Kontinans Sosyal olarak uygun olacak ş ekilde idrarı tutabilme uygun zamanda uygun yerde ve istemli olarak idrarı yapabilme yetene ğ i Bu yetene ğ in kaybedilmesine :inkontinans

Alt üriner sistem Mesane ve mesane boynu(internal sfinkter) Üretra Periüretral çizgili adale(external sfinkter) Bu yapıların innervasyonunu sa ğ layan otonom ve somotik sinir sisteminin santral ve periferik bölümleri.

İdrar kontrolünün gelişimi Yenido ğ anda refleks i ş eme Det/sfinkter sinerjisi yetersiz rezidüel idrar(+) İ lk bir yıl ortalama günde 20 i ş eme.kapasite artar,kiloya göre idrar miktarı azalır..9.aydan sonra kesintili i ş emeye pek rastlanmaz..3 ya ş civarında günde ortalama 11 i ş eme Önce external sfinkteri kasarak ba ş layan idrarı durdurma daha sonra istemli i ş emeyi ba ş latma alı ş kanlı ğ ı edinilir. 4 ya ş civarı eri ş kin tipi özellikler kazanır.

Alt üriner sistem fonksiyonları İ drarın depolanması Sempatik sistem aktif Depolanan idrarın bo ş altılması Parasempatik sistem.

Erişkin tipi işeme Dolma fazında detrusör kasılması yok External sfinkter istemli olarak gev ş etilip spinal refleks ile detrüssör kontraksiyonu ba ş latılır. Detrüsör ve sfinkterin sinerjik oldu ğ u dü ş ük basınçlı ve rezidüel idrar olmayan bir i ş eme sa ğ lanır.

Enürezis etiyoloji Sinir sisteminin maturasyonun gecikmesi Genetik faktörler Psikolojik faktörler Uyku bozuklu ğ u ADH ritmik salgılanmasındaki bozukluk Sosyoekonomik seviye

İ drar kaçırma ş ikayeti, çocuk ürolojisi polikliniklerine ba ş vuran hastaların çok önemli bir kısmında mevcuttur. Çocuklarda önce gece barsak,sonra sırası ile gündüz barsak, gündüz idrar, ve gece idrar kontrolleri kazanılır.

Genel olarak 2 ya ş a kadar gündüz ve 4 ya ş sonuna kadar da gece idrar kontrolü sa ğ lanır. Yedi ya ş ına kadar gelmi ş kızların %6'sında, erkeklerin de %3.8'de gündüz idrar kaçırma problemi ile kar ş ıla ş ılır.

İ drar kaçırma inkontinans olarak adlandırılır. Burada belirli (küçük) bir miktar idrar kaçması söz konusudur.

ÇOCUĞUM ALTINI ISLATIYOR İ drar kaçırma gece ya da gündüz meydana gelebilir. Bu grup hastalıklar genel olarak "fonksiyonel i ş eme bozuklukları" olarak adlandırılır. İ nkontinans olmadan da, i ş eme ile ilgili ş ikayetler (sıkı ş ma, sık ya da seyrek i ş eme, bekletme vb.) altta yatan bir fonksiyonel i ş eme bozuklu ğ unu dü ş ündürmelidir. Fonksiyonel i ş eme bozukluklarının asıl önemi sıklıkla idrar yolu enfeksiyonları ( İ YE) ve veziko-üreteral reflü (VUR) ile birlikte görülmesidir.

Fonksiyonel i ş eme bozukluklarının varlı ğ ında normal mesane dinamikleri bozulmakta ve buna ba ğ lı olarak da İ YE sıklı ğ ı artmaktadır. Reflü ile i ş eme bozuklu ğ u arasında da bir birliktelik vardır. Hastaların %15-50 kadarında reflü ve i ş eme bozuklu ğ unun birlikte görüldü ğ ü bildirilmektedir. Altta yatan i ş eme bozuklu ğ unun tedavisi reflünün kendi kendine düzelmesini hızlandırmaktadır.

VUR varlı ğ ında, i ş eme bozuklu ğ u İ YE sıklı ğ ını da arttırdı ğ ı için, bu çocuklar daha sık pyelonefrit yani ate ş li böbrek enfeksiyonu geçirmektedirler. Ayrıca, i ş eme bozuklu ğ una sıklıkla kabızlık ya da gaita kaçırma gibi barsak bo ş altım (eliminasyon) problemleri de e ş lik etmektedir.

İş eme bozuklu ğ u ile birlikte, kronik kabızlık varlı ğ ında, barsaklardaki bakteri sayısı artmakta bu da enfeksiyonları kolayla ş tırıcı bir faktör olarak rol oynamaktadır.

Sıkı ş ma (urge) sendromu ve sıkı ş ma (urge) inkontinansı: Depolama bozuklukları içerisinde bulunmaktadır. Gün içerisinde sık ve ani olarak ortaya çıkan i ş eme ihtiyacı ile karakterizedir. Çocuk bu sırada idrar kaçırmayı engellemek için bir takım idrar tutma manevralarına (çömelme, bacakları çaprazlama, perineye bası, penisi sıkma vb.) ba ş vurur.

Çocuğum altını ıslatıyor Bu ş ekilde, idrar kaçırmayı pelvik taban kaslarını kasarak engellemeye çalı ş ır. E ğ er bu engellemeler yeterli olmazsa idrar kaçırma meydana gelir ki bu sıkı ş ma inkontinansı olarak adlandırılır. Tipik olarak ş ikayetler, dikkatin azaldı ğ ı ö ğ leden sonra ak ş am üzeri saatlerinde artar. İş eme normal ş ekilde olup, ço ğ unlukla i ş eme sonrası artık (rezidü) idrar kalmaz.

Çocu ğ un idrar kaçırmamak için kendini sıkması İ YE geli ş imini son derece kolayla ş tıran bir olaydır. Ayrıca kendini sıkma nedeni artmı ş pelvik taban kas aktivitesi daha önce de belirtildi ğ i gibi büyük tuvaletin geciktirilmesine ve kabızlı ğ a yol açar. Kabızlı ğ a ba ğ lı zaman zaman olu ş an gaita kaçakları nedeni ile, iç çama ş ırlarda kirlenmelere rastlanabilir.

Disfonksiyonel İş eme Sendromu: Bu tablonun sıkı ş ma sendromundan en önemli farkı artık normal i ş eme ş eklinin bozulmu ş olmasıdır. Bu çocuklarda i ş eme kesikli hale gelmektedir ve genellikle i ş eme sonrası geride artık idrar kalır.

Bu tablonun daha ilerleyen hallerinde çocuk sürekli idrar tutmaya çalı ş tı için mesane kası gücünü yitirmeye ba ş lar. Bu durum artık Tembel Mesane Sendromu olarak adlandırılır. Sürekli artık idrar nedeni ile İ YE riski çok yüksektir. Bir çalı ş mada tembel mesane sendromlu kızların %58'inde İ YE geli ş ti ğ i saptanmı ş tır.

Vajinal İş eme: Özellikle ş i ş man, bacakları kapalı olarak i ş eyen kızlarda görülür. İ drar önce vajene dolar, sonra çocuk aya ğ a kalkınca iç çama ş ırlar ıslanır. Bu çocukların alafranga tuvalete ata biner gibi ters oturmalarının sa ğ lanması bile ço ğ u olguda sorunu çözmeye yeter. Muayenede labial yapı ş ıklık olmadı ğ ı kontrol edilmelidir.

Gülme İ nkontinans: Neredeyse tamamen kızlarda görülen bu durumda gülme sırasında mesane aniden ve tamamen bo ş alır. Nedeni tam belli de ğ ildir. Bu durumda antikolinerjik tedaviden fayda görülebilir. Bu olgularda zaman içerisinde spontan düzelme beklenir.

Tanım olarak enürezis, normal i ş eme döngüsünün sosyal olarak uygun olmayan bir ortamda meydana gelmesidir. Uluslararası çocuk kontinans cemiyetinin (ICCS) tanımına göre enürezis: "Be ş ya ş ve üzerindeki çocuklarda, ürodinamik açıdan normal bir i ş eme eyleminin uygun olmayan bir ortamda gerçekle ş mesi" dir.

Nokturnal enürezis genel olarak gece idrar kontrolünün ba ş laması gereken 5 ya ş ve üzerinde, uyku sırasında meydana gelen idrar yapılmasıdır. Be ş ya ş ındaki çocukların %15'i yataklarını ıslatmaya devam ederler. Yıllık %15 kadar bir kendi kendine düzelme oranı söz konusudur. Onbe ş ya ş ındaki çocukların %99 unde yatak ıslatma kendili ğ inden düzelmi ş olur.

Anne ve babası enüretik olan çocukların %77'sinde, sadece anne ya da baba enüretik ise çocukların ise %44'ünde enürezis saptanmı ş tır. Ayrıca anne ya da babadaki düzelme ya ş ı da çocuktaki düzelme ya ş ını tahmin etmede belirleyici olabilir.

Enürezis ile ilgili en önemli noktalardan bir tanesi e ş lik eden gündüz i ş eme ş ikayetlerinin olup olmamasıdır. Gündüz idrar ş ikayetleri varlı ğ ında olay daha ciddi bir boyut kazanmı ş demektir. Bu durumda altta yatan daha detaylı tetkik ve tedavi gerektiren bir tablo yer alabilir

Bu olayın nedenleri ile ilgili çok çe ş itli görü ş ve teoriler söz konusudur. En klasik kabul edilen ve birçok olguda az ya da çok iç-içe geçmi ş olarak bulunan 3 teori, gece artmı ş idrar yapımı, azalmı ş mesane kapasitesi ve uyku faktörüdür. Özellikle son çalı ş malarda bu çocukların uyandırılmalarının daha güç oldu ğ u üzerinde durulmaktadır.

Fonksiyonel i ş eme bozuklukları kısmında anlatıldı ğ ı gibi iyi bir anamnez, i ş eme çizelgesi ve detaylı muayene ço ğ unlukla tanı koydurucu olur. İ drar akım e ğ risi ve rezidü idrar ölçümü disfonksiyonel bir i ş emenin olaya e ş lik edip etmedi ğ ini ortaya koymak için oldukça faydalıdır. İş eme öyküsü ya da idrar akım e ğ risi i ş eme disfonksiyonunu dü ş ündürüyor ise üst üriner sistemin ultrason ile de ğ erlendirilmesi önerilebilir.

Teşekkürler….