Dış kaynaklı Olumsuzluklarda HFMEA çalışması İPER TİMLİOĞLU Semrin ,TAY Sibel KABADAYI ARSLAN Mesude ve Ark. İSTANBUL ANADOLU KUZEY KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Bu toz bulutunun arkasındaki sizin göz kliniğiniz olsaydı

HFMEA(=Önleyici Faaliyet) 1.adım: Konuyu belirle 2. adım:Ekibi topla 3.adım :Süreç akışını belirle,mümkünse grafik olarak göster 4.adım: Olası hasar analizi yap 5.adım:Yapılması gerekenleri belirle 6.adım: Yapılanları ve sonuçları izle

ŞİDDET, OLASILIK, FARK ETME ŞİDDET: Hasta üzerindeki olası etkinin derecesidir OLASILIK: Hata türünün ortaya çıkma sıklığıdır FARK EDİLEBİLİRLİK: Hata türünün farkedilme olasılığıdır

RİSK ÖNCELİK SAYISININ HESAPLANMASI (RÖS) = Etkinin Şiddeti * Etkinin Ortaya Çıkma Olasılığı Etkiyi Fark etme

KARAR AĞACI MEVCUT DURUM 8 VE ÜZERİ HASARA YOL AÇABİLİR Mİ HAYIR EVET OLUŞTURDUĞU HASAR TÜM SİSTEM SÜREÇLERİNİ ETKİLEYEBİLİR Mİ HASARI KONTROL ETMEK İÇİNETKİLİ BİR YOL VARMI TEHLİKE BİR KONTROL ÖLÇÜTÜ GEREKTİRMEYECEK KADAR AÇIKMI DURDUR

D U P TEHLİKE/SÜREÇ POTANSİYEL HATA HATANIN ETKİLER Ş HATANIN NEDENLERİ O MEVCUT KONTROL T RÖS ÖNERİEN FAALİYET YAPILAN FAALİYET RÖ5 ASPERGYLLUS ENFEKSİYONU 10 8 H A S G Ü V E N L İ Ğ t g v e F K Y R I p S. 640 D U P Hasta güvenliği tesis güvenliği ve enfeksiyon komitesi ortak toplantısı AMELİYATHANE SÜRECİ TOZA VE PARTİKÜLE KARŞI ÖNLEM ALMAMAK POSTOP ENF.ARTIŞ Yol haritası çizildi İzleme ekibi oluşturuldu CERRAHİ SÜRECİ İNŞAAT ALANINA YÖNELİK TEDBİR ALMAMAK YOĞUN BAKIM ENF.ARTIŞ Firma ile toplantı Aerometre temini HASTANE ENFEKSİYONU Hava foglama cıhazı temini TÜM HASTANE SÜREÇLERİ Hava filtreleri HASTA VE YAKINLARININ İNŞAAT KAYNAKLI FİZİKSEK ZARAR GÖRMELERİ KAZA 7 448 Partikül ölçümleri iki günde bir yapıldı İNŞAAT ALANINDAN DÜŞME 660 Pencere izolasyonları Yoğun bakım havalandırmasının koruma altına alınması YARALANMA 6 384 ASTIM (TOZ ALLERJİSİ) 392

İNŞAAT TAKİP STRATEJİK PLANI KONU HEDEF STRATEJİ SORUMLULUK SÜRE KONTROL PERİODU EKK KARARLARININ TAKİBİ KARARLARIN ZAMANINDA VE TAM GERÇEKLEŞMESİNİ SAĞLAMAK KARARLARA FİRMANIN VE YÖNETİMİN UYUMUNU İZLEMEK DENETİM EKİBİ VE EKK 3 ay 15 GÜNDE BİR EKK TOPLANTISI İLE KONTROL EK VE KALİTE BİRİMİNE HAFTALIK RAPOR FİRMANIN YAPMASI GEREKENLER İNŞAAT ALANINDA İŞLEM BAŞLAMADAN BARİYERLERİN VE UYARI LEVHALARININ KONMASI 1.YIKIMIN DURDURULMASI 2.ÜST YÖNETİMDE FİRMA İLE TOPLANTI EKK KARARLARININ TEBLİĞİ 3.KARARLARA UYUMA GÖRE İZİN VERİLMESİ 4.BELEDİYEYE DURUMUN RESMİ YAZI İLE BİLDİRİLMESİ 5.RESMİ YAZIŞMALARLA FİRMA UYUMUNUN BELEDİYEYE BİLDİRİLMESİ Üst yönetim Risk denetim ekibi Teknik servis Hemen - SULAMA SİSTEMLERİNİN KURULMASI 1 hafta GÜNLÜK KAZILAN ALANLARA HIZLA BETON DÖKÜLMESİ 2 gün HAFRİYAT KAMYONLARININ AYRI YOLDAN GEÇİRİLMESİ

İNŞAAT TAKİP STRATEJİK PLANI KONU HEDEF STRATEJİ SORUMLULUK SÜRE KONTROL PERİODU EK ÇALIŞMALARI Artan enfeksiyon risklerini izlemek PARTİKÜL SAYIMLARI AEROMETRE KONTROLLERİ DERİN TEMİZLİK EKİPLERİNİN KURULMASI KONTROLLERİ FOGLAMALAR BAKIMHİZMET LERİ MÜD, BAŞHEKİMLİK ,EKH, TEKNİK SERVİS İDARİ MALİ İŞLERMÜD. EKK 1.GÖZ VE DİĞER AMELİYATHANELER DE PARTİKÜL ÖLÇÜMLERİNİN BİR HAFTA BOYUNCA GÜN AŞIRI YAPILMASI, TEMİZ ÇIKMASI DURUMUNDA İLK ÜÇ AY BOYUNCA HAFTADA BİR CUMA GÜNLERİ 2.HAFTADA BİR AEROMETRE İLE KÜLTÜR SONUÇLARININ TAKİBİ Haftalık raporlama günlük takip İZOLASYON ÇALIŞMALARI TÜM BİRİMLERİN PENCERE İZOLASYONLARI YB ÜNİTESİNİN İZOLASYONU YB HAVALANDIRMASININ İZOLASYONU VE KORUNMASI DOĞRUDAN TOZLA TEMASIN ÖNLENMESİ,PENCERELERİN DIŞARDAN VE İÇERDEN İZOLASYONU İdari mali işler,teknik servis 1 hafta

İNŞAAT TAKİP STRATEJİK PLANI KONU HEDEF STRATEJİ SORUMLULUK SÜRE KONTROL PERİODU KOORDİNASYON VE İLETİŞİM EKK ve Üst yönetim kararlarının tam olarak uygulanması Kurum içinde farkındalık oluşturulması TÜM HEKİMLERE HIS ÜZERİNDEN BİLGİ VERİLMESİ HASTA VE YAKINLARININ HASTANE İÇİNDE DOLAŞIM KURALLARININ YENİDEN BELİRLENMESİ RİSK GRUBU HASTALAR İÇİN KORUYUCU ÖNLEMLER ALINMASI BİRİMLERDEN GELEN RAPORLARIN,RİSK DENETİM EKİBİ RAPORLARININ KOORDİNASYONU İZLENMESİ Kalite yönetim birimi Bilgi işlem 3 ay Haftalık takip İ

SONUÇ 5 AYLIK İZLEM HASTANE ENF HIZLARINDA ARTIŞ: YOK ASPERGYLLUS ENFEKSİYONU :YOK İNŞAAT KAYNAKLI ÖLÜM :YOK İNŞAAT KAYNAKLI YARALANMA :YOK

TEŞEKKÜR EDERİM

KAYNAKÇA Aydınlı, Celal, (2010), “Sağlık Kuruluşlarında Risk Değerlendirme ve Bir Üniversite Hastanesinde Risk Azaltma Çalışması”, Uludağ Üniversitesi Yönetim ve Organizasyon Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Bursa. Usta, Ramazan, (2009), “Sağlık Hizmetlerinde Risk Yönetimi”, Hasta Güvenliği Dergisi, Sayı 1, Ankara. Chiozza, M.Laura , C. Ponzetti, (2009), “FMEA: A Model for Reducing Medical Errors” , Clinica Chimica Acta 404:75–78 Kaynak: http://en.wikipedia.org/wiki/File:FMEA.png McDermott,Robin E.;Mikulak Raymond J.; Beauregard Michael R.(2009), “The Basics Of FMEA”, CRC Press, New York. Joint Commission Executive Briefings on the Patient Safety Standards: Designing Safer Health Care Systems (2001). Joint Commission Resources, pp 92-95. Stamatis, D.H. (1995). Failure Mode and Effect Analysis: FMEA from Theory to Execution. Milwaukee, WI: ASQ Quality Press. Atmaca E, Girenes ŞS. Literatür Araştırması: Yalın Altı Sigma Metodolojisi. Gazi Üniv. Müh. Mim. Fak. Der. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/PRISMA_Medical.pdf E.T: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/PRISMA_Medical.pdf E.T: 27.04.2014 Öztürk A. Kalite Yönetimi ve Planlaması, Ekin Basım Yayın Dağıtım, Bursa, 2009. . Literatür Araştırması: Yalın Altı Sigma Metodolojisi. Gazi Üniv. Müh. Mim. Fak. Der. Justiniano, Jose M.; Gopalaswamy, Venky,(2003), “Practical Design Control Implementation for Medical Devices”, Interpharm/CRC Press, Boca Raton.