SEMİNER ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ DR. MEHMET ÖZGÜR ÖZHAN MODERATÖR

... konulu sunumlar: "SEMİNER ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ DR. MEHMET ÖZGÜR ÖZHAN MODERATÖR"— Sunum transkripti:

1 SEMİNER ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ DR. MEHMET ÖZGÜR ÖZHAN MODERATÖR
PROF.DR.ERCAN KURT EKİM 2007

2 ANESTEZİ İLE İLİŞKİLİ KARDİYAK ARREST - ÖLÜM
%50’Sİ HAVAYOLU / SOLUNUMSAL PROBLEMLER DİĞER SEBEPLER İLAÇ HATALARI İNFÜZYON / TRANSFÜZYON HATALARI IRİTA K. MASUİ 2005;53:320-5

3 ANESTEZİ İLE İLİŞKİLİ KARDİYAK ARREST - ÖLÜM
YAŞAMSAL FONKSİYONLARIN DEVAMLILIĞI HAVAYOLU AÇIKLIĞININ KORUNMASI VE SÜRDÜRÜLMESİNE BAĞLIDIR. ANESTEZİSTİN TEMEL SORUMLULUĞU HAVAYOLU AÇIKLIĞINI KORUMAK VE SÜRDÜRMEK

4 İNSİDANS 35 KLİNİK ÇALIŞMA META-ANALİZİ ZOR ENTÜBASYON İNSİDANSI
%1,5 - 20,2 GENEL POPÜLASYON %1,5 - 13,2 OBEZ HASTALAR %10,3 - 20,2 Shiga T. Anesthesiology 2005; 103:

5 TANIM: ZOR HAVAYOLU ASA 2003, DAS 2004, TARD 2005
Klasik eğitim almış bir anestezistin A. Üst havayolunun yüz maskesi ile ventilasyonunda zorluk B. Trakeal entübasyonda zorluk A+B An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:

6 ZOR HAVAYOLU KOMPONENTLERİ
ZOR MASKE VENTİLASYONU ZOR LARİNGOSKOPİ ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON BAŞARISIZ ENTÜBASYON An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:

7 ZOR MASKE VENTİLASYONU
FiO2:1 VERİLEREK YÜZ MASKESİ İLE VENTİLASYON YAPTIRILIRKEN SpO2< %90 İSE YETERLİ MASKE VENTİLASYONU SAĞLAMADA; YERLEŞTİRİLEMEYEN MASKE AŞIRI GAZ KAÇAĞI GAZ GİRİŞ VE ÇIKIŞINDA ARTMIŞ DİRENÇ GİBİ SEBEPLERDEN BİR VEYA DAHA FAZLASINA BAĞLI ZORLUK YAŞANMASIDIR. An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:

8 YETERSİZ MASKE VENTİLASYONU BELİRTİLERİ
GÖĞÜS DUVARI HAREKETİNİN YETERSİZ OLMASI/OLMAMASI OSKÜLTASYONDA CİDDİ OBSTRÜKSİYON SİYANOZ GASTRİK DİSTANSİYON YETERSİZ VE GİDEREK DÜŞEN SpO2 ETCO2 AZLIĞI/YOKLUĞU SPİROMETRİK EKSPİRATUAR ÖLÇÜMLERİN YETERSİZLİĞİ / OLMAMASI HİPOKSEMİ YA DA HİPERKARBİYLE İLİŞKİLİ HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER HİPERTANSİYON, ARİTMİ, TAŞİKARDİ An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:

9 ZOR LARİNGOSKOPİ KLASİK LARİNGOSKOPİ İLE; BİRDEN FAZLA DENEME SONRASI
VOKAL KORDLARDAN HERHANGİ BİR BÖLÜMÜNÜN GÖRÜLEMEMESİDİR. An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:

10 ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON
TRAKEAL PATOLOJİ VARLIĞINDA / YOKLUĞUNDA TRAKEAL ENTÜBASYON İÇİN MULTİPL GİRİŞİM GEREKMESİDİR. BAŞARISIZ ENTÜBASYON Birden fazla entübasyon denemesi sonucunda endotrakeal tüpün yanlış yerleştirilmesidir. An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:

11 ZOR HAVAYOLU AKIŞ ÇİZELGELERİNİN AMACI
Zor havayolu değerlendirmesini kolaylaştırmak İstenmeyen sonuçları önlemek Ölüm Beyin hasarı Kardiyopulmoner arrest Gereksiz trakeostomi Havayolu travması Diş hasarı An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:

12 AKIŞ ÇİZELGELERİ Havayolunun değerlendirilmesi Fizik muayene
Ek testler Zor havayolu yönetimi için hazırlık Entübasyon stratejisi Ekstübasyon stratejisi Gözlem An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:

13 HAVAYOLUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
1. Anamnez Konjenital Koanal atrezi, Pierre Robin Send., Treacher Collins Send. Travmatik Maksillofasiyal, servikal omurga, larenks Edinsel Enfeksiyon Epiglottit, abse, krup Endokrin Akromegali, diyabet, morbid obezite İnflamatuar Ankilozan spondidlit, romatoid artrit Tümoral Üst ve Alt havayolu tümörleri Fizyolojik Gebelik

14 ÖZELLİKLİ OLGULAR OBSTETRİK OLGULAR DİYABETES MELLİTUS
Başarısız entübasyon insidansı Normal popülasyonda 1/2330 Obstetrik olgularda 1/280 (nx8) Fatal başarısız entübasyon insidansı ( nx13 ) Faktörler Nazofaringeal mukoza ve larinkste kapiller dolgunluk Total vücut sıvısı ve yağ depoları, kilo artışı Su ve tuz retansiyonu, periglottik yapılarda ödem Preeklampside laringeal ödem Dilde büyüme ve ağız tabanı hareketliliğinin azalması Toraks ön- arka çapında artış Uygun krikoid bası yapılamaması Göğüslerde büyüme DİYABETES MELLİTUS Zor entübasyon insidansı Tip I DM nx10 Eklem hareketlerinde kısıtlılık Prayer sign Harmer M. Int. J. Obs. Anesth 1995:6;25-31

15 PREOPERATİF HAVA YOLU DEĞERLENDİRMESİ
ZOR HAVAYOLU ÖNGÖRÜSÜNDE KULLANILAN ANATOMİK ÖZELLİKLER Üst kesici dişler uzun Çene kapatılınca maksiller kesici dişler mandibuler kesicilerin belirgin olarak önünde Hasta istemli olarak mandibuler kesici dişleri maksiller kesicilerin önüne çıkartamıyor Kesici dişler arası mesafe 3 cm’den az Hasta oturur pozisyonda dil dışarıda iken uvula görülmüyor (Mallampati>II) Damak çok kavisli veya çok dar Mandibula boşluğu endüre, kitle ile dolu Tiromental mesafe 3 parmaktan kısa Boyun kalın ve kısa Çene ucu göğse değmiyor, boyun ekstansiyonu kısıtlı TARD Zor havayolu kılavuzu, 2005

16 MALLAMPATİ SKORLAMASI
Sınıf I: Uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar rahatlıkla görülebilir. Sınıf II: Uvula ve yumuşak damak görülebilir. Sınıf III: Yumuşak damak ve uvula tabanı görülebilir. Sınıf IV: Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış ve farinks duvarı görülemez. Samsoon GLT, Young JRB. Anesthesia 1987; 42:487-90

17 Cormack & Lehane Laringoskopik Görünüm
Evre I: Glottik açıklık tam olarak görülebilir. Evre II: Anterior açıklık görülemez. Evre III: Epiglot görülebilir, ancak glottik açıklık görülemez. Evre IV: Epiglot görülemez.

18 DİĞER ÖLÇÜMLER Tiromental mesafe
Laringoskop ile dilin ne kadar yer değiştirebileceği 4-7 cm Sternomental mesafe Baş ve boyun hareketi Baş ekstansiyonu entübasyonun zorluk veya kolaylığını belirleyen en önemli faktör 12,5 – 13,5 cm Ağız açıklığı (> 3 cm)

19 DİĞER ÖLÇÜMLER HYOMENTAL MESAFE (>7 CM)
MANDİBULAR UZUNLUK (>9 CM) TME HAREKETİ (LATERAL POZİSYON) Mandibular dişlerin maksiller dişlerin üzerine geçmesi Laringoskopi sırasında mandibulanın öne doğru yer değiştirmesi Atlantooksipital eklem ve servikal omurga hareketi Fleksiyonda >30 Ekstensiyonda >80 Mandibular boşluk muayenesi Parmakların bastırılabilmesi Dilin laringoskopi sırasında mandibulaya itilebilmesi

20 PROBLEMİN KAYNAĞI ZOR VENTİLASYON ZOR ENTÜBASYON
HASTA KOOPERASYONUNDA ZORLUK ZOR TRAKEOSTOMİ

21 ZOR VENTİLASYON YAŞ > 55 BIYIK VARLIĞI DİŞLERİN OLMAMASI
HORLAMA HİKAYESİ VKİ > 26 kg/m2

22 YÜZ MASKELERİ ŞEFFAF MASKELER GAZ KAÇAĞINA İZİN VERMEMELİ
ALT KISMI ALT DUDAK İLE ÇENE ARASINDA OTURMALI MANDİBULAR KEMİĞE DOĞRU KUVVET YUMUŞAK DOKULARA DOĞRU BASMAMALI ŞEFFAF MASKELER GAZ KAÇAĞINA İZİN VERMEMELİ YÜZE TAM OTURMALI ÜST KISMI BURUN KÖKÜNE GÖZLERE ZARAR VERMEMELİ PUPİL ÜST KENARLARINI BİRLEŞTİREN ÇİZGİYİ GEÇMEMELİ YANLARDA NAZOLABİAL ÇİZGİLERE DENK GELMELİ

23 ZOR VENTİLASYON İKİ KİŞİ TEKNİĞİ İKİ VEYA ÜÇ EL TEKNİĞİ
ÇENEYE DAHA İYİ POZİSYON VERİR MASKE DAHA İYİ OTURUR DAHA İYİ TİDAL VOLÜM

24 TRAKEAL ENTÜBASYON PROBLEMLERİ
EN SIK ANESTEZİ KAYNAKLI ÖLÜM SEBEBİ CİDDİ YUMUŞAK DOKU HASARI HİPOKSEMİYE BAĞLI ÖLÜM BEYİN HASARI

25 TRAKEAL ENTÜBASYON KOMPLİKASYONLARI
CERRAHİNİN ERTELENMESİ VEYA İPTALİ LOKAL TRAVMA KARDİYOVASKÜLER STİMÜLASYON PULMONER ASPİRASYON BAŞARISIZ ENTÜBASYON HİPOKSİ BEYİN HASARI ÖLÜM

26 CORMACK & LEHANE EVRE 3 – 4 SIKLIĞI
GENEL CERRAHİ % 8,5 – 13 CABG % 10 SERVİKAL OMURGA % 20

27 ZOR HAVAYOLU YÖNETİMİ REHBERLERİ
AMERİKA, FRANSA, KANADA VE İTALYA AMERİKA REHBERLERİ HER EVREDE BİRÇOK TEKNİK SEÇİMİ SINIRLI KALMASI UYGULAMA GÜÇLÜĞÜ

28 ASA DIFFICULT AIRWAY ALGORITHM

29 TARD ZOR HAVAYOLU ALGORİTMİ
GENEL ANESTEZİ ALTINDA ENTÜBASYON UYANIK ENTÜBASYON Fiberoptik bronkoskopi, retrograd, kör entübasyon İnvazif yaklaşım (b) İLK GİRİŞİM BAŞARILI GİRİŞİMLER BAŞARISIZ Yardım çağır Spontan solunumu getir Hastayı uyandır Başarısız Başarılı Ertele Diğer Seçenekler (a) İnvazif yaklaşım (b) MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL TARD ZOR HAVAYOLU ALGORİTMİ LMA, FASTRACH, PROSEAL YERLEŞTİR VENTİLASYON MÜMKÜN VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL ELEKTİF YAKLAŞIM ACİL DURUM Yardım çağır Alternatif non-invazif teknikler (c) Acil non-invazif ventilasyon (e) Başarılı Başarısız Başarısız Başarılı Acil invazif Diğer Yaklaşım (b) seçenekler (a) Hastayı uyandır (d) Acil invazif yaklaşım (b)

30 ZOR HAVA YOLU DERNEĞİ (DAS)
GEBE OLMAYAN YETİŞKİN HASTALAR ULUSAL REHBERLER

31 ETKİLİ HAVA YOLU YÖNETİMİ PRİMER TEKNİK (PLAN A)
DAS REHBERLERİ BİRÇOK ALGORİTM ETKİLİ HAVA YOLU YÖNETİMİ PRİMER TEKNİK (PLAN A) YEDEK PLANLAR (PLAN B,C,D) OKSİJENİZASYONUN DEVAMLILIĞININ SAĞLANMASI DİĞER HER ŞEYDEN DAHA FAZLA ÖNCELİK TAŞIMAKTADIR.

32 TEMEL ALGORİTM PLAN A : BAŞLANGIÇ TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI
PLAN B: PLAN A BAŞARISIZ OLURSA, SEKONDER TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI PLAN C: İLK İKİ PLAN BAŞARISIZ OLDUĞUNDA OKSİJENİZASYON VE VENTİLASYONUN SÜRDÜRÜLMESİ, CERRAHİNİN ERTELENMESİ VE HASTANIN UYANDIRILMASI PLAN D: ‘ENTÜBE EDEMEME, VENTİLE EDEMEME’ (CICV) DURUMU İÇİN KURTARICI TEKNİKLER

33 TEMEL ALGORİTM Plan A: Başlangıç trakeal entübasyon planı başarılı
Direkt laringoskopi Trakeal entübasyon Başarısız entübasyon Doğrula - sonra ILMATM or LMATM içinden fibreoptik trakeal entübasyon Plan B: Sekonder trakeal entübasyon planı başarılı ILMATM veya LMATM Başarısız oksijenasyon Plan C: Oksijenasyonun devamı, ventilasyon, cerrahinin ertelenmesi ve uyandırma Yüz maskesine dön Oksijenize & ventile et başarılı Cerrahiyi ertele Hastayı uyandır Başarısız oksijenasyon Plan D: ‘Entübe edememe, Ventile edememe’ durumu için kurtarıcı teknikler başarılı LMATM Hastayı uyandır Artan hipoksemi veya Kanül krikotirotomi Cerrahi krikotirotomi başarısız

34 TEMEL ALGORİTM LARİNKSİN EN İYİ GÖRÜNTÜSÜ CORMACK & LEHANE EVRE 3 EVRE 3A: EPİGLOT KALDIRILABİLİYOR EVRE 3B: EPİGLOT POSTERİOR FARİNGEAL DUVARDAN AYRILARAK KALDIRILAMIYOR BUJİ VE FİBEROPTİK TEKNİKLERİN BAŞARISI ÜZERİNE BELİRGİN OLUMLU ETKİ

35 SENARYOLAR 1: BEKLENMEDİK ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON YETİŞKİN HASTA
RUTİN ANESTEZİ İNDÜKSİYONU SIRASINDA 2: BEKLENMEDİK ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON GEBE OLMAYAN HASTA SÜKSİNİL KOLİNLE HIZLI ARALIKLI ANESTEZİ İNDÜKSİYONU SIRASINDA 3: PARALİZE EDİLMİŞ, ANESTEZİ ALTINDAKİ HASTADA BAŞARISIZ ENTÜBASYON ARTAN HİPOKSEMİ ZOR ENTÜBASYON ‘ENTÜBE EDEMEME, VENTİLE EDEMEME DURUMU’

36 SENARYO 1: BEKLENMEDİK ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON: YETİŞKİN BİR HASTADA RUTİN ANESTEZİ İNDÜKSİYONU
Herhangi bir problem Direkt laringoskopi Yardım çağır Plan A : Başlangıç trakeal entübasyon planı Direkt laringoskopi – kontrol et: Boyun fleksiyonu ve baş ekstensiyonu Laringoskop tekniği ve kuvvet yönü Eksternal laringeal manüplasyon Vokal kordlar açık ve hareketsiz Görüntü zayıfsa: İntroducer (buji) - Klikleri veya takılmayı hisset Ve/veya alternatif laringoskop 4 denemeden fazla yapma: Devam et: (1) Yüz maskesi ile oksijenasyon ve (2) Anestezi başarılı Trakeal entübasyon Trakeal entübasyonu doğrula (1) Mümkünse görerek (2) Kapnograf (3) Özefageal dedektör “ Şüphe varsa, çıkar" Başarısız entübasyon Plan B: Sekonder trakeal entübasyon planı Doğrula: Ventilasyon, oksijenasyon, anestezi, KVS stabilitesi ve kas gevşemesi – sonra IMLATM veya LMATM içinden fiberoptik trakeal entübasyon – 1 deneme LMATM ise, uzun fleksibl metal, nazal RAE veya mikrolaringeal tüpü düşün. Entübasyonu doğrula ve cerrahiye devam et ILMATM veya LMATM 2 den fazla deneme Oksijenize ve ventile et başarılı ILMATM veya LMATM ile başarısız oksijenizasyon (örneğin FiO2 1.0 iken SpO2 < 90%) ILMATM veya LMATM ile başarısız entübasyon Plan C: Oksijenasyon ve ventilasyonun devamı, cerrahinin ertelenmesi ve uyandırma Yüz maskesine geç Oksijenize ve ventile et Nondepolarizan kas gevşeticiyi geri çevir 1 veya 2 kişiyle maske tekniği (oral/nazal airway ) Cerrahiyi ertele Hastayı uyandır başarılı Başarısız ventilasyon ve oksijenasyon Plan D: “Entübe edememe, Ventile edememe“ durumu için kurtarıcı teknikler

37 PLAN A: BAŞLANGIÇ TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI
SENARYO 1: BEKLENMEDİK ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON: YETİŞKİN BİR HASTADA RUTİN ANESTEZİ İNDÜKSİYONU Herhangi bir problem Direkt laringoskopi Yardım çağır Plan A : Başlangıç trakeal entübasyon planı Direkt laringoskopi – kontrol et: Boyun fleksiyonu ve baş ekstensiyonu Laringoskop tekniği ve kuvvet yönü Eksternal laringeal manüplasyon Vokal kordlar açık ve hareketsiz Görüntü zayıfsa: İntroducer (buji) - Klikleri veya takılmayı hisset Ve/veya alternatif laringoskop 4 denemeden fazla yapma: Devam et: (1) Yüz maskesi ile oksijenasyon ve (2) Anestezi başarılı Trakeal entübasyon Trakeal entübasyonu doğrula (1) Mümkünse görerek (2) Kapnograf (3) Özefageal dedektör “ Şüphe varsa, çıkar" Başarısız entübasyon Plan B: Sekonder trakeal entübasyon planı PLAN A: BAŞLANGIÇ TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI YETERLİ KAS GEVŞEMESİ UYGUN POZİSYON BAŞIN EKSTANSİYONU BOYNUN FLEKSİYONU SNIFFING POZİSYONU SAĞ EL KULLANARAK OELM: OPTİMUM EKSTERNAL LARİNGEAL MANÜPLASYON BURP: TİROİDE ARKAYA, YUKARIYA VE SAĞA DOĞRU BASINÇ

38 SENARYO 1 - PLAN A: BAŞLANGIÇ TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI
Herhangi bir problem Direkt laringoskopi Yardım çağır Plan A : Başlangıç trakeal entübasyon planı Direkt laringoskopi – kontrol et: Boyun fleksiyonu ve baş ekstensiyonu Laringoskop tekniği ve kuvvet yönü Eksternal laringeal manüplasyon Vokal kordlar açık ve hareketsiz Görüntü zayıfsa: İntroducer (buji) - Klikleri veya takılmayı hisset Ve/veya alternatif laringoskop 4 denemeden fazla yapma: Devam et: (1) Yüz maskesi ile oksijenasyon ve (2) Anestezi başarılı Trakeal entübasyon Trakeal entübasyonu doğrula (1) Mümkünse görerek (2) Kapnograf (3) Özefageal dedektör “ Şüphe varsa, çıkar" Başarısız entübasyon Plan B: Sekonder trakeal entübasyon planı GÖRÜNTÜ HALEN EVRE 3 VEYA 4 ALTERNATİF TEKNİKLER İNTRODUCER ( ELASTİK BUJİ) FARKLI BİR LARİNGOSKOP MCCOY VE DÜZ LARİNGOSKOPLAR ENTÜBASYON DENEMELERİ ARASINDA MASKE VENTİLASYONUYLA OKSİJENİZASYON DEVAM ETTİRİLİR.

39 SENARYO 1 - PLAN A: BAŞLANGIÇ TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI
ESCHMANN TRAKEAL TÜP İNTRODUCER ELASTİK BUJİ ÇOK KULLANIMLIK UZUN BOY (60 CM) AÇILI UÇ FLEKSİBL VE YUMUŞAK UCUZ HER YERDE BULUNABİLİR. YÜKSEK BAŞARI ORANI LARİNGEAL GİRİŞ GÖRÜNEBİLİR DEĞİLSE TRAKEAYA KÖR OLARAK SOKULUR. BUJİYLE BERABER MACİNTOSH LARİNGOSKOPU

40 ESCHMANN TRAKEAL TÜP İNTRODUCER
KÖR BİÇİMDE LARİNKSE SOKULUR. BUJİ TRAKEADA MI ÖZEFAGUSDA MI ? TRAKEAYA GİRMİŞSE TIKIRTI (KLİK) HİSSİ TÜPÜ BUJİ ÜZERİNDEN KAYDIRARAK ENTÜBASYON LARİNGOSKOP AĞIZ İÇİNDE TUTULDUĞUNDA TÜP SAATİN TERSİ İSTİKAMETİNDE 90 DERECE DÖNDÜRÜLDÜĞÜNDE KAYDIRMA İŞLEMİ KOLAYLAŞIR. KLİK HİSSİ ALINAMADIĞINDA BUJİ NAZİKÇE MAKSİMUM 45 CM’YE KADAR İLERLETİLİR. BAŞARI ORANI % 94,3 - % 99,5 EPİGLOT ELEVE EDİLEMEDİĞİ ( EVRE 3B ) VEYA GÖRMEK MÜMKÜN OLMADIĞI (EVRE 4) DURUMLARDA DEĞERİ SINIRLIDIR.

41 DEĞERİ KANITLANMIŞ VE LARİNGOSKOPİYE ALTERNATİF TEKNİKLER
SENARYO 1 - PLAN A: BAŞLANGIÇ TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI Herhangi bir problem Direkt laringoskopi Yardım çağır Plan A : Başlangıç trakeal entübasyon planı Direkt laringoskopi – kontrol et: Boyun fleksiyonu ve baş ekstensiyonu Laringoskop tekniği ve kuvvet yönü Eksternal laringeal manüplasyon Vokal kordlar açık ve hareketsiz Görüntü zayıfsa: İntroducer (buji) - Klikleri veya takılmayı hisset Ve/veya alternatif laringoskop 4 denemeden fazla yapma: Devam et: (1) Yüz maskesi ile oksijenasyon ve (2) Anestezi başarılı Trakeal entübasyon Trakeal entübasyonu doğrula (1) Mümkünse görerek (2) Kapnograf (3) Özefageal dedektör “ Şüphe varsa, çıkar" Başarısız entübasyon Plan B: Sekonder trakeal entübasyon planı DEĞERİ KANITLANMIŞ VE LARİNGOSKOPİYE ALTERNATİF TEKNİKLER FLEKSİBL FİBEROPTİK LARİNGOSKOP BULLARD – TİP LARİNGOSKOP IŞIKLANDIRILMIŞ (OPTİK) STİLE

42 SENARYO 1 - PLAN A: BAŞLANGIÇ TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI
Herhangi bir problem Direkt laringoskopi Yardım çağır Plan A : Başlangıç trakeal entübasyon planı Direkt laringoskopi – kontrol et: Boyun fleksiyonu ve baş ekstensiyonu Laringoskop tekniği ve kuvvet yönü Eksternal laringeal manüplasyon Vokal kordlar açık ve hareketsiz Görüntü zayıfsa: İntroducer (buji) - Klikleri veya takılmayı hisset Ve/veya alternatif laringoskop 4 denemeden fazla yapma: Devam et: (1) Yüz maskesi ile oksijenasyon ve (2) Anestezi başarılı Trakeal entübasyon Trakeal entübasyonu doğrula (1) Mümkünse görerek (2) Kapnograf (3) Özefageal dedektör “ Şüphe varsa, çıkar" Başarısız entübasyon Plan B: Sekonder trakeal entübasyon planı MULTİPL VE UZAMIŞ GİRİŞİMLER MORBİDİTE VE MORTALİTE LARİNGEAL ÖDEM TRAVMA VENTİLE EDEMEME LARİNGOSKOPİ GİRİŞİM SAYISI SÜRELERİNİN KISITLANMASI AYNI LARİNGOSKOPUN 2 DEFADAN DAHA FAZLA KULLANILMAMASI MAKSİMUM LARİNGOSKOPİ SAYISININ İSE 4 ‘DEN DAHA FAZLA OLMAMASI GEREKMEKTEDİR.

43 SENARYO 1 - PLAN B: SEKONDER TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI
Doğrula: Ventilasyon, oksijenasyon, anestezi, KVS stabilitesi ve kas gevşemesi – sonra IMLATM veya LMATM içinden fiberoptik trakeal entübasyon – 1 deneme LMATM ise, uzun fleksibl metal, nazal RAE veya mikrolaringeal tüpü düşün. Entübasyonu doğrula ve cerrahiye devam et ILMATM veya LMATM 2 den fazla deneme Oksijenize ve ventile et başarılı ILMATM veya LMATM ile başarısız oksijenizasyon (örneğin FiO2 1.0 iken SpO2 < 90%) ILMATM veya LMATM ile başarısız entübasyon Plan C: Oksijenasyon ve ventilasyonun devamı, cerrahinin ertelenmesi ve uyandırma DİREKT LARİNGOSKOPİ BAŞARISIZ ! FARKLI BİR YAKLAŞIM SÜREKLİ VENTİLASYON VE OKSİJENASYON LMA ZOR HAVA YOLU OLANLARDA AVANTAJLI TRAKEAL ENTÜBASYON İÇİN TASARLANMAMIŞ BELİRGİN SINIRLAMALAR ILMA - FASTRACH VENTİLASYONU DEVAM ETTİRİRKEN TRAKEAL ENTÜBASYONU KOLAYLAŞTIRIR ÖZEL OLARAK TASARLANMIŞ

44 SENARYO 1 - PLAN B: SEKONDER TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI
Doğrula: Ventilasyon, oksijenasyon, anestezi, KVS stabilitesi ve kas gevşemesi – sonra IMLATM veya LMATM içinden fiberoptik trakeal entübasyon – 1 deneme LMATM ise, uzun fleksibl metal, nazal RAE veya mikrolaringeal tüpü düşün. Entübasyonu doğrula ve cerrahiye devam et ILMATM veya LMATM 2 den fazla deneme Oksijenize ve ventile et başarılı ILMATM veya LMATM ile başarısız oksijenizasyon (örneğin FiO2 1.0 iken SpO2 < 90%) ILMATM veya LMATM ile başarısız entübasyon Plan C: Oksijenasyon ve ventilasyonun devamı, cerrahinin ertelenmesi ve uyandırma SEKONDER TRAKEAL ENTÜBASYON İÇİN ILMA HAVA YOLU ZORLUĞU OLMAYANLARDA VENTİLASYON + KÖR ENTÜBASYON ILMA’NIN ETKİNLİĞİ 1100 HASTADA BAŞARI ORANI % 95,7 BEKLENMEDİK ZOR ENTÜBASYONUN YÖNETİMİNDE KULLANIŞLI BİR CİHAZ OLARAK DENENMİŞTİR. KÖR ENTÜBASYON BAŞARISI İLK DENEMEDE 23 HASTANIN 20’NDE (% 75), %10’NDA 2. VEYA 3. DENEMEDE %5’NDE 4. DENEMEDE BAŞARILI TÜM BAŞARI ORANI %100

45 SENARYO 1 - PLAN B: SEKONDER TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI
Doğrula: Ventilasyon, oksijenasyon, anestezi, KVS stabilitesi ve kas gevşemesi – sonra IMLATM veya LMATM içinden fiberoptik trakeal entübasyon – 1 deneme LMATM ise, uzun fleksibl metal, nazal RAE veya mikrolaringeal tüpü düşün. Entübasyonu doğrula ve cerrahiye devam et ILMATM veya LMATM 2 den fazla deneme Oksijenize ve ventile et başarılı ILMATM veya LMATM ile başarısız oksijenizasyon (örneğin FiO2 1.0 iken SpO2 < 90%) ILMATM veya LMATM ile başarısız entübasyon Plan C: Oksijenasyon ve ventilasyonun devamı, cerrahinin ertelenmesi ve uyandırma FLEKSİBL FİBEROPTİK LARİNGOSKOP ILMA İÇİNDEN GÖREREK ENTÜBASYON İLK DENEME BAŞARISI TÜM BAŞARI ORANI KÖR TEKNİKLERDEN DAHA FAZLADIR. KÖR ENTÜBASYONUN BAŞARISIZ OLDUĞU TÜM DURUMLARDA BAŞARILI EĞİTİM İÇİN 20 UYGULAMA CHANDY MANEVRASI DOĞRU POZİSYON ALMAYI KÖR ENTÜBASYONU KOLAYLAŞTIRDIĞI ENTÜBASYON DENEMELERİ AZALTTIĞI

46 SENARYO 1 - PLAN B: SEKONDER TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI
Doğrula: Ventilasyon, oksijenasyon, anestezi, KVS stabilitesi ve kas gevşemesi – sonra IMLATM veya LMATM içinden fiberoptik trakeal entübasyon – 1 deneme LMATM ise, uzun fleksibl metal, nazal RAE veya mikrolaringeal tüpü düşün. Entübasyonu doğrula ve cerrahiye devam et ILMATM veya LMATM 2 den fazla deneme Oksijenize ve ventile et başarılı ILMATM veya LMATM ile başarısız oksijenizasyon (örneğin FiO2 1.0 iken SpO2 < 90%) ILMATM veya LMATM ile başarısız entübasyon Plan C: Oksijenasyon ve ventilasyonun devamı, cerrahinin ertelenmesi ve uyandırma SEKONDER TRAKEAL ENTÜBASYON İÇİN LMA ILMA’NIN OLMADIĞI DURUMLARDA KLASİK LMA İÇİNDEN FİBEROPTİK ENTÜBASYON BAŞARISI % 90–100 ARASINDADIR. LMA KONNEKTÖRÜ DARDIR. 3 VE YA 4 NOLU LMA İÇİNDEN 6 MM ID ETT 5 NOLU LMA İÇİNDEN İSE 7 MM ID ETT LMA TÜPÜ UZUNDUR. KISALTILMAMIŞ ETT (26-27 CM) KAFI VOKAL KORDLARIN ARASINDA KALABİLİR. UZUN FLEKSİBL METAL BİR TÜP VEYA BİR MİKROLARİNGEAL TÜP

47 SENARYO 1 - PLAN B: SEKONDER TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI
Doğrula: Ventilasyon, oksijenasyon, anestezi, KVS stabilitesi ve kas gevşemesi – sonra IMLATM veya LMATM içinden fiberoptik trakeal entübasyon – 1 deneme LMATM ise, uzun fleksibl metal, nazal RAE veya mikrolaringeal tüpü düşün. Entübasyonu doğrula ve cerrahiye devam et ILMATM veya LMATM 2 den fazla deneme Oksijenize ve ventile et başarılı ILMATM veya LMATM ile başarısız oksijenizasyon (örneğin FiO2 1.0 iken SpO2 < 90%) ILMATM veya LMATM ile başarısız entübasyon Plan C: Oksijenasyon ve ventilasyonun devamı, cerrahinin ertelenmesi ve uyandırma SEKONDER TRAKEAL ENTÜBASYON İÇİN LMA MASKE GİRİŞİ BARI TRAKEAL TÜPÜN GEÇİŞİNİ TIKAYABİLİR. BAŞ VE BOYUN HAREKETİ PARMAK SOKULMASINI GEREKTİREN MANEVRALAR ÇIKARILMASI SIRASINDA ZORLUKLAR İKİNCİL TRAKEAL ENTÜBASYON TEKNİĞİNDE İKİ DEFA UYGULANAN GİRİŞİM BAŞARISIZ OLMUŞSA, CERRAHİ ERTELENMELİ VE HASTA UYANDIRILMALI, ÖRNEĞİN C PLANINA GEÇİLMELİDİR.

48 HAVA YOLU TRAVMASINI ÖNLEMEK
SENARYO 1 - PLAN C: OKSİJENASYON VE VENTİLASYONUN DEVAMI, CERRAHİNİN ERTELENMESİ VE UYANDIRMA Plan C: Oksijenasyon ve ventilasyonun devamı, cerrahinin ertelenmesi ve uyandırma Yüz maskesine geç Oksijenize ve ventile et Nondepolarizan kas gevşeticiyi geri çevir 1 veya 2 kişiyle maske tekniği (oral/nazal airway ) başarılı Cerrahiyi ertele Hastayı uyandır Başarısız ventilasyon ve oksijenasyon Plan D: “Entübe edememe, Ventile edememe“ durumu için kurtarıcı teknikler HAVA YOLU TRAVMASINI ÖNLEMEK UYGUN HAVA YOLU CİHAZI İLE VENTİLASYON VE OKSİJENASYON ELEKTİF CERRAHİDEN VAZGEÇİLMELİ KAS GEVŞEMESİ SONA ERDİĞİNDE SPONTAN SOLUNUM YETERLİ VE HASTA UYANIK HAVA YOLU CİHAZI ÇIKARILMALIDIR. REJYONEL ANESTEZİ EN ÖNEMLİ PLAN, HASTA UYANIKKEN HAVA YOLUNU EMNİYETE ALMAKTIR.

49 ENTÜBE EDEMEME, VENTİLE EDEMEME DURUMU İÇİN KURTARICI TEKNİKLER
SENARYO 1 - PLAN C: OKSİJENASYON VE VENTİLASYONUN DEVAMI, CERRAHİNİN ERTELENMESİ VE UYANDIRMA Plan C: Oksijenasyon ve ventilasyonun devamı, cerrahinin ertelenmesi ve uyandırma Yüz maskesine geç Oksijenize ve ventile et Nondepolarizan kas gevşeticiyi geri çevir 1 veya 2 kişiyle maske tekniği (oral/nazal airway ) başarılı Cerrahiyi ertele Hastayı uyandır Başarısız ventilasyon ve oksijenasyon Plan D: “Entübe edememe, Ventile edememe“ durumu için kurtarıcı teknikler MEVCUT HAVA YOLU CİHAZI İLE YETERLİ OKSİJENASYON VE VENTİLASYON SAĞLANAMAZSA VENTİLASYON ORAL VEYA NAZAL AIRWAY OLSUN VEYA OLMASIN YÜZ MASKESİ İLE SÜRDÜRÜLMELİDİR. VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL VE CİDDİ HİPOKSEMİ GELİŞİYORSA, GECİKMEDEN PLAN D’YE ENTÜBE EDEMEME, VENTİLE EDEMEME DURUMU İÇİN KURTARICI TEKNİKLER

50 SENARYO 1: BEKLENMEDİK ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON: YETİŞKİN BİR HASTADA RUTİN ANESTEZİ İNDÜKSİYONU
Herhangi bir problem Direkt laringoskopi Yardım çağır Plan A : Başlangıç trakeal entübasyon planı Direkt laringoskopi – kontrol et: Boyun fleksiyonu ve baş ekstensiyonu Laringoskop tekniği ve kuvvet yönü Eksternal laringeal manüplasyon Vokal kordlar açık ve hareketsiz Görüntü zayıfsa: İntroducer (buji) - Klikleri veya takılmayı hisset Ve/veya alternatif laringoskop 4 denemeden fazla yapma: Devam et: (1) Yüz maskesi ile oksijenasyon ve (2) Anestezi başarılı Trakeal entübasyon Trakeal entübasyonu doğrula (1) Mümkünse görerek (2) Kapnograf (3) Özefageal dedektör “ Şüphe varsa, çıkar" Başarısız entübasyon Plan B: Sekonder trakeal entübasyon planı Doğrula: Ventilasyon, oksijenasyon, anestezi, KVS stabilitesi ve kas gevşemesi – sonra IMLATM veya LMATM içinden fiberoptik trakeal entübasyon – 1 deneme LMATM ise, uzun fleksibl metal, nazal RAE veya mikrolaringeal tüpü düşün. Entübasyonu doğrula ve cerrahiye devam et ILMATM veya LMATM 2 den fazla deneme Oksijenize ve ventile et başarılı ILMATM veya LMATM ile başarısız oksijenizasyon (örneğin FiO2 1.0 iken SpO2 < 90%) ILMATM veya LMATM ile başarısız entübasyon Plan C: Oksijenasyon ve ventilasyonun devamı, cerrahinin ertelenmesi ve uyandırma Yüz maskesine geç Oksijenize ve ventile et Nondepolarizan kas gevşeticiyi geri çevir 1 veya 2 kişiyle maske tekniği (oral/nazal airway ) Cerrahiyi ertele Hastayı uyandır başarılı Başarısız ventilasyon ve oksijenasyon Plan D: “Entübe edememe, Ventile edememe“ durumu için kurtarıcı teknikler

51 SENARYO 2: BEKLENMEDİK ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON:
YETİŞKİN GEBE OLMAYAN HASTADA HIZLI ARALIKLI İNDÜKSİYON SIRASINDA Direkt laringoskopi Problem Yardım çağır Plan A: Başlangıç trakeal entübasyon planı Preoksijene et Krikoid bası: 10N uyanık - 30N anestezi altında Direkt laringoskopi – kontrol et; Boyun fleksiyon – baş ekstansiyon Laringoskopi tekniği ve kuvvet - <eksternal laringeal manüplasyon - Vokal kordlar açık ve hareketsiz Görüş zayıf: Krikoid basıyı azalt, introducer, ve / veya alternatif laringoskop başarılı Trakeal entübasyon 3’ den fazla deneme yapma, devam ettir: (1) Yüz maskesi ile oksijenasyon (2) Krikoid bası (3) Anestezi Trakeal entübasyonu doğrula başarısız entübasyon Plan C : Oksijenasyonun devamı ve hastanın uyandırılması 30 N Krikoid basıya devam Plan B bu senaryoda uygun değil Yüz maskesi ile O & V 1 veya 2 kişi yüz maskesi tekniği ( o±n airway) Ventilasyon güç ise krikoid basıyı azaltmayı düşün başarılı başarısız oksijenasyon (Yüz maskesi ile FiO2 1.0 iken SpO2 < % 90) LMATM Krikoid basıyı azalt Oksijene ve ventile et Cerrahiyi ertele ve mümkünse hastayı uyandır veya cerrahi durum hayatı tehdit ediyorsa LMA veya ProSeal LMA ile anesteziye devam et. başarılı Başarısız ventilasyon ve oksijenasyon Plan D

52 SENARYO 2 - PLAN A: BAŞLANGIÇ TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI
Direkt laringoskopi Problem Yardım çağır Plan A: Başlangıç trakeal entübasyon planı Preoksijene et Krikoid bası: 10N uyanık - 30N anestezi altında Direkt laringoskopi – kontrol et; Boyun fleksiyon – baş ekstansiyon Laringoskopi tekniği ve kuvvet - <eksternal laringeal manüplasyon - Vokal kordlar açık ve hareketsiz Görüş zayıf: Krikoid basıyı azalt, introducer, ve / veya alternatif laringoskop başarılı Trakeal entübasyon 3’ den fazla deneme yapma, devam ettir: (1) Yüz maskesi ile oksijenasyon (2) Krikoid bası (3) Anestezi Trakeal entübasyonu doğrula başarısız entübasyon Plan C : Oksijenasyonun devamı ve hastanın uyandırılması 30 N Krikoid basıya devam Plan B bu senaryoda uygun değil REGÜRJİTASYON VEYA KUSMA PULMONER ASPİRASYON YÖNETİMİNDEKİ DEĞİŞİKLİK PREOKSİJENASYON KRİKOİD BASI HIZLI ARALIKLI İNDÜKSİYONDA ALGORİTMİN AYRILMAZ PARÇASIDIR.

53 SENARYO 2 - PLAN A: BAŞLANGIÇ TRAKEAL ENTÜBASYON PLANI
Direkt laringoskopi Problem Yardım çağır Plan A: Başlangıç trakeal entübasyon planı Preoksijene et Krikoid bası: 10N uyanık - 30N anestezi altında Direkt laringoskopi – kontrol et; Boyun fleksiyon – baş ekstansiyon Laringoskopi tekniği ve kuvvet - <eksternal laringeal manüplasyon - Vokal kordlar açık ve hareketsiz Görüş zayıf: Krikoid basıyı azalt, introducer, ve / veya alternatif laringoskop başarılı Trakeal entübasyon 3’ den fazla deneme yapma, devam ettir: (1) Yüz maskesi ile oksijenasyon (2) Krikoid bası (3) Anestezi Trakeal entübasyonu doğrula başarısız entübasyon Plan C : Oksijenasyonun devamı ve hastanın uyandırılması 30 N Krikoid basıya devam Plan B bu senaryoda uygun değil B PLANI UYGUN DEĞİL PULMONER ASPİRASYON RİSKİ KRİKOİD BASI VE LMA CİHAZLARI KISA APNE SÜRESİ MAKSİMUM 3 DENEMEYE RAĞMEN ENTÜBASYON BAŞARISIZSA OKSİJENASYONU DEVAM ETTİRME UYANDIRMA (PLAN C)

54 SENARYO 2 – PLAN C: OKSİJENASYON VE VENTİLASYONUN DEVAMI,
CERRAHİNİN ERTELENMESİ VE UYANDIRMA Plan C : Oksijenasyonun devamı ve hastanın uyandırılması 30 N Krikoid basıya devam Plan B bu senaryoda uygun değil başarısız entübasyon Yüz maskesi ile O & V 1 veya 2 kişi yüz maskesi tekniği ( o±n airway) Ventilasyon güç ise krikoid basıyı azaltmayı düşün başarılı Başarısız ventilasyon ve oksijenasyon LMATM Krikoid basıyı azalt Oksijene ve ventile et Cerrahiyi ertele ve mümkünse hastayı uyandır veya cerrahi durum hayatı tehdit ediyorsa LMA veya ProSeal LMA ile anesteziye devam et. başarılı başarısız oksijenasyon (Yüz maskesi ile FiO2 1.0 iken SpO2 < % 90) Plan D LMA’NIN KAFINDAN OLUŞAN GAZ KAÇAĞI AKCİĞERLERİ VENTİLE ETMEKTE ZORLUK PROSEAL LMA DAHA FAZLA KAPAMA ASPİRASYONA KARŞI DAHA FAZLA KORUMA VENTİLASYON İMKÂNSIZ VE CİDDİ HİPOKSEMİ GECİKMEDEN D PLANINA (ENTÜBE EDEMEME, VENTİLE EDEMEME DURUMU) GEÇİLMELİDİR.

55 SENARYO 3: PARALİZE EDİLMİŞ ANESTEZİ ALTINDAKİ HASTADA BAŞARISIZ ENTÜBASYON, ARTAN HİPOKSEMİ VE ZOR VENTİLASYON Başarısız entübasyon ve zor ventilasyon ( laringospazmdan farklı) Yüz maskesi Hastayı oksijene ve ventile et Maksimum baş ekstansiyonu Maksimum jaw thrust Mask seal ile yardım Oral ± 6mm nazal airway Gerekli ise krikoid basıyı azalt Yüz maskesi ile başarısız oksijenizasyon (FiO2 1.0 iken SpO2 <% 90) Yardım çağır LMATM ile oksijenizasyon ve ventilasyon Maksimum 2 deneme Deneme sırasında krikoid basıyı azalt başarılı Oksijenasyon başarılı ve stabil: Oksijenasyonu sürdür ve hastayı uyandır Artan hipoksemiyle beraber ‘ entübe edememe, ventile edememe’ durumu Plan D: ‘ entübe edememe, ventile edememe’ durumu için kurtarıcı teknikler veya Kanül krikotirotomi Cerrahi krikotirotomi Ekipman: Bistüri – kısa ve yuvarlak (no. 20 veya Minitrach bistüril) Küçük ( 6 veya 7 mm) kaflı ETT veya trakeostomi tüpü Ekipman: Katlanmaya dirençli kanül Yüksek basınç ventilasyon sistemi, örneğinManujet III (VBM) Teknik: başarısız 1. Krikotiroid membranın içine kanülü sok 2. Yardımcının eliyle kanülü stabilize et. 3. 20 ml enjektörle – hava aspirasyonu yoluyla trakeal pozisyonu doğrula 4. Ventilasyon sistemini kanüle bağla 5. Dikkatli ventilasyona başla 6. Akciğerlerin ventilasyonunu ve üst hava yolundan ekshalasyonu doğrula 7. IVentilasyon başarısızsaveya cerrahi amfizem veyasiğer komplikasyonlar gelişirse, hemen cerrahi krikotirotomye geç 4 Basamaklı teknik: 1. Krikotiroid membranı belirle 2. Cilt ve membranı insize et Künt diseksiyonla insizyonu genişlet (örneğin büstri sapı, forceps veya dilatör) 3. Trakeal hook ile krikoid kartilajın kaudal traksiyonu 4. Tüpü sok ve kafı şişir Düşük basınç kaynağıyla ventile et Tüp pozisyonunu ve akciğer ventilasyonunu Notlar 1. Bu tekniklerin ciddi komplikasyonları vardır – sadece hayatı tehdit eden durumlarda kullan 2. Mümkün olduğunca erken kesin bir hava yolu sağla 3. Postoperatif yönetim- diğer zor hava yolu rehberleri ve algoritmlerine bak 4. Hasta spontan solunumu iyiyse, düşük basınç ventilasyon 4 mm kanülle yeterli olabilir.

56 SENARYO 3: PARALİZE EDİLMİŞ ANESTEZİ ALTINDAKİ HASTADA BAŞARISIZ ENTÜBASYON, ARTAN HİPOKSEMİ VE ZOR VENTİLASYON İNVAZİV TEKNİKLERDEN ÖNCE NON İNVAZİV TEKNİKLERLE MAKSİMUM EFOR KOMBİTÜP GİBİ DİĞER ARAÇLAR KLASİK LMA’YA GÖRE DAHA FAZLA TIKAMA BASINCIYLA VENTİLASYON REGÜRJİTASYONA KARŞI KORUMA ŞİŞİRİLMİŞ ÖZEFAGEAL KAF HAVA YOLU KORUMASI TEKRARLAYAN ENTÜBASYON DENEMELERİ LMA İLE BAŞARISIZ OLUNAN CICV DURUMLARINDA BAŞARI

57 SENARYO 3: PARALİZE EDİLMİŞ ANESTEZİ ALTINDAKİ HASTADA BAŞARISIZ ENTÜBASYON, ARTAN HİPOKSEMİ VE ZOR VENTİLASYON EFEKTİF BİR TEKNİĞİN KULLANILMASI GEREKLİ HIZLI REOKSİJENİZASYON İNVAZİV HAVA YOLU ARACI % 100 OKSİJEN ACİL TRAKEOSTOMİ ÇOK ZOR OLABİLİR CİDDİ KOMPLİKASYONLARI VARDIR. ÇOK AZ CERRAH 3 DAKİKADA PERKÜTAN TRANSTRAKEAL JET VENTİLASYONU (TTJV) İLE BERABER KANÜL KRİKOTİROTOMİ VEYA CERRAHİ KRİKOTİROTOMİ

58 HAVA YOLU İDARESİNDE İLERİ TEKNİKLER
MACINTOSH LARİNGOSKOPLAR LMA VE DİĞER SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU ARAÇLARI FİBEROPTİK FLEKSİBL LARİNGOSKOP DİĞER YENİ TEKNİKLER

59 MACINTOSH TEKNİĞİNİN AVANTAJLARI
>% 95 BAŞARILI TEKNİK AVANTAJLAR KOLAY KULLANIM AĞIZ İÇİ KIVRIMLARI ORTA HAT POZİSYONU EPİGLOT VE LARİNKSİ LOKALİZE ETMEK POZİSYONUN DERİNLİĞİ

60 DEZAVANTAJLAR ZOR VE BAŞARISIZ ENTÜBASYON SIK :%0,1-5
BAZI HASTALARDA ÖZELLİKLE PROBLEMLİ LARİNGOSKOPUN UCUNA VALLEKULADA POZİSYON VERİLEMİYOR. EPİGLOTUN İNDİREKT ELEVASYONU MÜMKÜN DEĞİL DÜZ LARİNGOSKOPA GÖRE GÖRÜŞ HİZASI AŞAĞIDA DÜZ LARİNGOSKOPLA DİREKT ELEVASYON GENELLİKLE MÜMKÜN

61 LARYNGOSCOPY INDUCED TRACHEAL OBSTRUCTION BRJ ANAESTH 1990;65: 801-5
DEZAVANTAJLAR LARYNGOSCOPY INDUCED TRACHEAL OBSTRUCTION BRJ ANAESTH 1990;65: 801-5 DİL BLADE İLE HYOİD ARASINA DÜŞÜYOR. UCU VALLEKULAYA OTURMUYOR. EPİGLOT YERİNDEN OYNUYOR.

62 LMA POZİSYONUNUN FİBER OPTİK DEĞERLENDİRİLMESİ
BRİMACOMBE 2005 SADECE VOKAL KORD % 40 VOKAL KORDLAR + POSTERİOR EPİGLOT % 23 VOKAL KORDLAR ANTERİOR EPİGLOT % 20 VOKAL KORDLAR GÖRÜLEMİYOR % 6 UYGUNSUZ POZİSYONDA HAVA YOLU DİRENCİ ETT’DEN FAZLA

63 CERRAHİ TİPİ AÇISINDAN LMA
KELLER, BJA, 2004 ASPİRASYON VE LMA İLE İLİŞKİLİ 3 VAKA VAJİNAL ABSE; İYİLEŞME VARİKÖZ VEN CERRAHİSİ; SOL HEMİPLEJİ TOTAL KALÇA REPLASMANI; ÖLÜM İNGİLTERE MEDİKOLEGAL LMA VAKALARI PRONE POZİSYON, HİPOKSİ VE BEYİN HASARI ASPİRASYON, YBÜ’NDE UZUN SÜRELİ KALMA ASPİRASYON, ARDS, ÖLÜM: MORFİN KULLANIMI

64 LMA BAŞARI ORANI 11910 HASTADA % 99,84 TONSİLLEKTOMİDE % 88,6 OBEZ HASTALARDA PROSEAL LMA % 75 ZOR HAVA YOLU ???

65 LMA VE ZOR HAVA YOLU HASTALARI
McCRORY 1995: MALLAMPATİ SKORLAMASI LMA İLE YETERLİ HAVA YOLU SAĞLANACAK HASTALARDA TAHMİN İÇİN UYGUN ASAİ 1996: ETE’NUN ZOR OLACAĞI TAHMİN EDİLEN HASTALARDA HASTALARI PARALİZE EDEREK LMA’YA GÜVENMEK UYGUN DEĞİL GİRAUD 1997: RT SONRASI SERVİKAL SKLEROZ GELİŞEN HASTALARDA LMA KULLANILMAMALIDIR. TAKİTA 2003: TREACHER COLLİNS HASTALARINDA LMA HER ZAMAN GÜVENİLİR HAVA YOLU SAĞLAMAMAKTADIR.

66 LMA KULLANIMININ RİSKLİ OLDUĞU DURUMLAR
MAJÖR CERRAHİ OBEZİTE POZİSYON KOMPLİYANS TONSİL

67 FLEKSİBL FİBEROPTİK LARİNGOSKOP
YÖNLENDİRİLEBİLİR SÜREKLİ GÖRSEL TEKNİK NAZAL VEYA ORAL UYANIK HASTADA EN İYİ TEKNİK DOKU YARALANMASI MİNİMAL YÜKSEK BAŞARI ORANI EMNİYETLİ EK BAĞLANTIYLA VENTİLASYON TÜP POZİSYONUNU KONTROL EDEBİLME ENTÜBASYON CİHAZ KULLANIMI KOLAY

68 FLEKSİBL FİBEROPTİK LARİNGOSKOP UYANIK HASTADA
AVANTAJLAR DOĞAL HAVA YOLU KORUMASI SPONTAN SOLUNUM ENTÜBASYON DAHA KOLAY SEDASYON KONTROLÜ SINIRLI KALDIĞI DURUMLAR MASİF HAVA YOLU KANAMASI LARİNGEAL / TRAKEAL HASAR KOMBİNE MAKSİLLER VE MANDİBULER KIRIKLAR GLOTTİSDE HAVA YOLU OBSTRUKSİYONU KOOPERE OLMAYAN HASTA

69 FFL SINIRLI KALDIĞINDA
CERRAHİYİ ERTELEMEK CERRAHİ HAVA YOLU İNHALASYON İNDÜKSİYON BULLARD LARİNGOSKOP ILMA + FFL LMA + AİNTREE & FFL TÜBÜLER ORAL AİRWAY + FFL HASTANIN UYANDIRILMASI

70 DİREKT ETE YÖNTEMLERİ BEKLENEN ZOR ENTÜBASYON UYANIK FOE
BEKLENMEYEN ZOR ETE LMA/İLMA + FİBEROSKOP DÜZ LARİNGOSKOP RİJİT İNDİREKT LARİNGOSKOP VİDEOLARİNGOSKOP MACİNTOSH TİPİ BULLARD TİPİ: AIRTRAQ & PENTAX DİĞER: GLİDESKOP, MC GRATH, EVO OPTİK STİLE

71 SONUÇ - I BALON – MASKE VENTİLASYONU TEKNİKLERİ
TRAKEAL ENTÜBASYON: EN GÜVENLİ HAVA YOLU DİREKT LARİNGOSKOPİ MACİNTOSH LARİNGOSKOP – SINIRLI KÖR TEKNİKLER – SINIRLI, TEHLİKELİ LMA – ÖNEMLİ, ANCAK SINIRLI FLEKSİBL FİBEROSKOP – BEKLENEN ZOR HAVA YOLU RİJİT İNDİREKT LARİNGOSKOP – GELECEĞİ PARLAK OPTİK STİLE – ROLÜ KESİN BELLİ DEĞİL C – TRACH: POTANSİYEL DEĞERİ VAR. CERRAHİ HAVA YOLU

72 SONUÇ - II RESÜSİTASYON REHBERLERİNİN KULLANILMASI ÖZELLİKLE SONUÇLARI OLUMLU YÖNDE ETKİLEMEKTEDİR. BEKLENMEDİK ZOR ENTÜBASYON OLAYLARI OLUŞMAYA DEVAM EDECEKTİR. SIK OLMAYAN HAVA YOLU PROBLEMLERİNİN EN UYGUN BİÇİMDE YÖNETİMİNİ SAĞLAMAK İÇİN YENİ BİR YAKLAŞIM GEREKMEKTEDİR. TIP ENDÜSTRİSİ NADİR GÖRÜLEN ACİLLERLE BAŞ EDEBİLMEK İÇİN EKİBİNİ EĞİTMEK AMACIYLA REHBERLERİ VE TALİM PRATİKLERİNİ KULLANAN ASKERİ BİRLİKLER VEYA HAVA YOLU ENDÜSTRİSİNİN ARKASINDAN GELMEKTEDİR.

73 TEŞEKKÜR EDERİM

74