YUTMA FİZYOLOJİSİ VE YUTMA DİSFONKSİYONUNUN TEDAVİSİ Dr. Kemal EROL Yrd.Doç.Dr. Ali SALLI

Terminoloji Disfaji; yutma işlemi sırasında yiyeceğin ağız boşluğundan mideye geçişinde gecikme, engellenme, zorlanma Odinofaji; ağrılı yutma Globus faringeus; boğazda bir cisim varmış hissi Fagofobi; yutma korkusu Aspirasyon; solunum esnasında yabancı bir maddenin subglottik bölgeye kaçışı Penetrasyon; beslenme sırasında herhangi bir yiyeceğin supraglottik bölgede toplanması

Yutma Fizyolojisi Yutma 3 evrede gerçekleşir; 2. Farengeal evre 1. Oral evre a. Yutmaya hazırlık evresi (preparatory stage) b. Yutmaya geçiş evresi (transitory stage) 2. Farengeal evre 3. Özofageal evre

Yutma Fizyolojisi – Oral Evre a. Yutmaya hazırlık evresi; besinlerin istemli olarak ağızda dil üzerine alınıp, tükürük ile çiğnenip, karıştırılarak toparlak lokma (bolus) haline getirildiği dönemdir. Dil, lokmanın uygun çiğnenmesi için kontrol görevi ile lokmanın yutulması için uygun pozisyona getirilmesi görevini yapar.

Yutma Fizyolojisi – Oral Evre Dil, alt çene ve ilgili kasların çiğneme, yan ve rotasyon hareketleri ile yiyecek öğütülerek yoğunluğu azaltılır. Dilin arka kısmının yükselmesi, öne gelen yumuşak damak ve uvula ile temas edip farenksi kapatır, aspirasyonu önler. 5, 7 ve 12. kafa çiftleri görev alır.

Oral hazırlık evresi istemli kontrole tabiidir !!

Yutma Fizyolojisi – Oral Evre b. Yutmaya geçiş evresi; lokmanın ağız boşluğundan farinkse itilmesi ile başlar. En önemli fonksiyon, çeşitli hareketlerle lokmayı arkaya iten dilindir. Lokma ön fosial plikalara erişince yutmanın 1-1,5 sn. süren ağız evresi sona erer.

Yutma Fizyolojisi – Faringeal Evre 1. Lokma, dil kökü ile arkaya itilirken, farinks duvarı dil köküne doğru kasılır ve hyoid kemik yükselip öne doğru gelir. Bu olay lokmaya baskı yaparak özofagusa doğru iter. 2. Larinks yukarı çekilir, epiglot aşağı iner, ses telleri kapanır. 3. Yiyecek valleculalardan piriform sinüslere yönlenir. 4. Larinksin öne ve yukarı çekilmesiyle krikofaringeal kaslar (üst özofagial sfinkter) gevşer ve lokmanın özofagusa geçmesine izin verir. 5. Lokma, farigeal peristaltizm ile özofagusa ilerletilir.

Yutma Fizyolojisi – Faringeal Evre 5, 10 ve 12. kafa çiftlerince koordine edilir. Yutkunma sırasında, solunum merkezi geçici olarak inhibe edilir. Farengeal evre 1 sn.de tamamlanır.

Faringeal evre, istem dışı (refleks olarak) çalışır !!

Yutma Fizyolojisi – Özofageal Evre Üst özofageal sfinkterin açılması ile başlar. Lokmanın özofagusa girmesi ile peristaltizm başlar ve lokma yer çekiminin de etkisiyle mideye doğru ilerler. Özofageal evre başladıktan 2 saniye sonra alt özofagial sfinkter gevşemeye başlar ve 7 saniye açık kalır, bu sırada lokma mideye geçer. Özofageal evre 8-15 saniyede tamamlanır.

Yutma Fizyolojisi – Özofageal Evre

Yutma Bozukluklarının Patofizyolojisi Yutma bozuklukları 2’ ye ayrılır; 1. Mekanik disfaji: büyük bir lokma ya da luminal daralma nedeniyle oluşur. 2. Nöromüsküler disfaji: peristaltik kasılmanın zayıflığı ya da hasar görmüş refleks mekanizmalar nedeniyle peristaltik olmayan kasılmalar ve hasar görmüş sfinkter gevşemesi nedeniyle oluşur.

Mekanik Disfaji Özofagus çapı, 4 cm’ye kadar genişleyebilir. Özofagus 2.5 cm’den fazla genişleyemiyorsa katı besinlere karşı; 1.3 cm’den fazla genişleyemiyorsa katı ve sıvı besinlere karşı disfaji gelişir.

Mekanik Disfaji Nedenleri 1. Luminal a. Büyük lokma b. Yabancı cisim 2. İntrinsik daralma a. İnflamatuvar durum; Stomatit, faranjit, epglottit, özofajit b. Webler ve halkalar c. Benign striktürler; peptik, kostik vb. d. Malign tümörler; primer veya metastatik e. Benign tümörler 3. Ekstrinsik kompresyon a. Servikal spondilopati, osteofit b. Retrofarengeal abse ve kitleler c. Guatr d. Zenker divertikülü e. Vasküler kompresyon f. Posterior mediastinal kitleler g. Pankreatik tümör h. Vagotomi sonrası hematom, fibrozis

Nöromüsküler Disfaji Nedenleri 1. Yutkunma refleksini başlatmada zorluk Dil paralizisi, orofaringeal anestezi, tükrük eksikliği, yutma merkezi lezyonları 2. Faringeal ve özofagial çizgili kas hastalıkları A. Kas güçsüzlüğü 1. Alt motor nöron lezyonları (bulber paralizi); SVO, motor nöron hastalığı, poliomyelit, postpolio sendromu, ALS 2. Nöromüsküler Myastenia gravis 3. Kas hastalıkları Polimiyozit, dermatomiyozit, miyopatiler B. Bozulmuş peristaltizm Kuduz, tetanoz, ektrapiramidal sistem hastalıkları, üst motor nöron hastalıkları (psödobulber paralizi), kriptofaringeal akalazya

Nöromüsküler Disfaji Nedenleri 3. özofagial düz kas hastalıkları Skleroderma, myotonik distrofi, metabolik nöromiyopati, akalazya, diffüz özofagial spazm

Yutma Bozukluğu Belirtileri Yemek yerken yorgunluk, nefes darlığı Lokmayı ağızda gereğinden fazla tutma Lokmayı yutarken birkaç defa yutkunma Yemek yerken tıkanma ve çabuk doyma Yemek yerken sık sık öksürme, boğaz temizleme, salya akıtma, ağızda artık kalması Göğüs ağrısı Yemek yeme süresinin uzaması

Yutma Bozuklukları Sınıflaması 1. Ağız evresi bozuklukları 2. Faringeal evre bozuklukları 3. Özofageal evre bozuklukları

Ağız Evresi Bozuklukları Yutma işlemine başlayamama ya da başlamasında gecikme olur. Dudakları kapayamama, dili hareket ettirememe, çiğneme güçlüğü, lokma oluşturamama veya lokmayı yönlendirememe sonucu oluşur.

Ağız Evresi Bozuklukları Ağız boşluğu duvarlarının tam olmaması (fasial sinir paralizisi, damak-dudak yarıkları, travmatik, iyatrojenik) Mastikatör adale patolojileri (trigeminal sinir patolojileri, kas hastalıkları, miyozitler, tetani, tetanoz) Diş eksiklikleri Üst ve alt çene kırıkları Yanak,dil ve orofarinksteki ağrılı nedenler(gingivit, stomatit, glossit, tonsillit, peritonsiller abse, retrofarengeal abse) Dil adalelerinde ve dil motor sinirlerindeki bozukluklar ( N. hipoglossus felci, progressif bulber paralizi, amiyotrofik lateral skleroz, poliyomiyelit, sifiliz )

Ağız Evresi Bozuklukları Dudakları kapayamama, orbikularis oris zayıflığı Tek-çift taraflı yanak gerginliğinde azalma, fasiyal paralizi Ağız duyusunun azalması Ağız kuruluğu Yeme hareketini başlatmada gecikme Dilin hareket ve eşgüdüm işlevinde azalma Ağız kenarından sıvı veya yiyecek artıklarının akması, dudak ve yanak oluğunda artık Yanak oluğunda artık, yanakların sık ısırılması Dudak ve/veya yanak oluklarında artık, lokma oluşturmada güçlük, farinkse iletimde zorluk ve farinkse kaçırma, dil-yanak ısırma Kuru ve çatlak dil, dudak ve yanak oluğu ile damakta yapışkan artık birikimi Yiyeceğin ağızda kalması Lokma oluşturamama

Faringeal Evre Bozuklukları MALFORMASYONLAR Krikofarengeal spazm Zenker divertikülü Gastroözefageal spazm Kist veya tümörler Koanal atrezi Makroglossi Yarık dudak damak Pierre Robin Sendromu NÖROMÜSKÜLER ANOMALİLER Bulber paralizi Hemisferik inme Myastenia gravis Myotonik distrofi Amiyotrofik Lateral Skleroz Multiple Skleroz Tetani De Lange Sendromu Werdning-Hoffman Hast.

Faringeal Evre Bozuklukları Bu evrenin bozuklukları; yutma sırasında nazal boşluğa kaçış, larinks kapağının kapanmaması, ses tellerinin kapanmaması ya da larinksin yükselmemesi ile ortaya çıkar. Sıklıkla nörolojik hastalıklarda görülür. Öksürük ve boğulma hissi eşlik eder. Penetrasyon ve aspirasyon temel risk faktörleridir.

Faringeal Evre Bozuklukları Yutmanın farinks evresinde gecikme veya başlamama Velofarengeal işlevde azalma, faringeal kaslarda zayıflık Farinks duvarının kasılmasında azalma, krikofaringeal hipertonisite Farinks duvarında tek taraflı paralizi Hiyoid harekette azalma Epiglottik işlev bozukluğu, laringeal kapanmada azalma Vallekula ve piriform sinüslerin dolması Nazal rejurjitasyon, ağızdan farinkse yiyeceğin zorla geçirilmesi Vallekula veya piriform sinüslerin dolması Paralizili tarafın vallekula veya piriform sinüslerinde artık birikimi Larinks yükselmesinde azalma Aspirasyon

Faringeal Evre Bozuklukları Penetrasyon Aspirasyon Sessiz aspirasyon Larinksin öne ve yukarı hareketinde azalma Larinks kapanmasında yetersizlik Öksürme, öğürme, yutmadan sonra ıslak, nefesli, hırıltılı ses Videofloroskopi ile gözlenebilir Penetrasyon, aspirasyon, epiglottis altında, piriform sinüslerde artık Penetrasyon, aspirasyon, vokal kıvrımların başında artık kalması

Faringeal Evre Bozuklukları Yutma öncesi aspirasyon, yutma işlemini başlatmada gecikmeyi ve sızıntıyı gösterir. Yutma sırasında aspirasyon, ses tellerinin kapanmasında yetersizliği düşündürür. Yutmadan sonra aspirasyon, vallekula, piriform sinüsler veya faringeal duvardaki göllenmeleri düşündürür. Aspirasyonun klinik belirtileri; yutma öncesi, sırası veya sonrasında öksürük, yutma sonrasında nefes nefese konuşmadır. Sessiz aspirasyon; aspirasyona dair klinik belirti olmadan lokmanın ses tellerinin altına geçmesidir (farinks ve larinkste azalmış duyu nedeniyle olur).

Özofagial Evre Bozuklukları Özefagus sfinkterlerine bağlı motor orijinli yutma güçlükleri (akalazya,diffüz özefageal spazm,şiddetli akalazya, skleroderma, dermatomiyozit) Özefagus hernileri (kayan hiyatal herniler, paraözefageal hiyatal herniler ve mikst tip) Gastroözefageal reflü Özefagus divertikülleri Özefagus kimyasal yanıkları Özefagus şekil bozukluğu (perde, halka ve benzer şekil bozukluğu) Yabancı cisimler Konjenital ve edinsel fistüller Özefagus tümör, kist ve varisleri

Yutma Bozukluklarının Değerlendirilmesi A. Yatak başı değerlendirme Anamnez Lisan ve bilişsel muayene Oral motor hareketlerin incelenmesi Dudaklar Yanaklar ve yüz kasları Dil Yumuşak damak Çene, dişler ve çiğneme kasları Trakea ve larinks Duyu değerlendirmesi Ağız mukozası Seri yutkunma

Yutma Bozukluklarının Değerlendirilmesi Yatakbaşı yutma değerlendirmesi Su içme testi Elle muayene Servikal oskültasyon İndirekt laringoskopi

Yutma Bozukluklarının Değerlendirilmesi B. Görüntüle yöntemi ile değerlendirme Direkt Radyografi BT, MRG Mavi boya testi Ultrason Manometri EMG Sintigrafi Videofloroskopik yutma değerlendirmesi/ modifiye baryum yutma çalışması Fiberoptik endoskopik yutma değerlendirilmesi

Bir hasta aspire ediyorsa onu tüple beslemek bir tedavi şekli değil ancak bir başa çıkma şeklidir. Jeri Logemann

Yutma Bozukluklarının Terapisi Terapinin temel amacı yutma güvenliğini sağlamaktır. Yutma fizyolojisini geliştirmek te diğer hedeftir. Terapötik yöntemlerde iki temel yaklaşım vardır; Telafi edici yöntemler Tedavi edici yöntemler

Telafi Edici Yöntemler Yiyecek veya içeceklerin ağız boşluğundan farinkse geçişini kolaylaştırıcı tekniklerdir. Uygun pozisyonlama: Hastanın 90° lik açıda dik oturması Kalça ve sırt kısmını sandalyeye yaslaması Ayaklarını yere basması Vücudunun güçsüz kısmının desteklenmesi

Telafi Edici Yöntemler Başı öne eğmek Lokmanın yutma öncesinde ağız içinde daha anteriorda muhafaza edilmesini sağla.r Hava yolu girişini daraltır. Dil kökü ve farinks duvarı arasındaki mesafeyi daraltır.

Telafi Edici Yöntemler Başın kuvvetli tarafa lateral fleksiyonu Yerçekimi etkisiyle lokmayı kuvvetli tarafa yöneltir

Telafi Edici Yöntemler Başın zayıf tarafa rotasyonu Lokmanın kuvvetli taraftan yutulmasını sağlar, zayıf tarafı kapatır. Vokal kord adduksiyonunu arttırır ve hava yolunun korunmasını sağlar. Krikofarengeal (üst özofagial sfinkter) açılmayı arttırır.

Telafi Edici Yöntemler Uygun diyet; Lokmanın kıvamına (püre, yumuşak, orta, sert, katı) ve sıvının koyuluğuna (normal, nektar, bal, puding) karar verilir. Beslenme sırasında katı ve sıvı yiyecek dönüşümlü yenmelidir. Lokmanın miktarı ve ağıza alma süresi azaltılmalıdır.

Terapi Yöntemleri Terapi yöntemlerinin uygulanabilmesi için hastanın kooperasyonu bozuk olmamalıdır. 1. Dolaylı terapi: Ağız, yüz motor hareketlerini geliştirici egzersizler Dil, dudak, yanak, çene ve yumuşak damak güçlendirme egzersizleri

Terapi Yöntemleri 2. Doğrudan terapi: güvenli yutma terapisi teknikleridir. Supraglottik yutma; hasta derin bir soluk alıp tutarken yutar. Hasta yutmadan hemen sonra ve yeniden soluk almadan önce öksürtülür. Mendelson manevrası; hasta lokmayı yutarken larinks en yüksek seviyeye çıkınca larinks bu seviyede elle 2-3 sn tutulur ve tekrar yutkunması istenir. Duyusal uyarma teknikleri; soğuk, sıcak, buz, ekşi gibi dokunsal uyarılar verilir.

Supraglottik Yutma Manevrası

Mendelson Manevrası

KAYNAKLAR 1. Tıbbi Rehabilitasyon; 2. Baskı; 2004; Nörojenik Yutkunma Bozuklukları 2. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon İlkeler ve Uygulamalar; 4. Baskı; 2007; Yutma Bozuklukları 3. Harrison İç Hastalıları Prensipleri; 15. Edisyon; 2004; Disfaji 4. Tıbbi Fizyoloji; 10. Edisyon; 2001; Yutma Fizyolojisi 5. Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysfagia and its nuritional management for stroke patients; Finestone HM; 2003; CMAJ

TEŞEKKÜRLER