GENEL SAĞLIK SİGORTASI Dr. Serdar BORA SGK Şube Müdürü

TOPLUMUN SAĞLIK STATÜSÜNÜ AMAÇ: TOPLUMUN SAĞLIK STATÜSÜNÜ YÜKSELTMEK

GSS VE MEVCUT YAPIDAN FARKLILIKLARI

Kapsanan Kişiler (2005: %92) Doğumdan itibaren tüm vatandaşlar Türkiye’de 1 yıldan fazla ikamet eden yabancılar Vatansız ve sığınmacılar Kapsam Dışındakiler Er ve erbaşlar, Tutuklu ve hükümlüler, Yabancı bir ülkede sosyal güvenlik kapsamında olanlar. FARKLILIK: Tüm Nüfus Kapsamda (%100)

Kapsanan Sağlık Hizmetleri Koruyucu sağlık hizmetleri, Hastalığa bağlı sağlık hizmetleri, Analığa bağlı sağlık hizmetleri, Diş hastalıkları, Yukarıdaki sağlık hizmetleri için gerekebilecek; ilaç, kan ve kan ürünleri, aşı, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, tıbbi sarf, v.d. FARKLILIK: -Koruyucu Sağlık Hizmetleriyle Kapsam Genişliyor -Kapsamdaki Tüm Nüfusa Eşit Sağlık Hakkı

Kapsam Dışı Sağlık Hizmetleri Estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti, Estetik amaçlı ortodontik diş tedavisi, Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmayan ve tıbbi hizmet olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri. FARKLILIK: -Kapsam Dışı Sağlık Hizmetleri Yasada Tanımlanarak Hakkın Kısıtlanması Engelleniyor

Yol Gideri, Gündelik, Refakatçi Gideri Tedavi edilen yerleşim yeri dışına sevklerde; Ayaktan Tedavide Hastanın ve refakatçisinin gidiş-dönüş yol gideri, Bu süre içerisinde ödenecek gündelikler. Yatarak Tedavide; Hastanın ve refakatçisinin gidiş-dönüş tarihleri için gündelikleri, Yatarak tedavi süresince hekim raporu üzerine refakat gideri. FARKLILIK: -İlk Defa Yeşil Kart ve Bağ-Kur Kapsamındakilere Uygulanacak

Yurt Dışında Tedavi FARKLILIK: Tüm Kapsamdaki Kişiler Açısından; Türkiye’de tedavisi mümkün olmayan hastalıklarda, Yol parası ve zaruri masraflar da ödenir. FARKLILIK: -Yeşil Kartlılar İlk Defa Yurtdışında Tedavi Kapsamına Alınıyor -Diğer Kurumlar Arasındaki Farklı Uygulamalar Sona Eriyor

Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Koşulları Son bir yolda 30 gün GSS primi ödemek Primini kendi ödeyenlerde prim borcu olmaması İSTİSNALARI 18 yaş ve altındakiler, Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler, Acil haller, İş Kazası ve Meslek Hastalığı halleri, Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, Analığa bağlı sağlık hizmetleri, Kişisel Koruyucu Sağlık Hizmetleri, Afet ve savaş hali, Grev ve lokavt hali. FARKLILIK: -Bağ-Kur 240 Gün 30 Güne İniyor -SSK 90 Gün 30 Güne İniyor -Devlet Memuru 30 Güne Yükseliyor

Katılım Payı Alınacak Hizmetler Ayaktan Tedavide Muayene: 2 YTL Ayaktan Tedavide İlaç: %10 ila %20 Ayaktan ve Yatarak Tedavide Ortez, Protez, İyileştirme Araç ve Gereçleri: %10 ila %20 Tüp Bebek: İlk denemede %30, İkinci denemede %25 Üst Limit: Asgari Ücretin %75’i. (398 YTL) Yeşil Kart sahiplerine, vatansız ve sığınmacılar ile 65 yaş ve özürlü aylığı alanlar isterlerse katılım payını Sosyal Yardımlaşma Fonundan geri alabilirler. Katılım Payı 2007 için; Emeklilerde %10, Çalışanlarda %20 FARKLILIK: -Muayene Katılım Payı, Devlet Memurları ve Yeşil Kartlılar İçin Yeni -İlaç, Ortez, Protez Kapsam ve Oranlar Aynı

Katılım Payında İstisnalar İş Kazası ve Meslek Hastalığı ile askeri tatbikat ve manevralarda, Afet ve savaş halinde, Aile hekimi muayeneleri, Kişisel Koruyucu Sağlık Hizmetleri, Kronik hastalıklar, hayati önemi haiz ortez, protez ve iyileştirme araç ve gereçleri, Organ nakli, Kontrol muayenesi, Vazife malulleri, Şeref aylığı alanlar, Terörle Mücadele kapsamında aylık alanlar, Koruma altındaki çocuklar, Askeri Okullarda ve Polis Okullarında Okuyan Öğrenciler. FARKLILIK: Mevcut Kurumlar İle Ayını

Hizmet Basamakları ve Sevk Zinciri Sağlık tesislerinin Birinci, İkinci, Üçüncü Basamak olarak Sağlık Bakanlığınca belirlenir. Bunlar arasında sevk zincirinin belirlenmesi Kurumca; Tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında, Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak belirlenir. Sevk Zincirine Uymama İş Kazası, meslek hastalığı, afet ve savaş hali, acil haller dışında sevk zincirine uymama halinde; Sözleşmeli sağlık tesislerinde GSS’nin belirlediği tutarın % 30’unu hasta öder, Sözleşmesiz sağlık tesislerinde GSS’nin belirlediği tutarın %50’unu hasta öder. FARKLILIK: İlk Defa Kanunda Mali Yaptırım Getirildi

Sağlık Hizmetinin Temini Sözleşmeli- Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu ayrımı var Resmi-Özel Sağlık hizmeti sunucusu ayrımı yok

Sözleşmeli Sağlık Hizmeti Sunucuları Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları öğretim üyesi ve otelcilik hizmeti dışında fark alamaz. Genel sağlık sigortalıları sağlıkı hizmeti sunucusuna herhangi bir ödeme yapmazlar.

Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu Kurumca belirlenen sağlık hizmeti bedellerinin %70’i ödenir. Sevksiz gidilirse %50’si ödenir. Acil durumda sevk aranmaz Acil durumlarda sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusuna başvurularda da %100’ü ödenir.

Katılım Paylarının ve Hizmet Bedellerinin Ödenmesi   Katılım Payı Ödenecek Tutar Sözleşmeli Kurum Sözleşmesiz Sevk Var %10-20 100% 70% Sevk Yok %15-30 50% Acil Durum Fark Alınması - Otelcilik ve Öğretim Üyesi Kısıtlama Yok FARKLILIK: -Sözleşmesizlerde Yasal Düzeyde İlk Defa %70 Ödeme Geliyor -Fark Alınması Yasada Yer Alıyor

Satın Alma Fiyatlarının Belirlenmesi Komisyon Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, DPT Müsteşarlığı, Hazine Müsteşarlığı, SGK YÖK, TTB, TEB, TDB, TOBB, TSRŞB, TİSK, Konfederasyonlar v.d. Yazılı ve sözlü görüş alınması zorunlu. Fiyat Belirlemede Kullanılacak Kriterler İl ve basamak, Sağlık hizmetlerinin maliyeti, Devletin doğrudan veya dolaylı sübvansiyonları, Sağlık hizmetinin hayati öneme sahip olup olmaması, Kanıta dayalı tıp uygulamaları, Teşhis ve tedavi maliyetini esas alan maliyet-etkililik ölçütleri, GSS’nin bütçesi. FARKLILIK: -Fiyatları Maliye Bakanlığı Yerine 5 Kişilik Komisyon Belirleyecek -Sektörden, Meslek Örgütlerinden ve Sosyal Taraflardan Yazılı ve Sözlü Görüş Alınma Zorunluluğu Geliyor -Fiyatların Belirlenmesinde İlk Defa Yasal Kriterler Getiriliyor

Prim Oranları FARKLILIK: Devlet Memurları İçin İlk Defa %12,5 Sağlık Primi Geliyor Yeşil Kartlılar İçin Primi Devlet Ödeyecek:%12 Bağ-Kur %20’den %12,5’e Düşüyor SSK Aynı

İdari Para Cezaları (Kurumca Ödenen Tutarın 5 Katı İPC) Sunulmayan sağlık hizmetini fatura etmek Faturayı ya da faturaya dayanak oluşturan belgeleri gerçeğe aykırı olarak düzenlemek Kapsam dışı sağlık hizmetini, kapsam içindeki gibi göstermek Sağlık hizmetine hak kazanmayan kişilerin sağlık hizmetini fatura etmek Kimlik tespiti yükümlülüğünü yerine getirmemek Yardımcı üreme yöntemlerini tıbbi etik dışında uygulanması FARKLILIK: İlk Defa Geliyor

İdari Yaptırımlar ve Sözleşme Feshi Eylemlerin Haksız Menfaat Temin Etmek Maksadıyla yapılması halinde Genel hükümlere göre takip Yersiz ödenen tutarın faiziyle geri alınması İlk fiilde 1 ay, ikinci fiilde 3 ay, üçüncü fiilde 1 yıl sözleşme feshi. (2 yıllık sürede 16 ay sözleşme feshi) FARKLILIK: -İlk Defa Yasada Yer Alıyor -Sözleşme Feshi İçin Haksız Menfaat Temin Etme Koşulu Aranıyor

KURUMSAL YAPI

Mevcut Sistem Yeni Sistem SSK Türkiye’de Yaşayanlar Kendi Hesabına Çalışma statüsüne göre farklı uygulama Türkiye’de yaşayan herkes için ortak hak ve yükümlülükler Kendi Hesabına Çalışanlar Kamu görevlileri Türkiye’de Yaşayanlar İşçiler Yoksullar SSK Bağ-Kur Emekli Sandığı Maliye Bak Sosyal Güvenlik Kurumu SSK Sağlık Bak Sosyal Sigorta Primsiz Ödemeler GSS Emeklilik Primsiz Ödemeler Sağlık Sigortası

SONUÇ: SAĞLIK STATÜSÜ YÜKSEK BİR TOPLUM

TEŞEKKÜRLER… İletişim: seboras@gmail.com