Anesteziyoloji ve Rean AD. YOĞUN BAKIMDA AYDINLATILMIŞ ONAM KLİNİK UYGULAMALARDAN ÖRNEKLER ÇÖZÜM ÖNERİLERİ Ali GÜNERLİ DEÜTF Anesteziyoloji ve Rean AD. İZMİR 1

Aydınlatılmış/Bilgilendirilmiş Onam Hekim-hasta ilişkisinde, hastanın kendisine yapılacak uygulamalara karar verme sürecine katılımını sağlayan en önemli etik ilkelerdendir. Aydınlatılmış onam ya da bilgilendirilmiş rıza ilkesi dolaylı olarak yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı gibi diğer tıbbi etik ilkelerin de uygulanmaya taşınmasını sağlayan omurga niteliğinde bir ilkedir.

TC Yasaları’nda da bilgilendirilmiş onam kavramı Hasta hakları yönetmeliği (Resmi gazete: 01.08.1998) 2) Bilgilendirme ve bilgi isteme:   Her türlü sağlık hizmetinin ve imkanının neler olduğunu öğrenmeye ve sağlık durumu ile ilgili her türlü bilgiyi sözlü veya yazılı isteme hakkı vardır. Bilgilendirilmiş onam, hukuki açıdan ehil (kooperasyonu ve oriyentasyonu tam olan ve karar vermesini engelleyecek bilinçsel bir engeli olmayan) hastalara veya hasta yakınlarına tıbbi karar vermede yararlı olacak tam ve doğru bilgiyi sağlamak anlamında kullanılır.

Hasta hakları yönetmeliği (Resmi gazete tarih:01.08.1998) 2- Bilgilendirilmiş Onam Etiğin içerdiği otonomi ve açıklama yapma ilkesi bilgilendirilmiş onam kavramının içindedir. Bu, risk, yarar, alternatifler konusunda doğru ve tam olarak bilgilendirilmiş ve bu noktaları kavramış hukuki açıdan ehliyeti olan hastalar veya hasta yakınları tarafından hekimin / ekibin önerilerinin gönüllü olarak kabul edilmesi anlamına gelmektedir. Yoğun bakım üniteleri birçok acil girişimin yapıldığı yerlerdir. Hekimler ve diğer ekip üyeleri acil kararlar almak zorundadırlar. Bu nedenle acil durumlarda karar bilgilendirmenin önüne geçebilir. Yaşamı tehdit edici durumlar dışında bilgilendirilmiş onam kavramına kesinlikle uyulmalıdır.

(İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin ) II (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin ) II. Bölümü “Muvafakat” başlığı altında olup 5-9 maddeleri kapsamaktadır. Madde 5- Genel Kural Sağlık alanında herhangi bir müdahale, ilgili kişinin bu müdahaleye özgürce ve bilgilendirilmiş olarak muvafakat vermesinden sonra yapılabilir. Bu kişiye, müdahalenin amacı ve niteliği ile sonuçları ve tehlikeleri hakkında önceden uygun bilgiler verilmelidir. İlgili kişi, muvafakatini her zaman, serbestçe geri alabilir.

uygulamaya koyabilecek yeterlikte olması gerekir. Onam verecek kişinin ilgili bilgileri anlayabilecek, değerlendirebilecek, karar verebilecek ve bunları uygulamaya koyabilecek yeterlikte olması gerekir. Hasta birey onam veremeyecek durumda ise acil gelen, bilinci kapalı, bazı ruhsal bozuklukları bulunan hastalarda olduğu gibi dolaylı onamdan söz edilir. Hekim, hasta birey karar verme yetisini yitirmeden önce düşüncelerinin/seçiminin ne olduğunu göz önünde bulundurmalıdır. Bu bilgi bilinmiyorsa öncesinde herhangi bir kanıta dayanılarak, yaklaşık olarak her bireyin ne isteyebileceğini düşünülmelidir. Hasta bireyin seçimi ile ilgili hiçbir bilgi yoksa, hekim, hastanın en çok yararına olan yönde karar verir.

Hasta hakları yönetmeliği madde 18: Bilgi, gerektiğinde tercüman kullanılarak, hastanın anlayabileceği şekilde, mümkün olduğunca tıbbi terimler kullanılmadan, tereddüt ve şüpheye yer verilmeden ve hastanın ruhi durumuna uygun ve nazik bir ifade ile verilir.

Hasta hakları yönetmeliği madde 31:  Rıza alınırken hastanın veya kanuni temsilcisinin tıbbi müdahalenin konusu ve sonuçları hakkında bilgilendirilip aydınlatılması esastır. Hastanın, uygulanacak tıbbi müdahale için verdiği rıza, bu müdahalenin gerektirdiği sair tıbbi işlemleri de kapsar. Ancak, tıbbi işlemlerin uygulanmasında, bu Yönetmelikte ve diğer mevzuatta belirlenen hakların ihlal edilmemesi için azami ihtimam gösterilir. Hastanın onamını verdiği sırada aklının başında olması ve yaş erginliğine sahip olması gerekir. Elektif şartlarda yapılacak tıbbi müdahalelerde bu duruma sahip olmayan hastaların onamı; ana, baba yada yasal temsilcisinden alınır. Yaşı onam vermeye yasal olarak uygun olmayan hasta, yeterliliğe sahip ise karar alma sürecine ortak edilmelidir.

Hasta hakları yönetmeliği madde 24: Tıbbi müdahalelerde hastanın rızası gerekir. Hasta küçük veya mahcur ise velisinden veya vasisinden izin alınır. Hastanın, velisinin veya vasisinin olmadığı veya hazır bulunamadığı veya hastanın ifade gücünün olmadığı hallerde, bu şart aranmaz. Kanuni temsilci tarafından muvafakat verilmeyen hallerde, müdahalede bulunmak tıbben gerekli ise, velayet ve vesayet altındaki hastaya tıbbi müdahalede bulunulabilmesi; Türk Medeni Kanunu'nun 272’nci ve 431’inci maddeleri uyarınca mahkeme kararına bağlıdır. Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alınması zaman gerektirecek ve hastaya derhal müdahale edilmediği takdirde hayatı veya hayati organlarından birisi tehdit altına girecek ise, izin şartı aranmaz. Üçüncü fıkrada belirtilen ve hayatı veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil haller haricinde, rızanın her zaman geri alınması mümkündür. Rızanın geri alınması, hastanın tedaviyi reddetmesi anlamına gelir. Rızanın müdahale başladıktan sonra geri alınması, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.

Yoğun bakım ünitelerine yatırılan hastaların karar verme yetilerinin çoğu zaman olmamasının ve aydınlatılmış onamlarının alınamamasının hekimleri hasta yerine karar verme sorumluluğu yükü altına sokabilir. “Yoğun bakım üniteleri bu konuda en hassasiyet gerektiren ve işin doğası gereği onam almanın en zor olduğu servislerdir. Hastaların karar verme yetilerinin çoğu zaman olmamasına bağlı aydınlatılmış onamlarının alınamaması ve hasta yerine karar verme sorumluluğu, yaşam desteğinin çekilmesi kararı ince bir duyarlılık gerektiren, önemli etik ve hukuksal sonuçlar doğuran durumlardır. Her zaman özgün durumlar olacaktır. Bununla birlikte, hekimin tıbbi bilgi ve beceri yetkinliği ve gelişmiş bir etik değer sistemi olması ön koşuldur. Tıbbi uygulamalarımızı, özgün koşullara göre değişen biçimde ama her zaman en iyi tıbbi eyleme ulaşmak amacıyla etik ilkelerle gerekçelendirerek savunabileceğimiz biçimde özenle yürütmeliyiz.

“Yaşamı destekleyici tedaviye başlanmaması/sonlandırılması kararlarının sosyal, ekonomik ve etik sonuçları dikkate alınarak, bu tür kararlar hekimleri özerkliğe saygı, yaşama saygı gibi değerlerimizi, mesleki sorumluluklarımızı, sağlık bakımının hedefleri ve öncelikleriyle ilgili inançlarımızı gözden geçirmemize, değerlendirmemize zorlamaktadır.

Sözleşme’nin 6.maddesi 2.fıkrası Herhangi bir organik nedenle şuurunu yitirmiş bir yetişkine ancak, temsilcisinin veya kanun tarafından belirlenen yetkili makam, kişi veya kurumun izni ile müdahalede bulunulabilir. Hastaya yapılacak tıbbi müdahalelerde rızanın alınması kural olarak, bazı istisnalar hariç, şekil şartına bağlı değildir,ama ispat sorunlarına yol açmamak için rızanın (onamın) yazılı alınmasında yarar vardır. 1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 70.maddesi hekimin yapacağı her işlem için öncelikle hastanın, hasta küçükse velisinin, kısıtlı ise vasisinin muvafakatını alması gerektiğini, büyük cerrahi ameliyelerde bu muvafakatın yazılı olması gerektiğini belirtmektedir.

9- Önceden Açıklanmış İstek Madde 8- Acil Durum Acil bir durum nedeniyle uygun muvafakat alınamadığında, ilgili kişinin sağlığı için gerekli olan herhangi bir tıbbi müdahale derhal yapılabilir. 9- Önceden Açıklanmış İstek Müdahale sırasında isteğini açıklayabilecek durumda bulunmayan bir hastanın, tıbbi müdahale ile ilgili olarak önceden açıklamış olduğu istekleri göz önüne alınmalıdır. Sözleşmenin 9.maddesi “tıbbi vasiyet” olarak da adlandırılabilir. Özellikle hastanın rıza ehliyetine sahip olduğu dönemde hekimine ya da temsilcilerine açıkladığı iradenin uygulanması ile ilgilidir.

Hasta hakları yönetmeliği madde 25: Kanunen zorunlu olan haller dışında ve doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğu hastaya ait olmak üzere; hasta kendisine uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi reddetmek veya durdurulmasını istemek hakkına sahiptir. Bu halde, tedavinin uygulanmamasından doğacak sonuçların hastaya veya kanuni temsilcilerine veyahut yakınlarına anlatılması ve bunu gösteren yazılı belge alınması gerekir. Bu hakkın kullanılması, hastanın sağlık kuruluşuna tekrar müracaatında hasta aleyhine kullanılamaz.

HASTA HAKLARI KONUSUNDA ULUSLARARASI MEVZUATIN GELİŞİMİ     Hasta hakları kavramı ilk olarak Amerika’da hastalara daha kaliteli hizmet sunmak düşüncesi ile yola çıkan bir grup hekim tarafından ortaya atılmış olup, daha sonra uluslararası birçok bildirge ile gelişimini sürdürmüştür.         *1972 Amerika hastaneler birliği hasta hakları bildirgesi         *1991 Dünya Tabipler Birliği Lizbon hasta hakları bildirgesi   *1994 Dünya Tabipler Birliği Amsterdam hasta hakları bildirgesi         *1995 Dünya Tabipler Birliği Bali hasta hakları bildirgesi * 4 Nisan 1997’de İspanya/ Oviedo’da “Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi” (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi) * Hasta hakları yönetmeliği ( Resmi gazete: 01.08.1998 )

Konuya yönelik hukuki yaklaşım, Anayasanın 17. maddesi Herkes fiziksel ve ahlaki varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. Bir insanın vücut bütünlüğü tıbbi ihtiyaçlar dışında bozulamaz. Kişi bilimsel ve tıbbi deneylerde izinsiz kullanılamaz. Sağlık mevzuatımızda bilgilendirme ve bilgilendirilmiş onamla ilgili ; *1219 sayılı  Tababet ve şuubatı sanatları tarzı icrasına dair kanunun 70. maddesi,                 *2238 sayılı  Organ ve doku alınması saklanması ve nakli hakkındaki kanunun 6. ve 7. maddesi,                 *Tıbbi deontoloji nizamnamesinin 14. maddesi,            * İlaç araştırmaları hakkındaki yönetmeliğin 8. maddesi,         * Hekimlik meslek etiği kurallarının 26. ve 27. maddeleri,                 * 1998 yılında çıkarılan hasta hakları yönetmeliğinin 7-15-18-19-20-22-24-25-26-27-28-29-31-32-33-34-35. maddeleri. TIBBİ MÜDAHALEDE RIZA

Acil hasta /acil durum Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanunu Tasarısında, ACİL HASTA “mümkün olabilecek en kısa sürede tıbbi hizmete ihtiyacı olan ve acilen tıbbi müdahalede bulunulmadığı takdirde ölüm veya bedeni veya ruhi bakımdan geçici veya kalıcı zararlara uğrayabilecek kişi” olarak tanımlanmıştır. Bu tanıma dayanarak acil hastanın içinde bulunduğu durum tıp uygulamasında “acil durum” olarak tanımlanabilir.

T.C DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ AYDINLATILMIŞ ONAM BELGESİ Ben / Biz hastamız.............................................................................; ......./...../.200. tarihinde Acil servisten /…………………………………… servisinden ……..……. .…………………………………………. Tanısıyla yatırıldığım/yatırıldığı ANESTEZİ YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ’inde takip ve tedaviyi üstlenecek olan ünite sorumlusu Prof.Dr. ………….. ile birlikte ünitede görevli uzman ve asistanların , hastalığım ile ilgili olarak beni / hastamızı muayene etmelerine, gerekli görülen tetkikleri istemelerine, girişimleri, tedavileri yapabilmelerine, diğer bölümlerden konsültasyon istemelerine, ünitede görevli hemşire ve diğer yardımcı personelin hastamızın tedavi ve bakımlarını yapmalarına özgürce izin veriyorum/ veriyoruz..

Yoğun Bakım Ünitesinde kalınan sürede bilinmesi gereken konuları size / sizlere açıklamak istiyoruz. Yoğun Bakım Ünitesinde sizin / hastanızın yatışını gerektiren soruna bağlı olmaksızın, yaşamsal fonksiyonların sürekli izlenmesi ve ihtiyaç duyulan tedavilerin uygulanabilmesi için... Monitorizasyon,damar yolları, girişimler,laboratuvar,doku örnekleri vb.

Size / hastanıza Yoğun Bakım Ünitesine yatış nedeni dışında, varsa yandaş hastalıklarınıza / hastalıklarına ve gelişebilecek yeni durumlara göre özel uygulamalar yapılabilir. Yapılacak yeni uygulamalar hakkında ayrıca detaylı bilgi verilecektir. Yoğun Bakım Ünitesinde kaldığı süreçte, hastanın yaşamsal fonksiyonları sürekli olarak izlenecektir. Yatış nedenine veya gelişen yeni durumlara göre hastaya; değişik ilaçlar (uyku ilaçları, ağrı kesiciler, morfin ve türevleri, kas gevşeticiler, kortizon, antibiyotikler, dolaşım ve kalbi destekleyen ilaçlar, kan ürünleri, bazı hastalıklara özel ilaçlar vs.), tedaviler düzenlenip uygulanacaktır. 20

Yoğun bakımdaki tedavi sırasında beklenen veya beklenmeyen sorunlar, geçici ve kalıcı problemlerin oluşmasının engellenmesi ve oluşan problemlerin giderilebilmesi için gerekli önlemler alınmış olup, hasta / hastanız sürekli olarak deneyimli ve yeterli sayıda ekip tarafından izlenecektir.

Yoğun Bakımda yapılan tüm işlemler, hasta adına açılan hasta izleme formlarına kaydedilecektir Bu formu imzalamakla siz / sizler tüm sorumluluğu almış olmadığınız gibi yoğun bakım doktorlarının sorumluluğu da ortadan kalkmış olmayacaktır. Bu form sizi bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Hasta izlem formundaki bilgiler sigorta ödeme işlemleri ve bazı bölümlerinin elektronik kayıt için kullanılmasına izin veriyorum / izin vermiyorum. Yukarıda anlatılanlar ile ilgili anlaşılmayan noktalar varsa veya daha detaylı bilgi edinmek isterseniz bunları sorabilirsiniz.

Size/sizlere (birinci dereceden yakın) Yoğun Bakımın önceden planlanmış olan günlük çalışma programa göre, haftada üç kez bilgi verilecek ve yoğun bakım ünitesinin iş yoğunluğuna göre hastanızı ziyaret etmenize olanak sağlanacaktır. Yatışınızı / hastanızın yatışını takiben, oluşabilecek değişiklikleri ve gereksinimleri bildirebilmemiz için ; sekreterliğe adres ve telefon numarası bırakmanız istenecektir. Telefonla hasta ile ilgili kesinlikle bilgi verilmiyeceğini özellikle belirtmek isteriz. Yukarıdaki açıklamaları okudum / okuduk, formda yazılı olan bilgiler bana / bize ayrıca anlatıldı. Bana / hastamıza uygulanacak tedavi ve girişimlerin ve gelişecek yeni durumlara göre yapılacak tedavi değişikliklerinin yapılmasına izin veriyorum. Bu formda yazılı olan konuların tedaviyi üstlenenlerin sorumluluğunu ortadan kaldırmadığını, sadece bilgilendirme amacıyla verildiğini anladım/anladık - kabul ediyorum / ediyoruz. Bu formda yazılanları okuduğuma dair formu imzalıyorum. Saygılarımızla Tarih/Saat :..../...../200 Bilgilendirmeyi yapan Dr.:..................................................................................... İmza :……………… Hasta veya Velisi Adı ve Soyadı, T.C Kimlik Nosu ………………………………………………………………………………………. İmza:........................................ Adres, telefon no: ::............................................................................................................. Tanıklık eden Kişi Adı ve Soyadı, T.C Kimlik Nosu …………………………………………………………………………… İmza:…………………. Adres, telefon no: : :................................ ………………………………………

Günlükte yaşanan sorunlar 1. Bilgilendirme ve bilgi isteme hakkı? 2. Hukuki açıdan ehil hastalara veya hasta yakınlarına 3. HHY madde 31: Yasal temsilci ? 4. HHY madde 18:   Bilgilendirme, hastanın anlayabileceği şekilde, gerektiğinde tercüman kullanılarak yapılmalıdır, 5. Herhangi bir müdahale, ilgili kişinin bu müdahaleye özgürce ve bilgilendirilmiş olarak muvafakat vermesinden sonra yapılır. 6. Yoğun bakım üniteleri acil girişimlerin yapıldığı yerlerdir. Acil hasta/durumlarda karar bilgilendirmenin önüne geçebilir! 7. HHY madde 24: Kanuni temsilci tarafından muvafakat verilmeyen hallerde, müdahalede bulunmak tıbben gerekli ise, velayet ve vesayet altındaki hastaya tıbbi müdahalede bulunulabilmesi; Türk Medeni Kanunu'nun 272’nci ve 431’inci maddeleri uyarınca mahkeme kararına bağlıdır. 8. HHY madde 25: uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi reddetmek veya durdurulmasını istemek hakkına sahiptir. 9. Önceden Açıklanmış İstek: Tıbbi vasiyet ??

TEŞEKKÜR EDERİM 25