspirasyonu? - Kullanılan ilaçlar veya uygulanan tedavi (bronkodilatör, diüretik, nitrogliserin) ? - Geçirilmiş cerrahi girişim söz konusu mu? (P.emboli, Pnömoni, Atelektazi, P.effüzyon?)

Akut Dispne Nedenleri Yeni gelişen akut dispne -Astım atağı -Pulmoner emboli -Spontan pnömotorax -Akciğer ödemi -Pnömoni, ARDS -Toraks travması -Plevral Effüzyon -Atelektazi -Pulmoner hemoraji -BHY obstrüksiyonu Kronik dispne üzerinde gelişen akut dispne -KOAH atağı -Kronik kalp hastalıkları -İnterstisyel akciğer hastalığı -Tekrarlayan mikroemboliler -Göğüs deformitesi -Solunum kas hastalıkları

Dispne Kliniği (Fizik Muayene) Px Dispne + Hipotansiyon Kardiyojenik şok Hipovolemi Ağır astım atağı Dispne + P.Paradoksus (>20-30 mmHg ) Kardiyak tamponad

Dispne Kliniği (Anamnez+F M) Dispne +Stridor + Ses kısıklığı + Retraksiyon => ÜSY obstrüksiyonu Dispne + Yaygın ekspiratuar wheezing => Astım atağı Dispne + Bilateral inspiriyum sonu ral + VD, Ödem, S3 gallop => Konjestif kalp yetersizliği Dispne + Plevral frotman => P.Emboli, epanşman

Dispne Kliniği (Anamnez + FM) Dispne + Perküsyonda matite => Massif plevral effüzyon , atelektazi Dispne + Hipersonorite => Pnömotoraks Dispne+ İnspiryumda abdominal paradoks => Diafragma paralizi Dispne + Bacaklarda şişlik, kızarıklık, ısı artışı, homans belirtisi=> DVT, P.Emboli

Dispne: laboratuar tetkikleri -Kan gazları -PA grafi ve BT -EKG -EKO -V/Q sintigrafisi -Tam kan - Balgam gram boyası

Dispne ve lab ile ayrıcı tanı Klinik (anamnez, fizik muayene) Tam kan sayımı (ciddi anemiyi ekarte et) PA Akc. Grafisi Normal Anormal AKG, SFT Konjestif kalp yetersizliği Diffüz interstisyel akciğer hastalığı Plevral efüzyon Torasik kitle lezyonu Normal Anormal (obstrüktif) Torasentez ve plevra biopsisi BT EKO EKG Spesifik hastalığı tedavi et Bronkoskopi Normal Anormal Hava yolu hastalığını tedavi et

WHEEZİNG VE STRİDOR Hava yolu obstrüksiyonun belirtisidir. Wheezing=> İntratorsik hava yollarından kaynaklanır Stridor=> Extratorasik hava yollarından kaynaklanır.

Wheezing Nedenleri Yaygın Lokal Astım Konjestif kalp yetersizliği KOAH Bronşiolit P.emboli Sarkoidoz Lokal Müköz tıkaç Yabancı cisim Endobronşiyal tümör Bronşa dıştan bası (tm, LAM)

Solunum yetersizliği değerlendirmesi Endotrakeal intübasyon Wheezing Solunum yetersizliği değerlendirmesi AKG Normal Solunum yetersizliği 2 agonist ve KS İyileşme Endotrakeal intübasyon PA AKCİĞER GRAFİSİ Hikaye , FM Stridoru dışla

Endobronşiyal lezyonunun GER, endobronşiyal mukus, PA. AKC GRAFİSİ NORMAL Spirometri Obstrüktif Astım, KOAH TEDAVİSİ Normal Bronkoskopi Endobronşiyal lezyonunun GER’ i dışla Pulmoner emboliyi dışla GER, endobronşiyal mukus, PULMONER ÖDEM KKY TEDAVİSİ İNFİLTRATLAR Ateş, balgam, WBC KİTLE KR. AKC. HAST. Bronkodilatör tedavi N / restriktif DILD

Stridor Nedenleri Bilinç kaybı olanlarda hipofarenksin dil tarafından tıkanması Yabancı cisim Trakea tm İnfeksiyonlar ( epiglotit, peritonsiller, ve retrofarengeal abse) Travma Anaflaksi Koroziv madde içimine bağlı larenks ödemi

Stridor: Klinik ve Tedavi -Anamnez (+ses kısıklığı?, +dispne?, +yutma güçlüğü) -PA grafi -Boyun grafisi -AKG -Direkt, indirekt laringoskopi (obstrüksiyon) TEDAVİ nedene yöneliktir. AKG bozuluyor ve solunum yetersizliği gelişiyor ise=> Trakeostomi

SİYANOZ Redükte hemoglobin > 5 gr/dL -PaO2 ve Hgb konsantrasyonuna göre değişebilse de Sa O2 < % 80 => Siyanoz Pa O2 < 45 mmHg

Siyanoz kavramı ve bazı hastalıklar Ciddi anemi: Hgb 10 gr/dL Pa02 < 37mmHg Sa O2 < % 70 Polistemi: Hgb : 17.5 gr/dL Siyanoz Pa O2 < 60mmHg SaO2 < % 90

Siyanoz nedenleri 1- Hipoksemi 2- Methemoglobinemi 3- Periferik staz

Siyanoz çeşitleri Pa O2 => Santral siyanoz (dil, ağız mukozası, kulak ) Pa O2 : N => Periferik siyanoz = akrosiyanoz Sa O2 : N / (extremite, yüz)

Santral siyanoz nedenleri Pa O2 = SANTRAL SİYANOZ Akciğer Hastalıkları Kalp Hast SSS KOAH Konjenital kalp Solunum dep. Astım hastalığı İskemi,infarkt P.Emboli A.C ödemi ARDS Px İnterstisyel akciğer hastalığı Göğüs deformitesi

Periferik siyanoz nedenleri Pa O2= N Sa O2 Sa O2= N Methemoglobinemi Periferik staz Konjenital Edinsel Yaygın Lokal Hemoglobin M İlaçlar Hipotansiyon VCSS Kimyasal Kardiyak output RF Maddeler Viskosite

GÖĞÜS AĞRISI: Genel Nedenleri Göğüs duvarı Parietal plevra Perikard, miyokard Mediastinal yapılar Abdominal organlar

Göğüs ağrısı: (Anamnez) Ağrının : -Niteliği -Lokalizasyonu -Yayılımı -Başlangıç şekli, süresi -Arttıran ve azaltan nedenler

Göğüs Ağrısı Nedenleri I. Kas ve iskelet ağrıları -*Göğüs travması -Kostokondrit ( Tietze sendromu) -Herpes zoster infeksiyonu -Vertebra kompresyon kırığı -G.duvarı infeksiyonları ( Aktinomikozis) -G.duvarı tümörleri

Göğüs Ağrısı Nedenleri II.Plöretik göğüs ağrısı -*Pnömoni -*Plörezi -*P.Emboli -*Px -Plevra tümörleri -*Perikardit -Orak cell anemi -Kot kırığı -Postkardiyak injuri ( Dressler sendromu)

Göğüs Ağrısı Nedenleri III.Retrosternal göğüs ağrısı -MI -Perikardit -Aort diseksiyon -Özefajit -Özefagüs rüptürü -Trakeobronşit

Göğüs Ağrısı Nedenleri IV.Subdiafragmatik nedenler -Gastrit -Kolesistit -Pankreatit -Subdiafragmatik abse V. Atipik göğüs ağrısı - Mitral kapak prolapsusu - Sarkoidoz

Akut göğüs ağrısı nedenleri: MI P.emboli Px Perikardit Aort disseksiyonu Özafagus rüptürü

Akut göğüs ağrısı: P. Emboli Anamnez: Göğüs ağrısı+ dispne, öksürük, hemoptizi, takipne, taşikardi, ateş, altta yatan DVT vb. PA grafi : Normal veya tek taraflı diafragma yüksekliği, hemoptizi, çizgisel atelektaziler , takipne, plevral efüzyon Tanı: AKG, EKG, V/Q sintigrafisi, ekokardiyografi, spiral BT

Akut göğüs ağrısı: Pnömotoraks Anamnez ve FM: -P.göğüs ağrısı (üst kısımda ve omuzda) -Dispne -Hemitorax geniş -Aynı tarafta hipersonorite Tanı: PA grafi (ekspirasyon daha iyi)

Akut göğüs ağrısı: Miyokard Infarktüsü Anamnez: Retrosternal ağrı; epigastrik bası, kol, boyun, çeneye yayılır Ölüm korkusu, soğuk terleme, kusma, HT, hiperkolesterolemi, DM, sigara, aile anamnezi Tanı :EKG Miyokard enzimleri

Akut göğüs ağrısı: Perikardit Anamnez ve FM: -Ani, batıcı, p.ağrı; boyun ve kola yayılır -Retrosternal bası -Öne eğilince ağrı azalır -Perikard frotmanı Tanı: -EKG’de ST elevasyonu

Akut göğüs ağrısı: Aort disseksiyonu Anamnez ve FM: - Göğüsün ön kısmında ani, şiddetli yırtılır tarzda ağrı - Sırt, bel, karına yayılır - Her iki koldan ölçülen basınçların farklı olması Tanı: -PA grafi: Mediasten geniş veya N -Kontrastlı BT, MR, Anjiyografi

Akut göğüs ağrısı: Reflü özofajit Anamnez: -Epigastriumdan ksifoide doğru yanıcı tarzda g.ağrısı -Aşırı yemekten ve yattıktan sonra ortaya çıkar Tanı: - Baryumlu özefagus grafisi - Endoskopi - PH monitorizasyonu

Akut göğüs ağrısı: Özofagus rüptürü Anamnez: -Travma -Aşırı kusma Tanı: -Özofagoskopi - PA Mediasten geniş -Plevral effüzyon :* Sıvıda amilaz yüksekliği -Yutulan radyoopak maddenin mediastene geçmesi

Akut göğüs ağrısı: Orak hücreli anemi -Fonksiyonel aspleni pnömoni => Ağrı -Mikrovasküler tromboz

ÖKSÜRÜK Öksürük bir korunma mekanizmasıdır Sağlıklı kişi öksürmez Öksürten neden tedavi edilmelidir

Öksürük Anatomik Nedenleri Ekstra Torasik İntra Torasik Üst GIS SSS Baş ve Boyun Mediasten Mide Plevra Alt Hava Yolları Akciğer Parankimi Kardiovasküler Diyafragma

Öksürük reseptörleri ve ilişkili sinirler Bölge Afferent sinirler Paranasal Trigeminal (V) Farenks Glossofaringeus (IX) Larenks/trakeobronşial sistem Vagus (X) Dış kulak yolu/ timpanik membran Özofagus, mide, plevra Diyafram, perikard Frenik sinir Simpson CB. et al. Otolaryngology–Head Neck Surg 2006; 134: 693-700

Erişkinde kronik öksürük ayırıcı tanısı Yabancı cisim Trakeobronşial ağaç Laringofarenks Sinonasal Dış kulak yolu Kronik bronşit, KOAH Bronşektazi Akciğer Ca Subglottik stenoz Trakeomalazi Trakeosofageal fistül Tüberküloz Sarkoidoz Kongestif kalp yetmezliği PNAS Allerjik rinit Kronik sinüzit GÖR Öksürük-variant astım ACE İnhibitörleri Sigara Boğmaca Nörojenik Travmatik vagal yaralanma Üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası Psikojenik Kronik aspirasyon Zenker divertikülü Simpson CB. et al. Otolaryngology–Head Neck Surg 2006; 134: 693-700 Chung KF, Pavord ID Lancet 2008; 371: 1364-1374

Akut öksürük nedenleri Ani veya kronik öksürüğe eklenen bir neden ile başlayabilir Solunum Sisteminde Nedenleri: -İnhale edilen gaz veya partiküller -Aşırı yapışkan müküs sekresyonu -İnflamatuar eksüda -Yabancı cisim -Endobronşiyal lezyon -Bronş basıları

Diğer sistemlerde akut öksürük nedenleri -Akut kalp hastalıkları -Akut Rinosinüzit -Özefageal reflü -Orta kulak patolojileri ve enfeksiyonu -Diafragma, plevra ve perikard irritasyonları

Öksürük: Anamnez Anamnez - Ne zaman - Nasıl başladığı ? -Süresi -Prodüktif ? -Eşlik eden semptomlar ?

Öksürük: Tanı ve Tedavi - Anamnezde şüpheli organ yönelik FM ve lab yapılır - Etyoloji tedavi edilmelidir - Eğer irritatif, hastayı çok rahatsız ediyor ise 4-6 saatte bir 30-60 mg kodein

HEMOPTİZİ Epiglotun altından gelen solunum sistemi kanamalarına denir KBB ve GIS ile ayırıcı tanı yapılmalıdır

HEMOPTİZİ: Nedenleri PA grafi : Anormal I.İnfeksiyonlar : -Pnömoni -Tbc -Akciğer absesi -Bronşektazi -Mantar infeksiyonları II.Akciğer tümörleri: -Bronş Ca -Metastatik kanserler -B.adenomu

HEMOPTİZİ: Nedenleri III. Alveolar hemoraji : -Vaskülitler -Goodpasture sendromu -Wegener granülomatozisi -Behçet hastalığı -SLE -İlaçlar (penisilamin) IV.Diğer -Toraks travması -A-V malformasyonlar -P.E

HEMOPTİZİ: Nedenleri PA grafi:Normal -Kronik bronşit -Pulmoner Emboli -Bronşektazi -Akciğer kanseri -Mitral stenozu -Endometriozis

Hemoptizi: Algoritma

MASSİF HEMOPTİZİ Ekspektore edilen kan hacmi ve hemorajinin yol açtığı klinik sonuçlar dikkate alınarak tarif edilir > 600 mL /24 h % 90 bronşial arterler Nedenleri :1-Tbc 2-Bronşektazi 3-Malignite 4.Behçet Kanama hızı ve süresi mortaliteyi etkiler !

Massif hemoptizi: Anamnez -Pulmoner ekstrapulmoner semptomlar -Sigara, Meslek -Hastalık (akc, KVS, koagülasyon boz) -Travma - Ailede Tbc - İlaçlar (aspirin, NSAI) -Seyahat (parazit, mantar endemisi) -Menstruel siklus -Kilo kaybı , GİS semptomları

Massif hemoptizi: Fizik Muay. -Vital bulgular -Telenjektazi (Osler-Weber-rendu has.) -Clubbing -DVT -KBB (ÜSY kanaması?) -Oral ülser, aft =>Behçet ? -Solunum sistemi -KVS muayenesi (mitral stenozu ,KKY)

Massif hemoptizi: Tanı Radyoloji:PA, Lat + :Kitle, Kavite, Bronşektazi, Yama tarzında infiltrasyonlar %30 N : Bronşektazi, P.Emboli Travma, P.arter rüptürü Stabilse =>BT, HRCT PA ve BT normal => Anjiyografi !

Massif hemoptizi: Tanı Laboratuvar: -Tam kan, kan grubu -Elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri -AFT, AKG -PT, aPTT -EKG, TİT

Massif hemoptizi: Tanı ve tedavide Bronkoskopi: -İlk 48 saatte odağı saptar -Kanı aspire eder -Buzlu salinle yıkama (lokal vazokostrüksiyon) -Bronkoskopik tampon uygulanır -Kateter ile endobronşiyal oklüzyon

Masif Hemoptizi: Tedavi Prensipleri 1-Asfiksiyi önle 2-Kanamayı durdur 3-Primer hastalığı tedavi et.

Masif Hemoptizi: Tedavi Prensipleri Yoğun bakımda hospitalize edilmeli Hava yolu açık tutulmalı Vital bulgular monitorize edilmeli Damar yolu açık tutulmalı Lateral dekübitus pozisyonunda yatırılmalı Öksürük süprese edilmeli Sedasyon yapılmalı Oksijenizasyon sağlanmalı

Masif Hemoptizi: Tedavi Prensipleri Kanama devam ediyorsa: -8 mm tüp ile entübe et -Bronkoskopi (FOB /Rijit) -Antifibrinolitik ajanlar ( iv. Vasopressin) -Traneksamik asit -Primer hastalığı tedavi et