BİRİNCİ BASAMAKTA HEKİME VE HİZMETLERE PİYASA YAKLAŞIMI VE ETKİLERİ Dr. Aylin Sena BELİNER TTB GPE Bilim Kurulu Üyesi

“Hekimliğin “altın çağı” çoktan bitti “Hekimliğin “altın çağı” çoktan bitti! Batıda aristokrasinin ya da burjuvazinin dizinin dibinde, onlara dayanarak yaşanan altın çağ bitti. Hatta, yirminci yüzyılın ortalarında bu altın çağın bitişinin “cenaze namazı” kılındı da… “Güneşin oğul”ları, Batıda büyük kapitalist şirketlerin denetimine geçen sağlık pazarının, başka bir değiş ile tıbbi – endüstriyel kompleksin egemen olduğu dünyanın “ücretli” ya da “etkinlikleri sınırlandırılmış” çalışanları haline geldiler. Güçlerini yitirdiler. Sonra özerkliklerini. Daha sonra, gelirlerini…” Dr. Ata Soyer, 2005

BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖZELLİKLERİ Yapı ve Uygulamadan Kaynak Alan Özl.ler Toplum yönelimli olma Sağlık eşitliklerini geliştirme Diğer Basamaklarla Ortak Özl.ler Kalite Memnuniyet Hasta-hekim ilişkisi İş yükü Kayıtlar, .... Yapısal Özellikler Kaynak dağılımı Finansman Sağlık çalışanı Uygulama Özellikleri İlk başvuru Kapsayıcılık Süreklilik Eşgüdüm ZA ÖCEK, 2011 4

EĞİTİM - 1 MEZUNİYET ÖNCESİ Eski öğreti: Kişi ve toplumun iyilik halini kendi istemlerinden önde tutmaları Zaman zaman kutsal ve tanrısal ama her zaman değerli uğraş Toplumsal yarardan piyasa yararına değişim ve yeniden kodlanma Yeni öğreti: Aynı süreçte evrilen ustalarından; “Kar – zarar dengesi” “Bir hastanın ne kadar para bıraktığı veya ne kadar paraya mal olduğu” Aker T, 2005

EĞİTİM - 2 MEZUNİYET SONRASI Özellikle birinci basamak sağlık hizmeti sunanlar açısından Kamu desteği olmayan, Standardize olmayan Yetersiz sürekli mesleki gelişim etkinlikleri İlaç ve teknoloji şirketleri finansmanlı

KANITA DAYALI TIP “… klinik araştırma sistemi tamamen kazanç elde etme amacını gütmektedir. Son on yıldır çarpıcı ve talihsiz bir duruma tanık oluyoruz; ilaç endüstrisinden maddi yardım alan tıp kurumları ile endüstri arasında kabul edilmesi olanaksız bir çıkar çatışması söz konusudur… bir zamanlar yüce idealleri olan ve açıkca toplumun çıkarlarını gözeten araştırma sistemi giderek yozlaşmıştır… tıp araştırmalarının kazandığı ticari düzey, hastaların sağlığına ve hasta hekim arasındaki özel ilişkiye gölge düşürecek kadar ciddi boyutlara ulaşmıştır. Hasta hekim ilişkisi günümüzde her yandan paranın saldırısına uğramaktadır…” A. Relman, 2001New England Journal of Medicine Editörü Tıbbi uygulamaları doğru ve etkin yapabilmek için sağlam tıbbi kayıtlara dayanmak gerekir. Tıbbi literatürün bu anlamda analiz edilmesi ve bunun bir yöntem olarak öğrenilip, günlük hekimlik pratiği için benimsenmesi; elde edilen güçlü klinik kanıtların klinik deneyim ile birleştirilerek hastalara uygulanması kanıta dayalı tıp anlamına gelir.

KANITA DAYALI TIP Biyomedikal alandaki bilim insanlarının En az yüzde 25’i endüstriden araştırma desteği almakta Yarısı yılık gelirlerinin ¼’ünden fazlası iş dünyası tarafından karşılanmakta Hekimlerin tıbbi uygulamalarındaki özgürlüklerinin kısıtlanması Kanıt değeri yüksek verilerle oluşturulduğu ileri sürülen tanı ve tedavi algoritmaları, sigorta şirketlerinin eline verilmiş yeni bir “sopa” Sigorta şirketleri, bu algoritmalar dışında kalan tıbbi uygulamaları ödemeyi kabul etmeyebilmekte (Terzi C, 2006). İyi hekim, bireysel klinik yeteneği, klinik kanıtlarla birlikte kullanır. Kişisel beceri olmadan sadece literatürdeki klinik kanıtlarla yapılan değerlendirmeler yetersiz kalır; hasta için uygunsuz ya da uygulanması olanaksız olabilir. Dışarıdan bilgi ve kanıtlar olmadan sadece klinik deneyim ile yapılan uygulamalar ise kısa zamanda “eski” olma hatta hastaya zarar verme riski taşır.

KLİNİK KARARLARI ETKİLEME Etkenler: Para Rekabet Hukuksal güvenlik Kariyer isteği Derinde varolan işini kaybetme kaygısı Bilinçli ya da bilinçsiz olarak Almanya’da kendi muayenehanesinde röntgen cihazı olan iç hastalıkları uzmanlarının, kendi muayenehanesinde röntgen cihazı olmayanlara göre röntgen çekimi 3 - 4 kat 1996 yılında Alman Radyoloji Derneği bile yapılan röntgen çekimlerinin üçte birinin gereksiz olduğunu belirtmiştir (Deppe HU, 2006).

KLİNİK KARARLARI ETKİLEME Hastaya ait dış etmenler Almanya Hastanın yaşı Kamu ya da özel sigortalı olması Eğitim Meslek Sosyal statü Klinik kararların arka planında giderek daha fazla belirleyici (Deppe HU, 2006)

HASTADAN MÜŞTERİYE Hasta Malın satıcısına para kazandıracak bir müşteri “en iyi müşteri” = en çok para kazandırabilecek olan müşteri Ekonomik rekabet arttıkça, hastalardan daha fazla alım gücü beklenir Daha fazla kar etme ticari dürtülerini uyandırır Hastalar “gereksinimlerine uygun” değil, “isteklerine uygun” bakım alır Tıp konusunda ehil olmayan hastalar, tıbbi nitelikten ne anlaşılması gerektiğini giderek daha fazla tanımlamaya başlamışlardır (Deppe, 2006) Pazar koşullarında en iyi müşteri Bu gelişme, çoğu durumda tıbbi nitelik sorusunu, kısa süreli memnuniyet düzeyine indirmektedir

KLİNİK KARARLARI ETKİLEME Hasta (Müşteri) Memnuniyeti

KIŞKIRTILMIŞ SAĞLIK HİZMETİ TALEBİ

http://www.ailehekimligi.com.tr/?Ctrl=HTML&HTMLID=671

Ama…

KLİNİK KARARLARI ETKİLEME Toplumdaki yüksek teknoloji beklentisi Sağlık hizmetlerinin alınır satılır “meta” olduğu kabulü ile tanı ve tedavi uygulamalarının sayısı da artmaktadır www.tusak.saglik.gov.tr/saglik_istatistikleri_yilligi_2010.pdf

Artan ilaç tüketimi

Bazı ilaçların tüketim miktarları

BAŞKALARI DA MEMNUN… http://www.ailehekimligi.com.tr/?Ctrl=Cevap&PageNo=-1&TopicID=351&#1120

EKİM 2011 http://www.medikalplus.com/hastane/319-acil-basvuru-en-cok-kamu-hastanelerine-yapiliyor.html

Fazla reçete yazımına “negatif performans” 3 kutu üzeri yazımında ek 1 TL ödeme Ekim 2011

Yenigün 07 Temmuz 2007

2012?? 2012??

TIBBİ YOKSULLUK Sağlık giderleri güvence altında olmayan kişilerin tedavi giderlerini karşılamak amacıyla taşınır/taşınmaz varlıklarını satmaları ve / veya borçlanmaları Tedavi edilmemiş hastalık Sağlık hizmeti kullanımında azalma Uzun dönem yoksullaşma Bilinçsiz ilaç kullanımı

Her yıl yaklaşık 100 000 000 kişinin tıbbi harcamalar nedeniyle yoksulluk sınırının altına düştüğü tahmin edilmektedir. DSÖ, 2005

HEKİM SEÇME HAKKI OLDUĞU KADAR HASTA SEÇME HAKKI

ETİK KİRLİLİK Nüfus çalma Eczane – hasta - hekim üçgenleri Müşteri tutma teknikleri: Kömür dağıtma – usulsüz rapor verme, … Kaydedilmemiş bebekler Sigortasız işçi, emekli ebe çalıştırma, hemşire – ebe öğrenci çalıştırma Hekimler arası bölünme ……..

HEKİM ÇALIŞMA VE ÜCRETLENDİRMESİ Sözleşmeli çalışma Esnek çalışma

SÖZLEŞMELİ ÇALIŞMA İyi niyete, rahatlık ve güvene dayalı ilişki Kontrata, sözleşmeye dayalı ticari bir ilişkiye dönüşme eğiliminde Resmi bir kontrat / sözleşme yapmak, güvenin değil; aksine güvensizliğin sonucu Sözleşme, birbirlerini pek tanımayan ve farklı çıkarları olan kişilerin riskli ilişkisini kontrol etmek için kullanılır (Deppe, 2006) Sağlık hizmetlerinde pazarın genişlemesi, rekabet ve kar, hasta hekim ilişkisini temelinden değiştirmekte

ESNEK ÇALIŞMA Aile hekimliği uygulaması İşi eve taşıma ASM sınıflaması Daha az personel ile çalışılmakta İş çeşitliliği arttı (ebe hizmetlerinin bir çoğu aile hekiminde) Aile sağlığı elemanı denilen kimliği belirsiz hale getirilen hekim dışı sağlık personeli Sayısal esneklik sağlanarak personel sayısında azalma (Zencir M, 2009) İşi eve taşıma ASM sınıflaması Nöbet tutma (Sağlık Bakanlığına Bağlı İlçe Devlet Hastanelerinde Entegre Sağlık Hizmeti Sunulmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönerge 29.09.2011) Madde 6d. Aile hekimlerinin çalışma saatleri, Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinin 10 uncu maddesi çerçevesinde belirlenir. Esnek mesai uygulaması kapsamında nöbetler, grup başkanı tarafından düzenlenir ve aksatılmadan yürütülmesi sağlanır.

SAĞLIK BAKANLIĞI MÜSTEŞAR YARDIMCISI DOÇ. DR. TURAN BUZGAN “Maaşlardaki artıştan dolayı aile hekimliğinin maliyeti arttırdığı düşünülüyor. Birinci basamakta çalışan sağlık personelinin sayısını azaltmış oluyoruz. Kendileri isterlerse yanlarında sözleşmeli kişiler çalıştırabiliyorlar. Ama biz sadece 2 kişinin ücretini veriyoruz. Ayrıca cari hizmet ödeneği diye ortalama 2 500 TL civarı her aile hekimine ücret ödüyoruz. Eleman tasarrufu söz konusu. Kamu kurumlarını kullanırlarsa aile hekimlerinden kira almaya başlıyoruz. Şu anda yüzde 95 oranında kamu kurumları kullanılıyor. Hiçbir sağlık kurumunun elektrik, su, ısınma, tamir ve diğer cari giderlerini karşılamıyoruz. Onları aile hekimleri, hizmet ödeneklerinden kendileri karşılıyor.” http://www.medimagazin.com.tr/mm-aile-hekimliginin-gelecegi-ne-olacak-h-61152.html

TOPLUM SAĞLIĞI HEKİMLERİ Belirgin bir çalışma mekanından söz etmek mümkün değil Buralarda çalışan hekimler hafta içinde bir çok çalışma biriminde görevlendirilmekte Toplum Sağlığı Merkezleri topluma yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin planlandığı ve sunulduğu yerler olarak belirtilse de; temel işlevleri aile hekimlerine lojistik sunmak Düşük ücretle çok iş yaptırmanın adresidir ve aynı zaman da hekim emeğinin sömürüsü ve değersizleştirilmesinin en üst düzeye çıktığı birimler Hekim emeğinin esnekleştirilmesi Alışılagelmiş bir sağlık biriminde çalışmamak ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin dışında bırakılmak toplum sağlığı hekimlerinde işlerine karşı yabancılaşmayı hızlandırmıştır (Yılmaz BN, 2009)

“SAĞLIK ÇALIŞANLARI” Dr. ATA SOYER, 2009 “Sağlık hizmetleri, daha önceleri daha çok bir hekimlik hizmeti olarak, muayenehanede icra edilen bir hizmetti. Daha sonra, “hayırsever” özellikleri ön planda olan, toplu hizmet verilen, hekimin yanı sıra hemşire ve diğer sağlık personelinin de devreye girdiği hastaneler (in ilk hali) sahneye çıktı. Şimdi ise, yüksek teknolojili, çok sayıda ve çeşitte çalışanın hizmet sunduğu, karmaşık yapıya sahip “sağlık fabrikaları” var. Çalışılan yer “fabrika” olunca, iş temposu da ona göre ayarlanıyor. Hasta başına ayrılan süreler hesaplanıyor, “verimlilik” bahanesi ile tempo hızlandırılmaya çalışılıyor. Artık, hekimlerin öyle düşünmeye, hastalığı anlamaya ayıracak çok zamanları yok. Şimdi “klinik kılavuzlarımız” var. “Akış şemalarımız” var. Her şeye, bunlara göre karar veriyoruz. Çünkü, hekimler, çalıştıkları kurumların (devlet veya özel) bürokrasisi tarafından, bu kurallara göre denetlenmeye başlandı. Kılavuzda ne yazıyorsa, o! “Uygun olmayan” işlemler, “verimsiz” bulunan uygulamalar, “gereksiz masraflar” ayıklanıyor. En “hatasız” ve “verimli” üretim – tabii ki en kârlı - sağlanmaya çabalanıyor. Hekimler, böylece performansla tanışmış oldu. Yani, ücretlerini artık kaç hasta baktıklarına, kaç reçete yazdıklarına, kaç operasyon yaptıklarına, kaç sevk yaptıklarına, vb göre almaktalar. Geçtiğimiz yüzyılın başlangıcında fabrikalarda uygulanmaya başlayan bilimsel yönetim, yani Taylorizm, artık sağlık sektörüne de girmeye başladı”

HEKİM ÜCRETLENDİRMESİ Aile Hekimleri: İleriye dönük ödeme sistemi: Kişi başı ödeme (listeleme) Cari giderleri için hizmet ödeneği Koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında belirlenmiş kriterler için performansa dayalı kesinti Bugün için hekimlerin eline geçen “yüksek ücretler” bir bakıma yarın alınacak düşük ücretlerin yolunu açmakta (Yılmaz, 2009). Ve diğerleri (Toplum sağlığı hekimleri, 112, AÇSAP, VSD) Ücret temelli ödeme Sağlık ocağı dönemindekinden farklı kurum performansına dayalı ek ödeme 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun kapsamında Sağlık Ocaklarında çalışan ekip üyelerine maaş ile ödeme yapılırken dünyada ve Türkiye’de yaşanan değişim sonucu “iyileştirme” adı altında hizmet başı ödeme olan “Performansa Dayalı Döner Sermaye” ile ek ödeme uygulamaya eklenmiştir.

PERFORMANS İÇİN SAĞLIK BAKANLIĞI NE DİYOR? Sağlık hizmetlerinde performans ölçütleri; İnsanların mutluluğunun sağlanması (hasta memnuniyeti), Daha iyi bir sağlık düzeyine erişilmesi (sağlık çıktıları) Hizmet sunum sürecinin ödüllendirilmesi (süreç ölçümü) Alt yapının ve girdilerin kalitesi (girdi analizi) Performans ölçütü olarak bunların hangisi kullanılırsa kullanılsın eleştirel yaklaşımlardan kurtulabilmek olası değil Her birinin avantaj ve dezavantajları var “Hakkaniyetli” bir performans ölçümünü gerçekleştirmek isteyen sağlık politikacıları, bu ölçütlerin hepsini bir arada kullanabilecek bir sistem tasarlama eğiliminde olmalı “Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi, 2006”

PERFORMANS İÇİN SAĞLIK BAKANLIĞI NE DİYOR? “Hantal olan işletmeyi harekete geçirmenin etkili bir yolunun finansmanın performansla ilişkilendirilmesi olduğu bilinen bir gerçektir.”, “Doktorların, hemşirelerin ve sağlık kuruluşlarının sayısı ve fonksiyonel kapasiteleri toplumun sağlık hizmeti talebini kaliteli bir şekilde tamamen karşılamalı ve hatta yeterli kalite ve performansı sağlayamayanların sistem dışına çıkarılmasına fırsat tanıyacak hizmet fazlalığı olmalıdır.”, “Kamu sağlık harcamalarının azaltılması için hastanelerimizin hasta talebini azaltacak ve hastaların hastanelerimize kabulünü zorlaştıracak tedbirlerin talep edilmesi gerçekçi değildir. Belki yeterli kurum ve personel sayısına ulaştığımızda bu sınırlamayı kaliteyi korumak adına gündeme getirebiliriz.” “Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi, 2006”

ŞIRNAK Dr. İsmet BESEN SAĞLIK DERGİSİ, Nisan 2007 16(182):28

Ödüllü doktor tutuklandı 15 Mayıs 2007 Basına yansıyan haberlere göre, İsmet Besen’i cezaevine götüren süreç, Silopi Emniyet Müdürlüğü’nün Ocak ayında başlattığı soruşturmayla başladı. Yeşil kartlı hastaların sağlık karneleri üzerinden yapılan vurgunu araştıran polis, mahkeme kararıyla bazı eczane sahipleri ile 3 No’lu Sağlık Ocağı’nda görevli Dr. İsmet Besen’in telefonlarını dinledi. Bu süreç devam ederken, Besen 14 Mart’da da Sağlık Bakanlığı tarafından “yılın doktoru” ödülüne layık bulundu. Ankara’da düzenlenen törende ödülünü Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ın elinden alan Besen, ödülü Şırnak halkı adına aldığını da söylemişti. Böylece, “yılın doktoru” seçilen Besen’in, kısa süre önce sonuçlanan soruşturma sonucunda, eczanelerden gelen yeşil kartlı hastalara yazdığı pahalı ve “hayali” ilaçlar karşılığında bazı eczane sahiplerinden menfaat sağladığı belirlendi. Delillerin toplanmasının ardından eczane sahipleri Hasan ve Sadık Tayfun, şebekeye sağlık karnesi temin eden altı kişi, Dr. Besen ile Dr. Şefik G. gözaltına alındı. Zanlılardan 9’u tutuklanırken, Dr. Şefik G. serbest bırakıldı. Besen’in banka hesapları da incelemeye alındı. Besen, yılın doktoru seçildikten sonra yaptığı açıklamalarda, Silopi Sağlık Ocaðı’nda hizmet verdiği zamanlarda günde 400 kişiyi muayene ettiğini söylemişti. Ödül almaktan duyduğu sevinci ve gururu ifade etmesinin zor olduğunu belirten Besen, ödülü Şırnak halkı adına aldığını da eklemişti. Ödüllü doktor tutuklandı Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ın ödül verdiği, “yılın doktoru” İsmet Besen, yeşil kartlı hastalar üzerinden Dolandırıcılık yaptığı iddiasıyla tutuklandı. Tıp Dünyası - ANKARA - Sağlık Bakanlığı’nın geçtiğimiz 14 Mart’ta “yılın doktoru” seçtiği ve ödülünü bizzat Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ın verdiği Dr. İsmet Besen, dolandırıcılık iddiasıyla tutuklandı. Şırnak Silopi’de 12 yıldır görev yapan Besen’in milyon YTL’lik serveti de mercek altına alındı.

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ ETİK KURULU “HEKİMLERİN DEĞERLENDİRMESİ İLE PERFORMANSA DAYALI ÖDEME” ÇALIŞMASI (2009) Ülkemizde döner sermaye ve performansın birinci basamak sağlık hizmetleri temelinde; topluma, çalışma ortamına ve sağlık personeline etkilerine yönelik geçmişte pek çok araştırma yürütülmüş ve derlemeler, makaleler, kitaplar yazılmıştır (Bostancı, 2002; Keskinoğlu ve ark, 2002; Bulut ve ark, 2006; Pala, 2005a; Pala ve ark, 2005b; Nesanır ve ark, 2006; Canbaz, 2006; Kılıç ve Aksakoğlu, 2002; Nesanır, 2007; SoL Meclis Sağlık Çalışma Grubu, 2004; Soyer A, 2007; TTB, 2002; TTB, 2007; Beliner, 2007). 2007 yılında gerçekleşen kongrede tartoışılmıştı.

Hekimler, Birinci basamakta Hasta başına düşen muayene süresi azaldı (7/10) Tetkik sayısı arttı (6.5 /10) Özellikle ikinci basamakta lokal anestezi ile yapılan operasyon sayısında artış (5 /10) Yatırılan hasta sayısı arttı (6 /10) Birinci basamakta Komplikasyon ve konsültasyon sayısı arttı (5 /10) Endikasyonsuz müdahale sayısı arttı (6.5 /10) Etik olmayan uygulamalar arttı (7 /10) Birinci basamakta uygulama hataları (malpraktis) arttı (6/10) Sağlık hizmetlerinin niteliği azaldı (6 /10) Her on hekimden

Çalışanlar arası rekabet arttı (8 /10) Çalışma stresi arttı (7.5 /10) İzin ve dinlenme süresi azaldı (7.5 /10) Motivasyon azaldı (4.5 /10) Mesleki dayanışma azaldı (5.5 /10); Çalışanlar arası işbirliği azaldı (6.5 /10); Dürüst çalışma azalma (9.5 /10); Bilimsel araştırma yapmaya ilgi azaldı (8 /10); Topluma daha iyi sağlık hizmeti verme olanağı azaldı (6.5 /10); Mesleki doyum sağlayarak çalışma azaldı (9 /10) Performans uygulaması sağlığı metalaştırdı (7 /10) Hekimler arasında ücret eşitsizliğine yol açtı (8 /10) (TTB, 2009)

SONUÇ YERİNE “Ücret pazarlığı”, kapitalist düzenin tanımında vardır. Gerek kapitalist gerekse işçi ücret pazarlığı yaparken, “eşit haklara” sahiptir. Kapitalistin “çalıştırmama”, işçinin ise “çalışmama” hakkı vardır. Marx’ın deyimiyle, haklar eşit olduğunda, son sözü kuvvet söyleyecektir! Örgütlü ve mücadeleci işçi sınıfı, kendi başının çaresine bakmaya çalışan bir bağımsız bireyler topluluğuna göre çok daha fazlasını alabilecektir (Özalp E, 2006). Türkiye’de ilk 2005’de Düzce’de uygulamaya geçen 2010 Eylül itibarı ile tüm ülkeye genellenen ve halen “pilot” bir yasa ile yürütülen Aile Hekimliği ile birlikte esnek çalışma, sözleşmeli çalışma, kişi başı ödeme ve performansa dayalı ücretlendirme sistemini içeren; ileriki dönemlerde iş güvencesinden yoksun çalışma ve işsizlik gibi yeni tanımlamaları da hayatımıza sokma olasılığı yüksek yeni bir sürece girmiş bulunmaktayız. Kayıtlı bir bebeğin aşısının yapılmadığında 500 TL’ye yakın performans kesintisinin olabildiği; sadece performansa giren göstergelerde gelişmenin olduğu, diğerlerinde değişimin olmadığı ya da gerilediği bu performans biçiminin sonuçlarının değerlendirilmesi de önümüzdeki yıllarda mutlaka başka bir oturumun teması olacaktır.

Teşekkür ederim…