TRAVMALI HASTADA HAVA YOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI VE TRANSPORTU Bahar Kuvaki Balkan DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Mayıs, 2012

meydana gelen trafik kaza bilgilerini kapsamaktadır. GENEL KAZA İSTATİSTİKLERİ Yıl Kaza Sayısı Ölü Sayısı Yaralı Sayısı 2002 439.958 4.169 116.045 2003 455.637 3.959 117.551 2004 537.352 4.427 136.437 2005 620.789 4.505 154.086 2006 728.755 4.633 169.080 2007 825.561 5.007 189.057 2008 950.120 4.236 184.468 2009 1.053.346 4.324 201.380 2010 1.104.388 4.045 211.496 2011 1.228.928 3.835 238.074 Emniyet Genel Müdürlüğü ve Jandarma Genel Komutanlığı sorumluluk bölgesinde meydana gelen trafik kaza bilgilerini kapsamaktadır.        

Yaralanmalar Yüz / Boyun % 5 Kafa / Beyin % 60 Toraks % 60 Omurga % 15-30 Abdomen % 25 Ekstremiteler % 40

Travmatik Ölümler: Üç zaman aralığı 1. ilk saniyeler-dakikalar (%20-30) 2. ilk dakikalar-saatler (%50) (‘Golden hour’) Nedenleri: Havayolu tıkanmaları (subtotal) [A] Subdural veya epidural hematom [AB] Hemo- veya pnömotoraks [BC] Karaciğer veya dalak rüptürü [C] Pelvik ve diğer kırıklarda kan kaybı [C] 3. geç ölümler: YB; sepsis, MOF (%20-30) uygun acil bakım ile bu hastalar sıklıkla kurtarılır

Travmada Temel Yaklaşım Hızlı primer bakı (ABCDE) Resüsitasyon işlemleri İkincil bakı ve ileri tedaviler (tepeden tırnağa) İncelemeler (afette minimal) Hastanın acil cerrahi ya da daha ileri ve özel bakım için başka bir merkeze sevki Kesin tedaviler, operasyonlar, YB ve rehabilitasyon

“Treat first, what kills first” “Önce öldüreni, önce tedavi et” ABC.. ve DE A – Airway: Hava yolu (ve servikal koruma) B – Breathing: Solunum C – Circulation: Dolaşım (kanama kontrolü) D – Disability: Kısa nörolojik muayene E – Exposure: Hastanın Soyulması / Çevre’nin kontrolü “Treat first, what kills first” “Önce öldüreni, önce tedavi et”

A Airway: Havayolu B Breathing: Solunum

Hava yolunu değerlendir (bak dinle hisset) Gerekirse havayolu açma manevrası yap

Erken servikal yaralanma önlemleri Boyun yaralanma olasılığı varsa boynu immobilize et Sert boyunluk Başın iki tarafına bloklar; alından bandajla

Solutma ve ventilasyon Hava yolu açık Solunum yetersiz ise destekle Hayati tehlike yaratan toraks yaralanmalarının olup olmadığını kontrol et Tansiyon pnömotoraks Açık toraks travması Kardiyak tamponad Flail chest Masif hemotoraks 10

Solutma ve ventilasyon Oskültasyon Tüm akciğer zonları Perküsyon anormal ses varlığı İnspeksiyon Solunum hızı Soluma eforu Simetri Yaralar, izler Palpasyon Hassas noktalar, eşit ekspansiyon 11

Eğer yetersiz hava yolu varsa Hava yolu açma manevrası Oral-nazal airway Yine yetersiz solunum varsa BVM ile ventilasyon sağla BVM yetersiz veya başarısızsa endotrakeal entübasyon yap

Balon Valv Maske ile Ventilasyon (BVMV) Hava yolu yönetiminde temel beceridir Zor olabilir Kardiyak arrest durumunda, travmada akciğer mekanikleri değişir Regurjitasyon ve aspirasyon riski yüksek Acil ekiplerinin BVMV becerilerinin çok iyi olması için, düzenli uygulama yapmaları gereklidir

Balon Valv Maske ile Ventilasyon (BVMV) Temel hava yolu yönetimi eğitimi almış kişilerin BVMV başarıları %43-51 Anestezist gelene kadar %50 başarısız BVMV BVMV ile aspirasyon sıklığı %12, laringeal maske ile %3 Paal P, Resuscitation, 2010

Travmalı Hastada Acil Trakeal Entübasyon Endikasyonları Havayolu obstrüksiyonu Hipoventilasyon, hipoksi (SpO2<%90, SS <19 veya > 29) Hava yollarında yaralanma, ödem Bilinç bozukluğu (GKS 8) Ciddi hemorajik şok, ağır yaralanmalar (toraks, kafa, batın) İnhalasyon yoluyla olan yaralanmalar Hava yolu koruyucu reflekslerinin olmaması (aspirasyon riski) Hava yolu ile transport Kardiyak arrest

Travma Hastasında Havayolu Obstrüksiyonu İçin Risk Faktörleri Değişen bilinç durumu Kafa travması Alkol ve ilaç etkisi Fasiyal kırıklar Künt boyun travması Yanıklar/ duman inhalasyonu Konjenital havayolu darlıkları

Havayolu Obstrüksiyonu Bulguları Ajitasyon, huzursuzluk, siyanoz ve hipoksi Küntlük ve hiperkarbi Yardımcı solunum kasların kullanımı Gürültülü, hırıltılı solunum sesi (Stridor) Treakeanın orta hatta olmadığının görülmesi Özellikle kafa travmalı hastada hiperkarbinin önlenmesi ve yeterli oksijenizasyon sağlanması kritik öneme sahiptir

Hava yolu yönetimini kim yapar ? Paramedik Hemşire Doktor Uzman Doktor Doğru araç-gereç, yanlış ellerdeyse, hastaya zarar verilebilir ! Berlac, Acta Anaesthesiol Scand 2008

Altın Standart Endotrakeal entübasyon Başarı ? Başarısızlık ? Yanlış yerleşim Hava yolu travması Hipoksi Bradikardi

Laringoskopik görüntü Cormack/Lehane

Hastalar entübe edilemedikleri için değil, entübasyon denemeleri bırakılmadığı için ölürler… Scott, BMJ, 1986

Entübasyonda Genel Prensipler Entübasyonu en deneyimli kişi yapar Entübasyon denemesi 30 saniyeden fazla sürmemelidir Entübasyon için yeterince deneyim yoksa, sadece BVM ile solutma tercih edilmelidir hatalı entübasyondan daha iyidir

İlk Direkt Laringoskopi Denemesinde Tüm malzemelerin kontrolü Yeterli kas gevşemesi Uygun baş boyun pozisyonu Optimal eksternal laringeal manevralar (BURP, Sellick??) Alternatif havayolu araçları temini Airway Balon valv maske Laringoskop Farklı boylarda blade Entübasyon tüpleri En az iki yedek boy Stile 10cc boş enjektör Aspiratör Sabitleyici Steteskop Krikotirotomi seti Pulse Oksimetre End tidal CO2 dedektörü

Endotrakeal Tüp Yerinin Doğrulanması Steteskop ile 5 nokta oskültasyonu Bilateral solunum sesleri ve mide havası CO2 monitörizasyonu en güvenilir gösterge Kord vokallerden tüpün geçtiğini görmek Satürasyonun yükselmesi Akciğer grafisi

Hızlı Seri Entübasyon (RSI Rapid-Sequence Intubation) Avantajları Nöromusküler paralizi sağlar Sedasyon sağlar Hemodinamik stabiliteyi devam ettirir İntrakranial hipertansiyonu önler Kusmayı önler

Hızlı Seri Entübasyon İlaç Öneri Standart hastada Tiopental (3-5mg/kg) Süksinilkolin (1.5mg/kg) Tiopental birkaç saniyenin üzerinde Süksinilkolin bolus GKS ≤ 8 ise Lidokain (1.5mg/kg) Tiopental ve Süksinilkolinden önce Göz travmasında Vekuronyum (0.3 mg/kg) Rokuronyum (1mg/kg) Süksinilkolin yerine; Vecuronyum 120 dakika Rokuronyum 45 dakika Hemodinamik instabil ve uyanık hastada Tiopental (0.5-1mg/kg) Etomidat (0.1-0.2mg/kg) Süksinilkolin ile birlikte Hemodinamik insabil ve koma varsa Süksinilkolin (1.5mg/kg)

BVM ile oksijenasyon ve ventilasyon etkin ise; Entübasyon 3 kez denenebilir. Üçüncü denemeden sonra alternatif hava yolu açma yöntemleri denenmelidir. BVM ile oksijenasyon ve ventilasyon etkin değilse; Alternatif hava yolu açma yöntemlerine geçilmelidir

Zor entübasyon göstergesi olabilecek bulgular Azalmış mandibular alan Baş ekstansiyonunda kısıtlılık Anteroposterior dil kalınlığında artış Ağız açılmasında kısıtlılık İnspiratuvar stridor Retrognati Kesici dişlerin öne doğru çıkıntılı olması Kısa boyun Morbid obezite

Zor havayolunda oluşabilecek komplikasyonlar Travma Dil, dudak, diş, farenks, trakea, vokal kord Özofagus veya ana bronş entübasyonu Ödem Kanama Özofageal veya trakeal perforasyon Pnömotoraks Gastrik regürjitasyon Aspirasyon

Hastane öncesi / acil serviste zor hava yolu Ameliyathanede görülenden daha sıktır (3 katı, %6-12,5) Ameliyathanede geçerli olan algoritimler hastane öncesi acil durumlar için uygun olmayabilir Hastane öncesi hava yolu açan kişiler paramedik veya acil hekimleridir, anestezist değildir Daha deneyimli kişiden yardım istenemez Hastayı tekrar uyandırmak mümkün değil Desatürasyon ve pulmoner aspirasyon riski yüksek Combes ve ark. Anesthesiology 2011

Evet Hayır Hayır Evet Hayır Başarısız Entübasyon Denemesi (30 sn) Maske ile solutmak mümkün mü? Evet %100 O2 ile solut Pozisyonu düzelt Monitörizasyonu tamamla Yardım ise Uzun bleyd gerekir mi? Mandiren gerekir mi? İkinci deneme (30 sn) Hayır Zor Hava Yolu Yardım iste Tekniği düzelt, airway kullan Baş pozisyonu? Hava yolu açık mı? %100 O2 ile solut Hayır Laringeal Tüp Laringeal Maske Kombitüp Evet Devam et Monitörizasyonu güvenceye al Hayır Cerrahi Hava Yolu

Diğer Havayolu Açma Araçları/Yöntemleri Laringeal Tüp LMA ve ILMA Kombitüp Cerrahi havayolu yöntemleri İğne Krikotiroidotomi Trakeostomi Retrograd entübasyon

Laryngeal Mask Airway (LMA) Laringeal Maske (LM) 1981 - Dr. Archie Brain, Royal London Hospital Başlangıçta alternatif hava yolu aracı olarak geliştirilmiştir

LMA yerleştirilmesi

Laringeal Maske (LM)

Intubating LMA (ILMA), Fastrach

Intubating LMA (ILMA), Fastrach

Supreme LM LMA Supreme

Deneyimsiz uygulayıcılar 30 hasta İlk denemede %90 başarı İkincide %100 Yerleştirme süresi 10-30 sn Mide sondası %100 başarılı Hastane öncesi uygulama için önerilmekte

Supreme LM

Laringeal Tüp Laryngeal Tube

Laringeal Tüp

Özefageal Trakeal Kombitüp Esophageal-Tracheal-Combitube (ECT) Distal kaf enjektörü Proksimal kaf enjektörü Aspirasyon sondası

Özefageal ve trakeal yerleşim Kombitüp Özefageal ve trakeal yerleşim

Kombitüp

Cerrahi Havayolu

Cerrahi Havayolu Cerrahi krikotirotomi < 8 - 10 yaş olan çocuklarda önerilmemektedir. Gerekiyorsa iğne krikotirotomi tercih edilmelidir. < 5 yaş İğne krikotirotomi, balon ile ventilasyon 5-10 yaş Oksijen satürasyonu yetersiz ise transtrakeal jet ventilasyon > 10 yaş (> 12 yaş erişkine benzer) Uygulayıcıya bağlı İğne krikotirotomi ile transtrakeal jet ventilasyon veya cerrahi krikotirotomi

Cerrahi Havayolu 53 53

Perkütan Transtrakeal Ventilasyon Diğer yollarla ventile edilemeyen çocuklarda/erişkinlerde uygulanır. Deneyimler azdır.

Retrograd İntübasyon

Retrograd Entübasyon

Önemli olan entübasyon değil, oksijenasyondur ! Shiroh Isono, Chiba University,Japan. Anesthesiology 2011

Travmalı Hastanın Transportu

Hayatı tehdit eden yaralanma / politravma Travmalı olgu İlk muayene Hayatı tehdit eden yaralanma / politravma evet hayır Hızlı transport İkinci muayene Yeniden değerlendirme Yeniden değerlendirme Yaralanmaların tedavisi İkinci muayene Transportun başlanması

Kalmak mı zor gitmek mi zor? İşlem yatak başında yapılabilir mi? Evet Kal Hayır Düşün Hastanın durumu stabil mi? Git - Transportu yap Stabil olmayan hastalar için Transport hayat kurtarıcı bir girişim/tedavi için mi? Hava yolunu, solunumu, dolaşımı güvence altına al ve transp yap Acil plan kararı için tanısal işlem şart mı?

4 N bir K Neden? Kim? Nasıl? Ne zaman? Nereye? Transport neden gerekli? Yarar/Zarar? Transport sonrası tedavi değişecek mi? Sonuç için önemli mi? Yatak başında yapılabilir mi? Kim? Hasta kim? (Hastanın mevcut tedavi gereksinimleri neler) Hastaya kim eşlik etmeli? Hastadan uzak kalınacak mı? Nasıl? Nasil bir ekipman ile eşlik gerekir? Nasıl bir monitörizasyon gerekir? Nasıl bir tedavi /resusitasyon sürdürülecek? ABC için gerekli araç gereçler organize edilmelidir. Ne zaman? Transport ne zaman gerçekleşecek? Optimal zamanlama için işbirliği. Gidilecek yerde bekleme olmaması. Nereye? Optimal hasta güvenliği için gidilecek yere hangi yoldan gidilmelidir? Hangi koridordan, hangi asansörle? Gidilecek yer için özel önlemler gerekli mi? Örn. Manyetik rezonans görüntüleme

Hastanın transportu Şok tedavisi sürdürülerek Monitörize izlenerek Solutularak Belgeleyerek (kayıt tutarak) Psikolojik destek uygulayarak (hasta strestedir, korkar)

Hava yolu Solunum Dolaşım Oral/nazal airway’ler, kol bağları, sedasyon, intübasyon araç gereçleri, aspirasyon araç gereçleri Solunum Pulse oksimetre, oksijen uygulama araç gereçleri, BVM, oksijen tüpü, ventilatör Dolaşım Kardiyak monitör (peys ve defibralasyon yapılabilen), KB ölçümü, damar yolu araç gereçleri, sıvılar, resusitasyon ilaçları, ısı probu

“Take Home Message” Eve Hangi Bilgileri Götürmeliyim ? ETE altın standarttır – bunu unutmamak gerekir. En az bir supraglottik hava yolu aracını iyi kullanabiliyor olmak önemlidir. Okumak, izlemek önemli olsa da uygulamak ve tekrar tekrar uygulamak en önemli öğrenme şeklidir.