PLEVRA HASTALIKLARI Prof.Dr Birsen MUTLU

PLEVRANIN GÖREVİ Akciğerlere şekil vermek Akciğerlerin enerji kaybını azaltmak

PLEVRANIN YAPISI Mezenkim kaynaklı, yarı geçirgen, seröz bir zardır. VİSSERAL PLEVRA - Hilus hariç tüm akciğer yüzeyini örter - Sinir innervasyonu yoktur - Pulmoner dolaşımdan kan alır, pulmoner vene dökülür

PARİETAL PLEVRA - Göğüs kafesinin iç yüzünü, mediyasten yan yüzlerini ve diafragmanın üst yüzeyini örter, - Sinir innervasyonu vardır, - Sistemik dolaşımdan kaynaklanır, pulmoner vene dökülür

PLEVRA SİNÜSLERİ Kosta-vertebral (arka) Kosta-sternal (ön) Kosta-frenik, kardio-frenik (alt)

PLEVRAL BOŞLUK Akciğerin daima gergin kalmasının sağlayan (-) 5 cm H2O basınç vardır. Bu basıncın nedeni elastik recoil ve göğüs kafesinin dışarıya doğru çekme güçleridir. İnspirasyonda basıncın negatifliği artarken, ekspirasyonda azalır.

Plevral sıvı filtrasyonu: parietal plevra seviyesinde olur. Plevral sıvı drenajı: %75’i parietal plevra lenfatikleri yoluyla(diafragma üstü, mediyastinal bölge) olur.

Plevranın Görevi Plevral boşluktaki hareket dinamiğini sağlamaktır. Son çalışmalar, iki yaprağın birbiri üzerinden kaymasının nedeninin plevra yüzeyinden absorbe edilen surfaktan olduğunu göstermiştir.

Plevra sıvılarının oluşum nedenleri Hidrostatik basınç artışı(Konjestif kalp yetersizliği) Osmatik basıncın düşmesi(Nefrotik sendrom, Siroz) Kapiller geçirgenlik artışı(Enfeksiyon, Malignite) İntra plevral negatif basınç artışı(Büyük atelektaziler) Lenfatik drenajın bozulması(Malign infiltrasyon) Periton boşluğundaki sıvının geçişi (Asit)

Plevra sıvılarının etyolojisi TRANSÜDA Konjestif kalp yetersizliği Konstriktif perikardit Siroz Nefrotik sendrom Asit, Periton dializi Miksödem

Plevra sıvılarının etyolojisi EKSÜDA Enfeksiyonlar (Pnömoni, Tüberküloz) Malignite (Metastaz, Mezotelyoma) Kollajen vasküler hastalıklar (RA, SLE) Pulmoner emboli Subdiafragmatik nedenler (Pankreatit) Travma Şilotoraks

Plevral sıvı düşünülen hastada 3 soru yanıtlanmalıdır!!! 1-TORASENTEZ YAPILMALI MI? 2-SIVI TRANSÜDA MI YOKSA EKSÜDA MI? 3-EKSÜDA NİTELİĞİNDEKİ SIVININ ETYOLOJİSİ NEDİR?

LATERAL DEKUBUTİS GRAFİSİ

LİGHT KRİTERLERİ 1-Plevra sıvısı proteini/serum proteini>0.5 2- Plevra sıvısı LDH/serum LDH>0.6 3- Plevra sıvısı LDH kantitatif değerinin serum için önerilen normal LDH üst sınırının 2/3’ünden yüksek olması. En az birinin olması eksüda tanısını koydurur.

Serum- plevral sıvı albumin gradienti < 1.2 g/dl: EKSÜDA > 1.2 g/dl: TRANSÜDA

Dansite ölçümü BASİT, HIZLI, YARARLI !!! > 3 gr/dL protein 1015 (sınır değer)

EKSÜDA NİTELİĞİNDEKİ SIVININ ETİYOLOJİSİ NEDİR ?

TANIYA YAKLAŞIM ANAMNEZ FİZİK MUAYENE RADYOLOJİK BULGULAR TORASENTEZ PLEVRA BİYOPSİSİ TORAKOSKOPİ ve VATS TORAKOTOMİ

ANAMNEZ Yan ağrısı Öksürük Nefes darlığı

FİZİK MUAYENE İnspeksiyon: Solunuma katılımı azalmıştır Palpasyon: Vibrasyon torasik azalmıştır Perküsyon: Matite alınır Oskültasyon: Solunum sesleri azalmış “Plöritik sufl” “Frotman”

RADYOLOJİK BULGULAR Sinüs kapalılığı Homojen opasite “Damoiseau Ellis hattı” Ankiste sıvı Fantom tümörü: “Vanishing” tümör İnfrapulmoner: Subpulmoner epanşman

Lateral dekübitis grafisinde 200 mL’den az sıvı görülebilir. Ultrasonik tetkik: - 50-100 mL sıvı saptanabilir - Abse ile loküle efüzyonları ayırabilir - Torasentez yerini saptayabilir. Bilgisayarlı Tomogrofi

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Tipik ve atipik plevral sıvılar RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Atipik plevral sıvılar RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

TORASENTEZ Tanı ve tedavi amacıyla yapılır. 50-100 ml sıvı inceleme için yeterlidir Oturur pozisyonda matite sınırının altındaki interkostal aralıktan, alttaki kostanın üst yüzeyine paralel olarak yapılır.

Sıvının makroskopik özellikleri KOKU: Fekaloid koku: Anaerob (ampiyem) İdrar kokusu: Ürinotoraks GÖRÜNÜM: TRANSÜDA :Berrak, Açık sarı, kokusuz, visköz olmayan sıvı EKSÜDA: Bulanık *Hücre sayısı (Ampiyem) *Lipid  (Şilotoraks)

Çikolata rengi: Karaciğer amibiyazisi Kanlı sıvı: - Hemotoraks - Malignite - Pulmoner Emboli Sarı-yeşil: Romotoid Artrit Siyah: Aspergilloz KAREKTER: Visköz sıvı: Mezotelyoma Ampiyem Yemek partikülleri: Özofagus rüptürü

Sıvının mikroskopik özellikleri ERİTROSİT: 5000-10000/mm3  Kırmızı renk >100000/mm3 Htc???

KANLI SIVI Plevra/serum Htc>%5 Htc<%1 Htc>%50 Plevra/serum Htc<%50 Hemotoraks P. Emboli Diğer Tüp torokostomi Travma nedenler Kan akımı>100 ml/saat Malignite TORAKOTOMİ

Sıvının Makrofajlarda Sıvıda rengi Hb inklüz. Trombosit İatrojenik Homojen (-) (+) değil Kanlı sıvı Homojen (+) (-)

LÖKOSİT: Normalde < 1000/mm3 - Mezotel hücresi - Monosit - Lenfosit - PMN Transüda <1000 /mm3 * Mezotel hücresi Eksüda > 1000 /mm3 * Mezotel hücresi değişik oranlardadır

Lökosit > 10.000 /mm3: PARAPNÖMONİK EPANŞMAN PMN  * Akut Pakreatit * Pulmoner Emboli * Subfrenik abseye bağlı plörezi * Tüberküloz plörezi (akut dönem) * Transüda (%10)

LENFOSİT: T Lenf. * Tbc Plörezi(500-2500 /mm3) * KLL B Lenf. * Malign sıvılar B Lenf. * KLL * Lenfoma Koroner bypass cerrahisi plörezi (lenfosit )

Eosinofil > %10 1- Hemotoraks 2- Pnömotoraks 3- Pulmoner Emboli 4- Asbest maruziyeti 5- İlaçlar (Dantrolene, bromokriptin, nitrofurantoin) 6- Mantar ve parazitlere bağlı (Kist hidatik) 7- Churg- Strauss Sendromu

BAZOFİL: > %10 nadir * Lösemi MAKROFAJ: Klinik anlamı yok PLAZMA HÜCRESİ: Çok sayıda olur ise M. Myelom lehinedir.

Sıvının Biyokimyasal Özellikleri Glikoz düzeyi  : (60 mg/dL) *** RA (< 30 mg/dL) * Tbc * Malignite *** Ampiyem(<40mg/dL) Tüp torakostomi

Amilaz düzeyi  * Pankreatit(>1000 U) * Malignite (met. Adenokanser) * Özofagus rüptürü (Tükrük orjinli amilaz ) * Ektopik gebelik

LİPİD DÜZEYİ: Kolesterol düzeyi > 60 mg/dl EKSÜDA Kolesterol (plevra/serum) > 0.3 EKSÜDA

ŞİL-PSÖDOŞİL AYIRIMI Şil Psödoşil:şiliform Eter Berrak Berrak değil Sudan III Boyanır Boyanmaz Trigliserid > 110 mg/dl (-) düzeyi Lipoprotein Şilomikron (-) elektroforezi Kolesterol kris. (-) (+) Kolesterol düz. (-) >200 mg/dl

LDH ARTIYOR İSE!!! ACİL!!! > 1000 IU/L: *Parapnömonik epanşman *Ampiyem *Malignite *P. Emboli

ADENOZİN DEAMİNAZ  TÜBERKÜLOZ ROMOTOİD ARTRİT AMPİYEM

Plevra sıvı lenfosit/nötrofil > 0,75 ise ADA yüksekliğinin tüberküloz için spesifitesi artar. > 70 U/L ADA Tbc’de tanı koydurucu > 40 U/L ADA Büyük olasılıkla tbc

GAMA-İNTERFERON  Tbc plörezide sensitivitesi: %99 spesifitesi: %98

PLEVRAL SIVI PH ÖLÇÜMÜ Plevral sıvı pH > serum pH (&7,60) Plevra sıvı pH < 7,30 ise düşük glikoz düzeyi Transüda pH: 7,40-7,50 Eksüda: pH: 7,30-7,45

Plevra sıvı pH < 7,30 ise * Özofagus rüptürü * Ampiyem * R. Artrit * Malignite * Tüberküloz

Malign sıvılarda pH  ise - Kötü prognoz - Plöredezise yanıtsızlık

Parapnömonik epanşman - pH < 7,0 ise tüp torakostomi - pH > 7,2 ise prognoz iyi drenaj gereksiz

İmmünolojik Parametreler Romotoid faktör (RF)  * RA * Parapnömonik epanşman * Malign plörezi Plevra sıvı RF titresi 1:320 ve serum titresine eşit ya da büyük ise RA

Plevra sıvı ANA titresi > 1: 160 Plevra sıvı/serum ANA oranı > 1 ise Plevra sıvısında LE hücresi LUPUS

Plevra sıvısı kompleman düzeyi  (C3,C4) * RA * SLE

Sıvının sitolojik özellikleri > %50 tanı koydurur. Tümör Belirteçleri - CEA (Adenokarsinom) - NSE ( Küçük hücreli karsinom) - Hyaluronik asit (Mezotelyoma)

Sitolojik tanı oranını arttıran yöntemler Flow sitometri ile DNA analizi İmmunositometri Elektron mikroskopik inceleme İmmunohistokimyasal incelemeler

mikrovillus boyamalar Mezotelyoma Birçok, uzun Hiçbir antikor Elektron mikroskopik Imm.histokim mikrovillus boyamalar Mezotelyoma Birçok, uzun Hiçbir antikor ile boyanmaz Adenokanser Az, kısa En az iki antikorla boyanır

Sıvının mikrobiyolojik özellileri Direkt inceleme: Parapnömonik epanşman, Ampiyem EZN: Tbc (< %5) Kültürel inceleme: Aerob, Anaerob, tbc, mantar Yatak başı ekim yapılmalı !!! Materyel direkt aspirasyon ile alınmalı PCR (tbc) PAHALI !!!

PLEVRA BİYOPSİSİ TORAKOSKOPİ ve VATS TORAKOTOMİ (Açık biyopsi)

PLEVRA BİYOPSİSİ TÜBERKÜLOZ MALİGNİTE Sitolojik incelemede direk basili bulma oranı < %5 Histopatolojik tanı (Granülomatöz lezyon) %50-80 Kültür (BACTEC, L.Jensen) pozitifliği %35 MALİGNİTE Sitolojik inceleme ile tanı %66 Plevra biyopsisi ile tanı %46 Sitoloji ve biyopsi ile tanı %73

TEDAVİ YÖNTEMLERİ DRENAJ MEDİKAL TEDAVİ PLÖREDEZİS

TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ 15-30 yaşlarında, post primer devre Unilateral Eksüda, seröz, serö fibrinöz, hemorajik karekterde Lenfosit hakimiyeti Protein, Glukoz , pH , ADA>50 IU/l

TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ Plevra sıvısında direk basil (+) bulma oranı< %5 Kültürde üreme oranı %25 Biyopsi ile patolojik tanı %50-80 Biyopsi materyelinde (+) kültür %35

PARAPNÖMONİK EPANŞMAN Pnömoniye sekonder olarak plevra boşluğunda steril eksüda vasfında sıvı toplanmasıdır.

KONJESTİF KALP YETERSİZLİĞİ Genellikle tek taraflı ve sağda lokalizedir. “VANISHING TÜMÖR” Fantom tümörü İnterlober sıvı toplanmasıdır, PA grafide yuvarlak veya oval opasiteler şeklinde görülür.

KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR ROMOTOİD ARTRİT - Seyrek, erkeklerde daha fazla, - Asemptomatik, - %80 tek taraflıdır - Eksüda, şeker ( < 30 mg/dl), PH  - RF(+)

SİSTEMİK LUPUS ERİTAMATOZUS - %50-60 bilateral - Eksüda, PMN ve lenfosit, C3 ve C4 - ANA(+), LE(+), RF genellikle (-) - Steroide yanıt verir.

pH Glikoz(mg/dl) LDH(IU/L) RA < 7,2 < 30 > 700 SLE > 7,35 > 60 < 500

ÖZOFAGUS PERFORASYONU - Endoskopi komplikasyonudur - %60 tek taraflı genelde soldadır - Sıvıda tükrük orijinli amilaz , PH<6.

ASBEST MARUZİYETİ * %10 bilateral, <%5 plevral kalsifikasyon <%10 akciğerde fibrozis, * <%20 plevral plak şeklindedir * %20 masif plevral fibrozis,%5 mezetolyama gelişir.

ŞİLOTORAKS Duktus torasikustaki lenf sıvısının plevral boşlukta toplanması olup genellikle sağ taraftadır. Klinik; nefes darlığı ve siyanoz vardır. Konjenital , travmatik(iatrojenik, noniatrojenik) Travmatik olmayan(%50) ; mediasten maligniteleri, D. Torasikus obstruksiyonu

YELLOW NAİL SENDROMU Deforme sarı tırnak Lenfödem Plevral efüzyon.

MEİGS SENDROMU - Over tümörü(fibrom) Assit Plevral efüzyon - Tümörün çıkarılmasıyla iyileşme olur.

DRESSLER SENDROMU (Post perikardiektomi ve / veya postmiyokardial infarktüs) - Kardiyak antijenlere immunolojik bir yanıttır, - Nonsteroid antienflamatuar, steroide yanıt verir.

2- Malign(diffüz) mezotelyoma=MPM: PLEVRA TÜMÖRLERİ A-PRİMER= MEZOTELYOMA 1- Bening( fibroz) mezotelyoma 2- Malign(diffüz) mezotelyoma=MPM: Mezotel hücrelerinden kaynaklanır,%70’inde asbest maruziyeti vardır, sağda daha sıktır tanı sitolojik ve histopatolojik olarak konulur.

B-METASTATİK PLEVRA TÜMÖRLERİ %70’den fazlasında; -Akciğer kanseri -Meme kanseri -Lenfoma altta yatan nedendir.

N Engl J Med. 2002’ den uyarlanmıştır Plevral sıvı (US, LDG) Sıvı kalınlığı > 10mm Hayır Evet İzle KKY ? Evet Hayır Evet Sıvı asimetrik Göğüs ağrısı, ateş Evet Hayır Torasentez Diüretik-İzle N Engl J Med. 2002’ den uyarlanmıştır

N Engl J Med. 2002’ den uyarlanmıştır Torasentez Diüretik-İzle Sıvı pr./ serum pr.>0.5 veya Sıvı LDH/ serum LDH>0.6 veya Sıvı LDH>2/3 serum LDH üst sınırı Sıvı >3 gün Hayır Evet Transüda KKY,Siroz,NS Eksüda Hücre sayımı,glikoz, sitoloji,kültür Lenfosit TBC ? PE ? N Engl J Med. 2002’ den uyarlanmıştır

PNÖMOTORAKS Plevra boşluğunda hava toplanmasıdır. Spontan A- Primer ; %80 20-40 yaşlarında, K/E: 1/3, apikal bül ve bleblerin yırtılması ile olur.

B- Sekonder; * Amfizem * Kistik Fibrozis * Tüberküloz * Astım * Pnömokonyoz * Lenfanjioleiomyomatoz

Travmatik A- İatrojenik: Torasentez, Plevra biyopsisi, TBB, TTİAB B- Noniatrojenik

Visseral veya parietal plevra deliğinin durumuna göre pnömotoraks üçe ayrılır: 1- Açık pnömotoraks: ACİL TEDAVİ!!! 2- Kapalı pnömotoraks 3- ventil (sübaplı: tansiyon) pnömotoraks: Solunum ve dolaşım yetersizliği gelişebilir.

Akciğerdeki kollapsın miktarına göre: Total Px Parsiyel Px

PNÖMOTORAKS-TANI ANAMNEZ - Ağrı - Nefes darlığı - Siyanoz, anksiyete - Öksürük

FİZİK MUAYENE - İnspeksiyon: Solunum hareketleri  - Palpasyon: VT  - Perküsyon: Hipersonorite - Oskültasyon: Solunum sesleri 

AYIRICI TANI Miyokard infarktüsü Pulmoner emboli

TEDAVİ * Spontan px %40 tekrarlar * Hemitoraksın %20’den az ise tedavi gerekmez * Amaç; akciğerin hızla ve tam reekspansiyonu, olayın tekrarının ve komplikasyonlarının önlenmesidir.

* Yatak istirahati * Tüp torakostomi: kapalı su altı drenajı * Reekspansiyon sağlanamıyor veya px tekrarlıyorsa CERRAHİ gereklidir