Nadir(?) Görülen Akciğer Hastalıkları Prof.Dr. Arif Çımrın Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD acimrin@deu.edu.tr Vaskülitler 450/milyon:prevalans 100/milyon: insidans

Hırıltı Öksürük Dispne Hemoptizi Bitkinlik Ateş Kilo kaybı

Eozinofili Serum IgE  Hipergamaglobulinemi Hepatomegali Splenomegali LAP Diffüz buzlu cam alanları, Nodüller, İnterlobuler septal kalınlaşmalar Plevral sıvı.

Eozinofilik Akciğer Hastalıkları Havayolları Astım ABPA Bronkosentrik granülomatozis Eozinofilik bronşit Akciğer parankimi Bakteriyel infeksiyonlar (Brusella, Mikobakteri) Fungal infeksiyonlar (Aspergillus,Koksidioidomikoz) Paraziter infeksiyonlar AIDS ilişkili PCP Tropikal pulmoner eozinofili sendromu Visseral larva migrans İnterstisyel akciğer hastalığı UIP, Sarkoidoz, SLE, Eozinofilik Granüloma Basit pulmoner eozinofili “Löeffler sendromu” Akut eozinofilik pnömoni Kronik eozinofilik pnömoni İlaca bağlı eozinofilik pnömoni Akciğer vasküler sistemi İdiopatik hipereozinofilik sendrom Allerjik anjiitis ve granülomatosis “Churg Strauss Sendromu” Neoplazi Hodgkin Hastalığı Akciğer kanseri Havayolunda ve veya akciğer parankiminde eozinofil sayısında artma ile karakterli heterojen bir hastalık grubu. Periferik eozinofili olabilir olmayabilir. İnterstisyel akciğer hast. da BAL eo düzeyi artabilir(>%5). Özellikle İPF, sarkoidoz,SLE ve eozinofilik granülomada BAL da eo düzeyi yüksek bulunabilir. Bunun patogenezdeki önemi bilinmiyor Periferik kan, BAL ve/veya akciğer parankminde eo da artma ile karakterli heterojen bir grup hastalığı kapsar. Bu hastalıklar; Pulm infiltrates with eosinophilia(PIE syndromes) yada eosinophilic lung diseases(ELD) olarak toplanmaktadır. ELD için yeterli bir kalsifikasyon yoktur. Bunlardan birisi Akciğerlerde eo infiltrasyonunun dominant olarak bulunmasını dikkate alır ve hastalıkları üçgrupta toplar. Bozukluklar periferik kan eozinofilisi, akciğer grafisindeki infiltratlar, akciğer biopsisisi(tanıda gold standart) ve BAL ile sınıflanır. Periferik kan eozinofilisi, akciğer grafisi:Hastalıkların çoğunda solunum sisteminin belirli bir bölümünde eozinofil artışı olsa da çoğu ELD de eozinofilik pulm. İnfiltratlar vardır. Eozinofil sayısında göre Hafif(500-1500), orta(1500-5000) ve ağır(>5000) eozinofili olabilir(Chusid MJ. Immunol Allergy Clin North Am 1999; 2: 327-34). Eozinofiller esas hücreler olsa da Alv. Makrofajlar, lenfositler ve PNL de olaya katılabilir. BİOPSİ: ELD de altın standart ancak nadiren gerekir. BAL: Minimal invaziv ve tekrarlanabilir bir yöntem. Eozinofillerin normal düzeyinin %1 den daha az olduğu biliniyor. Adhezyon molekülleri, değişik hücreler ve yan ürünleri araştırılmıştır. Bunlar T hücreleri, Eozinofil, ECP, sitokinler(PGE2,PGF2,IL-4 ve IL-5 dir. Ribeiro JD, Fischer GB. ELD.Pediatr Respir Rev. 2002; 3: 278-284 Alberts WM. EILD. Curr Opin Pulm Med. 2004;10: 419-24

Eozinofilik Akciğer Hastalıkları Havayolu ve/veya akciğer parankiminde eozinofil sayısında artma BAL eozinofil > %5 Balgam eozinofil > %2.5 Periferik eozinofili olabilir Hafif: 500-1500 Orta: 1500-5000 Ağır:>5000 Havayolunda ve veya akciğer parankiminde eozinofil sayısında artma ile karakterli heterojen bir hastalık grubu. Periferik eozinofili olabilir olmayabilir. İnterstisyel akciğer hast. da BAL eo düzeyi artabilir(>%5). Özellikle İPF, sarkoidoz,SLE ve eozinofilik granülomada BAL da eo düzeyi yüksek bulunabilir. Bunun patogenezdeki önemi bilinmiyor Periferik kan, BAL ve/veya akciğer parankminde eo da artma ile karakterli heterojen bir grup hastalığı kapsar. Bu hastalıklar; Pulm infiltrates with eosinophilia(PIE syndromes) yada eosinophilic lung diseases(ELD) olarak toplanmaktadır. ELD için yeterli bir kalsifikasyon yoktur. Bunlardan birisi Akciğerlerde eo infiltrasyonunun dominant olarak bulunmasını dikkate alır ve hastalıkları üçgrupta toplar. Bozukluklar periferik kan eozinofilisi, akciğer grafisindeki infiltratlar, akciğer biopsisisi(tanıda gold standart) ve BAL ile sınıflanır. Periferik kan eozinofilisi, akciğer grafisi:Hastalıkların çoğunda solunum sisteminin belirli bir bölümünde eozinofil artışı olsa da çoğu ELD de eozinofilik pulm. İnfiltratlar vardır. Eozinofil sayısında göre Hafif(500-1500), orta(1500-5000) ve ağır(>5000) eozinofili olabilir(Chusid MJ. Immunol Allergy Clin North Am 1999; 2: 327-34). Eozinofiller esas hücreler olsa da Alv. Makrofajlar, lenfositler ve PNL de olaya katılabilir. BİOPSİ: ELD de altın standart ancak nadiren gerekir. BAL: Minimal invaziv ve tekrarlanabilir bir yöntem. Eozinofillerin normal düzeyinin %1 den daha az olduğu biliniyor. Adhezyon molekülleri, değişik hücreler ve yan ürünleri araştırılmıştır. Bunlar T hücreleri, Eozinofil, ECP, sitokinler(PGE2,PGF2,IL-4 ve IL-5 dir. Akciğer grafisinde infiltrasyon Ribeiro JD, Fischer GB. ELD.Pediatr Respir Rev. 2002; 3: 278-284 Alberts WM. EILD. Curr Opin Pulm Med. 2004;10: 419-24

Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis Astım Periferik eozinofili (1000 hücre / L) Aspergillusa karşı pozitif deri reaksiyonu Serumda aspergillusa karşı presipitan IgG antikorlar Serum total IgE >1000 Pulmoner infiltrat varlığı(öyküsü) Santral bronşiektazi Serumda aspergillusa karşı IgE ve IgG antikorlar Balgamda aspergillus Kahverengi balgam Deri testinde geç reaksiyon KS ile serum IgE de düşme Aspergillus ailesinden mantarlar, özellikle A fumigatus inhale edildiğinde fungusa allerjik reaksiyonla ya da kolonizasyonla ilişkili hastalığa yol açabilir. Bu durumu olan Hastaların çoğunda kistik fibroz, astım ya da immun yetm gibi kr pulm bir başka hast vardır. Tanısal kriterler; Major;Obst pulm. Hastalık, eozinofili(>1000/mm3), A fum karşı deri testi pozitifliği, A fum karşı pozitif presipitinler, yüksek IgE, sabit ya da geçici pulm infiltratlar, üst loblarda santral bronşiektazi, Aspergillusa karşı spIGE Minör; Balgamda aspergillus üremesi Sarı kahverengi balgam, geç deri testi pozitifliği, KS ile IgE de düşme Chest 2002; 121: 1988-999

Eozinofilik Bronşit Gibson PG. Thorax 2002; 57: 178-82 Astım %66-100 Öksürük varyant astım %50 Kronik öksürük %12 Astım olmaksızın epizodik solunumsal semptomlar %21-38 Allerjik rinit %50 KOAH Normal kişilerde balgamda eozinofiller yoktur ve erişkin ve çocuklarda normal bir olguda balgam hücrelerinin %2.5 undan daha azını eozinofiller oluştuırur. Allerjik rinitlilerde yapılan çalışmalarla ilgili bu sonuçların normal kişilerde daha da düşük olması beklenir.Bir çalışmada Rytila %0.7 olarak buldu). Eozinofilik bronşit,spontan ya da indükte balgam ile balgamda eo sayısının %2.5 dan fazla olmasıdır. Astım bronkodilatöre yanıt veren, diürnal değişim gösteren ve BHR saptanan değişken havayolu obstrüksiyonu ile ilişkili epizodik solunumsal semptomlar olarak tanımlanır. Dokularda eozinofilinin oluşumunda anahtar sitokin IL-5 dir. IL-5 eozinofil prekürsörlerinin büyüme ve çoğalmasını teşvik eder, apopitozu inhibe ederek eozinofillein yaşam süresini uzatır, aktive olmalarını sağlar. IL-5 geninin ekspresyonu artar ve özellikle Eo lardan sisteinil LT lerin yapımı artar. Astım ve öksürük varyant astımda benzer mekanizma rol oynar. Astım olsun olmasın EB e benzer etkenler yol açar(allerjen, mesleki duyarlılaştırıcılar, GÖR, bazı ilaçlar, viral infeksiyon) Öksürük varyant astın %17-30 oranında tipik astıma progrese olur. Astım olmaksızın epizodik solunumsalssemptomları olan olgur bir yıl içerisinde %13 e varan oranda astıma gider. Gibson PG. Thorax 2002; 57: 178-82

Paraziter infeksiyonlar Löeffler sendromu Çocuk yaş grubu Minimal solunumsal semtomlar (ateş, öksürük, dispne ve ağır bronkospazm) Eozinofili, IgE , Hipergamaglobulinemi  Hepatomegali Değişken pulmoner infiltrasyonlar Parazit(Ascaris lumbricoides Ancylostoma, Echinococcus, Schistossoma, Srongyloides stercoralis, Necatur americanus ve Toxacara türleri) İlaçlar(crack, kokain, aspirin,penisilin, sulfonamidler ve imipramin) Klinik tablo parazit larvalarının, özellikle akciğerlerden geçişi ile ilgili. Gaitada parazit testleri yararlıdır. Kendini sınırlayıcı bir durum. Tedavi gerektirmez(Mebendazole veya Albendazole) Tip III allerjik reaksiyon, Parazitin yaşam siklusu sırasında larva mesenterik lenf nodlarından karaciğer ve akciğere geçer. Akciğerlerde alveoller ve havayollarından yutularak GIS de erişkin hale gelir. Gastrik aspisayon sıvısında ve balgamda nadiren ascAris larvaları bulunabilir. Parazitik infeksiyonlar:Loeffler send ilk bilinen ELD dir ve daha çok çocuklarda görülür. Minimal solunumsal semtomlar, değişken pulmoner infiltrasyonlar ve Eo sayısı, lökositlerin %70 ine ulaşabilir. Nadiren ateş,öksürük olur ancak dispne ve bronkospazm ağır olabilir. Klinik, radyolojik ve anatomik bulgular parazit larvalarının, özellikle ascaris lumbricoides in akciğerlerden geçişi ile ilgilidir. Kenidini sınırlayıcı bir durumdur. Alveoler boşluklarda ve septalarda eozinofilik infiltratlar bildirilmiştir. Gelişmemiş ülelerde çocukların %50 den fazlası ascaris ile infektedir. Akc deki infiltrasyonlar tip III allerjik reaksiyona bağlıdır, antijen antikor kompleksinin akciğerde birikmesi ile ilişkilidir. Wheezing atopiklerde daha sıktır ve Tip 1 hipsens reak ile ilişkilidir. Parazitin yaşam siklususırasında larva mesenterik lenf nodlarından karaciğer ve akciğere geçer. Akciğerlerde alveoller ve havayollarından yutularak GIS de erişkin hale gelir. Gastrik aspisayon sıvısında ve balgamda nadiren ascAris larvaları bulunabilir. Kendini sınırlayıcı olduğu için tedvi gerektirmez. Mebendazole veya Albendazole.Gaitada parazit testleri yararlıdır. Çocuklarda Hepatomegali olabilir. KC biopsisinde eozinofilik infiltrasyon, granülomatöz yangı ve fokal nekroz görülebilir. Kan da IgE artışı, eozinofili ve hipergamaglobulinemi Tip I immun yanıt ve hepaitk disfonk. nedeniyle görülebilir. Çocuklarda Loefler send a en fazla parazitler yol açsa da, diğer nonparazitik antijenler(ilaçlar-crack, kokain, aspirin,penisilin ve sulfonamidler ve imipramin) benzer bulgulara yol açabilir. Ancylostoma, Echinococcus, Schistossoma, Srongyloides stercoralis, Necatur americanus ve Toxacara türleri de bu send a yol açabilir. NoT: Gelişmemiş ülklerde hırıltılı çocuklarda ve özellikle pulm. İnfilt varsa ve kan da eozinofili varsa düşünülmeli.

Paraziter infeksiyonlar Visseral larva migrans Toxacara canis Gnathostoma spiningerun Ancylostoma caninum türleri Kronik öksürük Bronkospazm Solunum yetmezliği Elisa ile larva antijenleri pozitif BAL ve kan eozinofil sayısı çok yüksek Thiabendazole, Albendazole Kortikosteriod gerekebilir. Toxacara canis, Gnathostoma spiningerun ve Ancylostoma caninum türleri de bu send a yol açabilir. Kr. Öksürük, bronkospazm ve solunum yetmezliği en önde gelen semptomlar. Löfler sendromu gibi ya da wheezing ve astım atakları ile görülür. İnfeste köpeklerle temas ya da soil yiyenler(pica) risk altındadır. Ana bulgular lökositoz, 5000 in üzerinde eozinofili, ELISA VLM positif hipergamaglobulinemi, RF pozitif ve A be B kan grubu anijenlerine karşı izohemaglutinin test pozitifliği. Olguların %30-50 sinde akciğer grafi bulguları. Elisa ile larva antijenleri pozitif bulunur. Histopatolojik olark toxocara larvaları olsun olmasın eozinofilik granüloma bulunur. Gaita baksı negatifdir(hayat siklusunu insanda tamamlamadığı için). BAL ve kan eozinofil sayısı çok yüksek. Tedavide Thiabendazole, Albendazole de önerilmiştir. KS gerekebilir.

Paraziter infeksiyonlar Tropikal pulmoner eozinofili Wuchereria bancrofti ve Bruga malayi Parazit infeksiyonuna karşı gelişen immunolojik hiperreaktivite Öksürük, dispne, gürültülü solunum ve hemoptizi Bitkinlik, Ateş ve Kilo kaybı Splenomegali ve adenomegali Periferik kanda eozinofili ve IgE (genellikle) Flarial antijenlere spesifik IgG ve IgM antikorları Dietil karbamazin. Pulmoner fibrozise gidebilir. Trop. Pulm. Eozinofili Send(TPES) nda klinik özellikler flarial parazit infeksiyonuna karşı gelişen immunolojik hiperreaktiviteden kaynaklanır. Büyük bir çoğunlukla Wuchereria bancrofti ve Bruga malayi, hindistan, Sri Lanka ve Güney doğu asyada endemiktir. Ağır spazmodik öksürük, masif periferal eozinofili ve her iki akciğerde diffüz mottling ile karakterlidir. Öksürük genellikle geceleri şiddetlenir ve dispne de eşlik eder, gürültülü solunum ve hemoptizi de olabilir. Splenomegali ve adenomegali saptanabilir. Fatigue, ateş ve kilo kaybı gibi gibi sistemik semptomlar sıktır. Periferik kanda eozinofili ve IgE genellikle çok yüksektir. Tanı flarial antijenlere spesifik IgG ve IgM antikorlarının varlığı ile kesinleştirilebilir. Dietil karbamazin. Pulmoner fibrozise gidebilir.

Eozinofilik Pnömoni Akut Kronik Drug-induced Eoz. Pnömoni Periferik eozinofili olsun olmasın Pulmoner eozinofilik infiltratlarla karakterlidir. Üç farklı klinik tipi vardır; Akut, Kronik ve Drug induced

Akut Eozinofilik pnömoni Akut febril bir hastalık (1-5 gün) Myalji, plevral ağrı Hipoksemik solunum yetmezliği Fizik bakı; yüksek ateş, solunum sıkıntısı ve yaygın raller, wheezing nadir Periferik kanda eozinofil sayısı genellikle normal BAL eozinofil  (%42). Serum ve BAL IL-5 ve IgE yükselebilir. SFT: (akut faz) Hafif restriktif bozukluk Nedeni bilinmiyor. Genel olarak tanımlanamayan bir ajanın inhale edilmesiyle ortaya çıkan akut hipersensitivite olduğu kabul edilmektedir. 5-7 gün süren akut febril bir hastalık geçirirler.BAL ya da dokuda eo artar ve Bu sırada myalji, plevral ağrı ve sıklıkla mekanik vent. gerektiren hipoksemik solunum yetmezliği de eşlik eder. Fizik bakıda yüksek ateş, solunum sıkıntısı ve yaygın raller saptanır. Wheezing nadirdir fakat ronküsler bildirilmiştir. Periferik kanda eozinofil sayısı genellikle normaldir ancak BAL da eozinofilisi(>%25) %42 gibi yüksek derlerde olabilir. Serum ve BAL IL-5 ve IgE yükselebilir. İnfeksiyoz neden ekarte edilmeli. SFT akut fazda hafif restriktif boz gösterebilir. Akciğer biopsilerinde eozinofiller, alveoler, bronş duvarı ve interstisyel alanda ödem saptanır. Akciğer grafisinde tüm akciğeri etkileyen alveoler-interstisyel infiltratlara giden alveoler değişiklikler görülür. Kr. Eoz. Pnöm den farklı olarak grafide nadiren periferik infiltratlar olur. Az ya da orta düzeyde plevral sıvı sıktır, büyük sıvılar da bildirilmiştir. BT de diffüz buzlu cam alanları, nodüller, interlobuler septal kalınlaşmalar ve plevral sıvı görülür. Sıvı sıklıkla bilateraldir, eozinofilik tir ve pH yüksektir.Metilprednisolon ve prednison. Steroide komplet yanıt ve steroidin kesilmesinden sonra relaps yok. 11 Eylül olaylarına müdahale eden bir itfaiyecide AEP gelişti, akciğerlerinde kül, degrade cam ve asbest lifi bulundu.

Akut Eozinofilik pnömoni Akciğer grafisi; tüm akciğerleri etkileyen alveoler-interstisyel infiltratlar. Nadir periferik infiltrat. Plevral sıvı sık. BT: diffüz buzlu cam alanları, nodüller, interlobuler septal kalınlaşmalar ve sıklıkla bilateral plevral sıvı.

Akut Eozinofilik pnömoni Plevral sıvı; eozinofilik ve pH yüksek. Akciğer biopsisi; alveoler, bronş duvarı ve interstisyel alanda eozinofiller ve ödem. Metilprednisolon ve prednison Glukokortikoid tedaviye hızlı yanıt Nedeni bilinmiyor. Genel olarak tanımlanamayan bir ajanın inhale edilmesiyle ortaya çıkan akut hipersensitivite olduğu kabul edilmektedir. 5-7 gün süren akut febril bir hastalık geçirirler.BAL ya da dokuda eo artar ve Bu sırada myalji, plevral ağrı ve sıklıkla mekanik vent. gerektiren hipoksemik solunum yetmezliği de eşlik eder. Fizik bakıda yüksek ateş, solunum sıkıntısı ve yaygın raller saptanır. Wheezing nadirdir fakat ronküsler bildirilmiştir. Periferik kanda eozinofil sayısı genellikle normaldir ancak BAL da eozinofilisi(>%25) %42 gibi yüksek derlerde olabilir. Serum ve BAL IL-5 ve IgE yükselebilir. İnfeksiyoz neden ekarte edilmeli. SFT akut fazda hafif restriktif boz gösterebilir. Akciğer biopsilerinde eozinofiller, alveoler, bronş duvarı ve interstisyel alanda ödem saptanır. Akciğer grafisinde tüm akciğeri etkileyen alveoler-interstisyel infiltratlara giden alveoler değişiklikler görülür. Kr. Eoz. Pnöm den farklı olarak grafide nadiren periferik infiltratlar olur. Az ya da orta düzeyde plevral sıvı sıktır, büyük sıvılar da bildirilmiştir. BT de diffüz buzlu cam alanları, nodüller, interlobuler septal kalınlaşmalar ve plevral sıvı görülür. Sıvı sıklıkla bilateraldir, eozinofilik tir ve pH yüksektir.Metilprednisolon ve prednison. Steroide komplet yanıt ve steroidin kesilmesinden sonra relaps yok. 11 Eylül olaylarına müdahale eden bir itfaiyecide AEP gelişti, akciğerlerinde kül, degrade cam ve asbest lifi bulundu. Allen JN. N Engl J Med 1989; 321: 569-74 Badesch DB. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 149-52

Kronik Eozinofilik Pnömoni ♀, orta yaş Sinsi başlangıç Hırıltı Öksürük Balgam Ateş Dispne Kilo kaybı Gece”terlemesi Artralji, perikardit, kutanöz purpura () Solunum yetmezliği nadir Eozinofil  BAL (%50) kan (%88) ESH genellikle Serum IgE  (%67) IL-5 ve IL-6  Sirküle immunkompleksler RF pozitifliği sık Hipoksemi ve A-a gradient  Hafif restriktif fonk. bozukluk Tanı konulduğunda ortalama Semptom süresi 7.7 ay. Akc. Grafisinde %63 olguda periferik infiltrasyonlar(Akc. Ödeminin negatif imajı. Olguların %25 inde bulundu) CT periferik yerleşimli unilat ya da bilat konsolidasyon alanları, daha çok üst-orta zonlarda buzlu cam görünümü. Olguların %50 sinde medastinal LAP Toxacara canis ile ortaya çıkan PIE tablosunda akc. Biopsisis Kr. Eo pnömoniye benzer.

Kronik Eozinofilik Pnömoni-2 Grafi; Periferik infiltrasyonlar (%63) Akciğer ödeminin negatif imajı (%25) CT; periferik yerleşimli konsolidasyon alanları, üst-orta zonlarda buzlu cam görünümü. Medastinal LAP (%50)

Kronik Eozinofilik Pnömoni-3 Akciğer biopsisi; Alveoler ve interstisyel eozinofil ve lenfosit birikimi+ alveoler duvarda kalınlaşma İnterstisyel fibrozis %50 Bronşiolitis yada BO %25 Prednison Yeni gelişen astım(%50-60) RT Romatoid artrit Schizophyllum commune, Tanı konulduğunda ortalama Semptom süresi 7.7 ay. Akc. Grafisinde %63 olguda periferik infiltrasyonlar(Akc. Ödeminin negatif imajı. Olguların %25 inde bulundu) CT periferik yerleşimli unilat ya da bilat konsolidasyon alanları, daha çok üst-orta zonlarda buzlu cam görünümü. Olguların %50 sinde medastinal LAP BAL; Eozinofiller artar. %25 e ulaşabilir ancak tedaviyle süratle düşer. Hastalık kontrolü için en iyi parametre klinik ve radyolojik düzelmedir. Olguların %10 undan azında spontan rezolüsyon, mortal olabilir. Steroide yanıt iyidir, 3-6 ay gibi uzun süre kullanım sağlanmalı

İlaca Bağlı Eozinofilik Pnömoni Semptom; Hafif basit pulmoner eozinofili  ağır akut eozinofilik pnömoni İdiosenkrazi Ampisilin, rifampin, nitrofurantoin, penisilin, fenilefrin, inh beklometazon, klorpromazin, klorpropamid, clofibrat, kokain, diklofenak, fenitoin, sülfasalazin, tetrasiklin, bleomisin, klaritromisin Erişkinlerde, eozinofili ve/veya alveoler eozinofiller olsun olmasın pulm. İnfiltratların en sık nedenidir.Hafif basit pulm eozinofiliden ağır akut eoz. Pnöm e kadar değişen semptomlar olabilir. Beklenmeyen bir idiosenkrazik reaksiyon şeklinde ortaya çıkar. Ampisilin, rifampin, nitrofurantoin, penisilin, fenilefrin, inh beklometazon, klorpromazin, klorpropamid, clofibrat, kokain, diklofenak, fenitoin gibi bir çok ilaç yol açabilir.

İlaca bağlı akciğer hastalığı A:siklofosfamid-diffüz buzlu cam ve sentrlobuler nodüller B:5-aminosalisilikasid-eozinofilik pnömoni C:Nitrofurantoin-OP D:Chlorambucil-OP

Idiopatik hipereozinofilik sendrom Nadir, sıklıkla fatal ve erkeklerde daha sık. 30-40 yaş. Eozinofili Öksürük, ateş, gece terlemesi, anoreksi, kilo kaybı, kaşıntı Tüm organlar etkilenebilir. Kardiak tutulum endokardial fibrozis, restriktif kardiopati ve mural trombüs gelişimi Tromboembolik hastalık (Sıklıkla arteriyel). Pulm fibrozis gelişebilir. Grafi; interstisyel ve nonlober infiltrasyonlar. plevral sıvı(%50). BT; yama tarzında konsolidasyon alanları ya da nodüller, sıvı olabilir. BAL: %73 e varan eozinofili. HES nadir, sıklıkla fatal ve erkeklerde daha sık. Her yaşı etkilese de daha çok 30-40 yaş. En karakteristik bulgu periferik kanda ozinofili(genellikle 1500 ün üzerinde), total lökosit sayısıın %30-70 i eozinofil ve 6 aydan uzun süre kalır. Sebebin bilinmeyen bir nedenle aşırı eo yapımı olduğu kabul edilmektedir. Kontrolsiz T hücresi IL-3 ve IL-5 veya GMCSF sekresyonuna bağlı olma olasılığı vardır. Matür eo ların infiltrasyonu nedeni ile multipl organ tutulumuna yol açar. En sık semptom ve bulgular; öksürük, ateş, gece terlemesi, anoreksi, kilo kaybı, pruritus. Pulm fibrozis gelişebilir. Genellikle arterial tromboembolik hast oluşur(olguların 2/3 ünde). Tüm organlar etkilenebilir. En ciddi komplikasyon ve mortalite nedeni kardiak tutulumdur; endokardial fibrozis, restriktif kardiopati ve mural trombüs gelişimidir. Olguların %40 ında akciğerler tutulur. Akc. Grafisiinterstisyel ve nonlober infiltrasyonlardır, olguların %50 sinde plevral sıvı vardır. BT; yama tarzında konsolidasyon alanları ya da nodüller görülür, sıvı olabilir. BAL: %73 e varan eozinofil artışı görülür. Tedavi:Olguların %50 sinde oral prednisolon a iyi klinik yanıt. Busulfan, hidroksiüre, siklofosfamid, etopsid, azatioprin, interferon alfa , siklosporin A ve vincristin kullanılabilir. Hypereosinophilic syndrome (HES) is a disorder characterized by the presence of infiltration of eosinophils affecting multiple organs, including the lung (1). Criteria for the diagnosis include persistent eosinophilia of 1,500 eosinophils/mm3 for >6 months or death within 6 months; the absence of parasitic, allergic, or other known causes of eosinophilia; and evidence of organ involvement and multiorgan system dysfunction (1,2). the main symptoms found in these patients are cough and dyspnea (3). Patients with HES and pulmonary infiltrates may pose certain diagnostic problems as the infiltrates may be attributed to infection, infarction, congestive heart failure, or HES itself (1,3,4).

Idiopatik hipereozinofilik sendrom Tedavi: %50 oral prednisolon a iyi klinik yanıt. Steroide yanıtsız olgular; -Busulfan, hidroksiüre, siklofosfamid, etopsid, azatioprin, interferon alfa , siklosporin A ve vincristin, -Tirozin kinaz inhibitörüimatinib ile 3 aydan uzun süren yanıt ve serum eo düzeyinde normalizasyon bildirilmiştir Nodül ve çevreleyen buzlu cam görünümü

2

Klinik tablo çok değişkendir, nadiren klasik bulgularla karşımıza gelir bu nedenle de tanı çoğunlukla gecikir. Vaskülitler nadir, insidens 20-100/milyon, prevalans 150-450/milyon. Semptom ve bulgularıinfeksiyonlar, konnektif doku hast ve malignitelerinkilerle karışır. Klinik tablo çok değişkendir, nadiren klasik bulgularla karşımıza gelir bu nedenle de tanı çoğunlukla gecikir. Vaskülitlerin sınıflanması da tanı kadar zorlu bir iştir. Birçok sınıflama önerilse de günümüzdekilerin çoğu etiolojiden çok klinik-patolojik özellikleri temelinde oluşturulmuştur(Table 1. Classification of the vasculitides [8] [13] [23] [74] Among the primary vasculitides WG, CSS, and MPA are often grouped together as the ANCA-associated (or ANCA positive) vasculitides, whereas PAN, Kawasaki disease, TA, giant-cell arteritis, Henoch-Schönlein purpura, and Goodpasture syndrome are considered ANCA negative.). Vaskülit tanısı klinik, lab, radyolojik ve patolojik özelliklerin karakteristik kombinasyonlarının tanımlanması ile konulur. Aynı zamanda vasküliti olan bir hastada bozulmaya yol açan sebebin anlaşılması da aktif hastalık, ilaç tedavisine bağlı komplikasyonlar, eklenn infeksiyonlar ve bunların kombinasyonu olabileceğinden zordur. Yeni Vaskülit tanısı görünürde ilişkisiz görülen, rash, nöropati, görme sorunları, ENT semptomları, kilo kaybı, bitkinlik, myaljiler ve artraljiler gibi sorunları tanımakla başlar. Endokardit, kollagen vask. Hast. gibi klinik olarak kompleks antiteler ayırıcı tanıda ilk sırayı alır. Detaylı klinik değerlendirmeden daha öncelikli bir değerlendirme yöntemi yoktur. Vaskülit ayırıcı tanısı multisistem hastalığı olan olgularda mutlaka yapılmalıdır. Bazı klinik senaryolar klinisyeni özellikle alarme etmelidir;(1)Pulmoner hemoraji sendromları,(2)Akut glomerulonefrit, (3)Pulmoner-renal aendromlar, (4)Bilinen vasküliti olan hastalar, (5)İlaç toksisitesi, (6)İnfeksiyon, (7) Frankel, SK. Vasculitis. Critical Care Clinics. 2002; 18(4):

Pulmoner Vaskülitler

Pulmoner Vaskülitler Primer idiopatik vaskulit Küçük Damar +WG +CSS +MPA Idiopathic pauci-immune GN Idiopathic capillaritis Orta Damar -PAN -Kawasaki disease Geniş Damar -TA -Giant-cell arteritis Primer immun-kompleks–ilişkili vaskulit -Goodpasture syndrome -Henoch-Schönlein purpura -IgA nephropathy Sekonder vaskulit SLE Rheumatoid arthritis Polymyositis/dermatomyositis Scleroderma Anti-phospholipid antibody syndrome Inflammatory bowel disease Hypocomplementemic urticarial vasculitis Essential cryoglobulinemia Drug-induced vasculitis (propylthiouracil, diphenylhydantoin) Paraneoplastik Vaskülitler nadir, insidens 20-100/milyon, prevalans 150-450/milyon. Semptom ve bulgularıinfeksiyonlar, konnektif doku hast ve malignitelerinkilerle karışır. Klinik tablo çok değişkendir, nadiren klasik bulgularla karşımıza gelir bu nedenle de tanı çoğunlukla gecikir. Vaskülitlerin sınıflanması da tanı kadar zorlu bir iştir. Birçok sınıflama önerilse de günümüzdekilerin çoğu etiolojiden çok klinik-patolojik özellikleri temelinde oluşturulmuştur(Table 1. Classification of the vasculitides [8] [13] [23] [74] Among the primary vasculitides WG, CSS, and MPA are often grouped together as the ANCA-associated (or ANCA positive) vasculitides, whereas PAN, Kawasaki disease, TA, giant-cell arteritis, Henoch-Schönlein purpura, and Goodpasture syndrome are considered ANCA negative.). Vaskülit tanısı klinik, lab, radyolojik ve patolojik özelliklerin karakteristik kombinasyonlarının tanımlanması ile konulur. Aynı zamanda vasküliti olan bir hastada bozulmaya yol açan sebebin anlaşılması da aktif hastalık, ilaç tedavisine bağlı komplikasyonlar, eklenn infeksiyonlar ve bunların kombinasyonu olabileceğinden zordur. Yeni Vaskülit tanısı görünürde ilişkisiz görülen, rash, nöropati, görme sorunları, ENT semptomları, kilo kaybı, bitkinlik, myaljiler ve artraljiler gibi sorunları tanımakla başlar. Endokardit, kollagen vask. Hast. gibi klinik olarak kompleks antiteler ayırıcı tanıda ilk sırayı alır. Detaylı klinik değerlendirmeden daha öncelikli bir değerlendirme yöntemi yoktur. Vaskülit ayırıcı tanısı multisistem hastalığı olan olgularda mutlaka yapılmalıdır. Bazı klinik senaryolar klinisyeni özellikle alarme etmelidir;(1)Pulmoner hemoraji sendromları,(2)Akut glomerulonefrit, (3)Pulmoner-renal aendromlar, (4)Bilinen vasküliti olan hastalar, (5)İlaç toksisitesi, (6)İnfeksiyon, (7) Frankel, SK. Vasculitis. Critical Care Clinics. 2002; 18(4):

Jayne D. Update on European vasculitis syudy group trials. Proteinaz 3(PR3) ANCA: cANCA(sitoplazmik ANCA) MPO ANCA: pANCA Atipik ANCA: İnflam barsak hast, immun mediated sist hast,infeksiyonlar Jayne D. Update on European vasculitis syudy group trials. Current opinion in Rheumatology 2001; 13:48-55

Churg-Strauss Sendromu Astım Hipereozinofili Nekrotizan vaskülit Prodromal evre: rinit,sinüzit ve astım Eozinofilik evre: periferik eozinofili Vaskülitik faz: Multi sistem tutulum Astım %98-100 Yapısal %70-80 Mononeuritis multiplex, %50–80 Deri %50-80 Sinuzit %20-70 Artralji/myalji %30-50 Kardiak %35-50 GI tutulum %30-60 Renal %10-50 Astım, hipereozinofili ve nekrotizan vaskülit ile karakterli. Bu nedenle kr. Eoz. Pnömoni, akut eoz pnömoni, hipereozinofilik send, parazitik infeksiyonlar, ilaç reak, ABPA ve status astmatikus ile karışır. Prodromal evre: rinit,sinüzit ve astım Eozinofilik evre: periferik eozinofili Vaskülitik faz: Multi sist tutuluş Her yaş ve cins tutulumu olabilir, en sık 40-50 yaşlar. En sık bulgular.. Steroid gerektiren ağır astım vardır.glomerulonefrit olabilir, genellikle diğer vaskülitlere göre daha hafif bir seyir izler. GIS tutulumu daha ağır olabilir, kanama, perforasyon,infarkt gelişebilir. Kardiak tutulum sol vent disfonks,, myokard fibrozis, mitral regurj, koroner vaskülit, perikardit ve perkard sıvısı, EKG bulguları ve ani ölüm ile kendisini gösterir. Perif eozinofili(>1500 hücre/mm3) yada (>%10) tanısal kriter olrak kabul edilir. IgE de belirgin yüksek bulunur.Olguların 2/3 ünde ANCA pozitif bulunur(özellkile p-ANCA). Perikardial sıvı vardadüşük glukoz ve belirgin eozinofiliktir. Histopatoloji fokal,segmental nekrotizan küçük,orta damar vasküliti+ eozinofilden zengin ekstravasküler infiltratlar ve nekrotizan granülomalar vardır. Metilprednisolon 1g/gün 1-3gün sonra 1mg/kg/gün. GIS,kardiak ve SSS tutulumu ve KS tedaviye dirençli olgularda siklofosfamid 0.6g/m2 IV/ay ya da 1-2mg/kg/gün(max 150mg/gün PO) 5yıllık yaşam %90

Churg Strauss Sendromu Radyolojik Pulmoner infiltratlar %40-75 Laboratuvar Eosinofili %90-100 ANCA %45-70 p-ANCA %35-50 c-ANCA % 0-10

Churg Strauss Sendromu Astım Eozinofili <%10 Nöropati (mononöropati veya polinöropati) Pulmoner infiltratlar Paranasal sinüs anormalliği Eozinofilik doku infiltrasyonu (Biopsi) 4/6 kriter olası tanı %50 olguda pANCA +, myeloperoksidaz boyamanın olması Masi AT. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1094

Wegener Granülomatozis Başlangıçtaki bulgular Pulmoner %70-95 öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi, dispne Üst solunum sistemi %70-95 rinore, epistaksis, sinuzit, otit, işitme bozukluğu,kulak ağrısı, ülserasyonlar, destruktif lezyonlar/kemik deformiteleri Trakeobronşial %10-55 subglottik stenoz, bronşial stenoz, hemoraji, endobronşial lezyonlar Böbrek/GN %50-85 Deri %45-60 purpura, ülser, vesiküller veya nodüller Kas-iskelet %30-70 (artralji, myalji, artrit) Göz %25-55 Ateş, kilo kaybı %15-45 Periferik/Santral Sinir S. %10-30 Kardiak % 5-15 WG küçük,orta damarları tutan nekrotizan granülomatöz vaskülitdir. Üst, alt sol sistemi ve böbrekleri tutar. (+)ANCA en yarlı test, idrar bulguları görülebilir. Tutlan organların tamamından kültür, fungal ve mikobakteri infeksiyonların ekarte edilemsi için yararlı. Grafide nodüller,diffüz,yama tarzında,daha çok bilat infilt, ya da konsol. Alanları ve kaviter lezyonlar olabilir. Histopatolojik olarak 3 kritik bulgu(küçük-orta damar vasküliti, nekrotizan granülomlar ve inflamatuar infiltratlar görülür. Tedavide en sık Prednison 1mg/kg/gün(ya da 15mg/kg IV metilprednisolon) + 2mg/kg/gün siklofosfamid(max 150mg/gün). Steroid basamak şeklinde 3-12 ayda azaltılarak kesilir, siklofosfamid remisyondan sonra 1 yıl sürdürülür. 50 yaş üzeri ve bozulmuş fonksiyonlu renal tutulum yüksek mortaliteye sahiptir. Metotreksat, trimetoprimsülfametaksazol ve azathiopirn idame tedaivisinde kullanılan diğer ilaçlar

Wegener Granülomatozis Radyolojik Bulgular Anormal Akciğer Grafisi %85-100 Noduller, %55-70 Infiltratlar, %50-70 Kaviter, %35-50

Wegener Granülomatozis Başlangıçtaki bulgular Laboratuvar Bulgular ANCA, %90-95 (jeneralize, aktif); %60 (sınırlı); %40 (remisyon) c-ANCA/anti-PR3, %85-90 (jeneralize, aktif) ESH, 90–95 mm/h, CRP  RF (+), %50-60 WG küçük,orta damarları tutan nekrotizan granülomatöz vaskülitdir. Üst, alt sol sistemi ve böbrekleri tutar. (+)ANCA en yarlı test, idrar bulguları görülebilir. Tutlan organların tamamından kültür, fungal ve mikobakteri infeksiyonların ekarte edilemsi için yararlı. Grafide nodüller,diffüz,yama tarzında,daha çok bilat infilt, ya da konsol. Alanları ve kaviter lezyonlar olabilir. Histopatolojik olarak 3 kritik bulgu(küçük-orta damar vasküliti, nekrotizan granülomlar ve inflamatuar infiltratlar görülür. Tedavide en sık Prednison 1mg/kg/gün(ya da 15mg/kg IV metilprednisolon) + 2mg/kg/gün siklofosfamid(max 150mg/gün). Steroid basamak şeklinde 3-12 ayda azaltılarak kesilir, siklofosfamid remisyondan sonra 1 yıl sürdürülür. 50 yaş üzeri ve bozulmuş fonksiyonlu renal tutulum yüksek mortaliteye sahiptir. Metotreksat, trimetoprimsülfametaksazol ve azathiopirn idame tedaivisinde kullanılan diğer ilaçlar

Wegener Granülomatozis Prednison 1mg/kg/gün + 2mg/kg/gün siklofosfamid(max 150mg/gün). 1 yıl tedavi Yeniden alevlenme %25-40 Yüksek mortalite -50 yaş üzeri -bozulmuş fonksiyonlu renal tutulum WG küçük,orta damarları tutan nekrotizan granülomatöz vaskülitdir. Üst, alt sol sistemi ve böbrekleri tutar. (+)ANCA en yarlı test, idrar bulguları görülebilir. Tutlan organların tamamından kültür, fungal ve mikobakteri infeksiyonların ekarte edilemsi için yararlı. Grafide nodüller,diffüz,yama tarzında,daha çok bilat infilt, ya da konsol. Alanları ve kaviter lezyonlar olabilir. Histopatolojik olarak 3 kritik bulgu(küçük-orta damar vasküliti, nekrotizan granülomlar ve inflamatuar infiltratlar görülür. Tedavide en sık Prednison 1mg/kg/gün(ya da 15mg/kg IV metilprednisolon) + 2mg/kg/gün siklofosfamid(max 150mg/gün). Steroid basamak şeklinde 3-12 ayda azaltılarak kesilir, siklofosfamid remisyondan sonra 1 yıl sürdürülür. 50 yaş üzeri ve bozulmuş fonksiyonlu renal tutulum yüksek mortaliteye sahiptir. Metotreksat, trimetoprimsülfametaksazol ve azathiopirn idame tedaivisinde kullanılan diğer ilaçlar

Mikroskopik Poliangiitis Arthralji/myalji %50-65 Pulmoner hemoraji/hemoptizi %10-30 Yapısal semptomlar %70-80 RPGN %100 Deri %50-65 Mononeuritis multiplex %15-50 GI tutulum %30-45 Göz %0-30 Kardiak %10-20 Üst solunum yolu %0-15 Sistemik nekrotizan bir küçük damar hast. Subakut,sinsi başlangıçlı. Akut başlangıç öncesinde haftalar hatta aylarca süren Kilo kaybı, bitkinlik, ateş, artraljiler,myaljiler veya hemoptizi ile gelebilir. Genellikle hızlı progressif glomerulonefrit nedeniyle böbrek yetmezliği tüm olgularda gözlenir. Diğer küçük damar vaskülit send a benzer. Hemoptizi morbidite ve mortaliteye ciddi katkıda bulunan etkendir. GIS tutulumunda karın ağrısı, perforasyona ya da infarkt bağlı kanama. Kreatinin yüksekliği, proteinüri ve aktif idrar sedimenti önemli. %25-50 RF(+), Olguların %75 inde p-ANCA(+). Grafide pulm.hemorajiye bağlı infilt ve konsolidsasyon. PAN da anjio faydalı iken MPA da genellikle normal. Tedavisiz mortalite yüksek. Yüksek doz KS ve siklofosfamid ile prognoz düzelir.

Mikroskopik Poliangiitis Radyoloji Infiltrasyonlar %10-30 Mikroanevrizmalar %0-15 Laboratuvar Renal yetmezlik %70-100 Proteinuri %80-90 Hematuri %65-90 p-ANCA %50-75 c-ANCA %10-15 Anti-MPO %35-65 Sistemik nekrotizan bir küçük damar hast. Subakut,sinsi başlangıçlı. Akut başlangıç öncesinde haftalar hatta aylarca süren Kilo kaybı, bitkinlik, ateş, artraljiler,myaljiler veya hemoptizi ile gelebilir. Genellikle hızlı progressif glomerulonefrit nedeniyle böbrek yetmezliği tüm olgularda gözlenir. Diğer küçük damar vaskülit send a benzer. Hemoptizi morbidite ve mortaliteye ciddi katkıda bulunan etkendir. GIS tutulumunda karın ağrısı, perforasyona ya da infarkt bağlı kanama. Kreatinin yüksekliği, proteinüri ve aktif idrar sedimenti önemli. %25-50 RF(+), Olguların %75 inde p-ANCA(+). Grafide pulm.hemorajiye bağlı infilt ve konsolidsasyon. PAN da anjio faydalı iken MPA da genellikle normal. Tedavisiz mortalite yüksek. Yüksek doz KS ve siklofosfamid ile prognoz düzelir.

Antinükleer Sitoplazmik Antikor ve Vaskülit WG CSS MPA ANCA pozitif %80-90 %70 %50 ANCA antijen spesifitesi PR3>>MPO MPO>PR3 Proteinaz 3(PR3) ANCA: cANCA(sitoplazmik ANCA) MPO ANCA: pANCA Atipik ANCA: İnflamatuar barsak hastalıkları, Sistemik immun kökenli hastalıklar, İnfeksiyonlar

Poliarteritis nodosa(PAN) Yapısal semptomlar %60-70 Periferik sinir tutulum %50-70 Deri %45-60 Myalji/artralji/artrit %45-50 Renal %30-45 Hipertansiyon %30-40 GI tutulum %30-50 Pulmoner %20-40 Kardiak %10-20 Radyolojik Anormal göğüs grafisi <%20 Anormal anjiografi %57-100 Laboratuvar HBV infeksiyonu %7-36 ANCA <%10 Çoğu vakalar idiopatik olsa da, hepatit B antijenemisinin PAN ile güçlü ilişkisi olguların %7-22 sinde bulundu. Hepatit B nin varlığı tedaviyi yönlendirme açısından önemli. Ara olgular olsa kl.klinik tablo diğer küçük damar vaskülitlerinden farklı. Yapısal semptomlar tanıda hatta tanıdan önce vardır(hafif ateş,bitkinlik,halsizlik). Renal tutulum MPA ve WG den farklı olarak olguların %30-60 ında var. Hipertansiyon sıklıkla var(MPA ve PAN ı ayırıcı özellikl) Kalp tutuluşu az görülür. Akciğer tutuluşu çok nadir. ANCA (+) mutad değil. Hepatit B infeksiyonu ekarte edilmeli. Visseral anjiografi böbrek ya da mezanterik orta damarlarda mikroanevrizmaları, ektaziler ve stenozlar, luminal düzensizlikleri, okluziv lezyonları gösterir, patognomonik değil ancak güçlü destekleyicidir. Periferik sinir ve deri tutulumu en sık iki belirtidir. Tedavide 3 tip var; HBV ye sekonder PAN: KS+ vidarabine ve ınterferon-alfa2b. Plazma değişiminin de vaskülitik aktiviteyi kontrol etmede gerekirse kullanılabileceğini bildirilmiştir. ANCA ile ilişkili vaskülitlerdeki gibi idiopatik PAN hastalık şiddetine göre gruplanabilir. Buna göre five-factor score (FFS) created by the French Vasculitis Study Group found that (1) proteinuria >1 g/d; (2) GI bleeding, perforation, infarct, or pancreatitis; (3) renal insufficiency; (iv) cardiomyopathy; or (v) CNS involvement correlate with a poor prognosis. Patients with no risk factors (ie, FFS = 0) may be treated with corticosteroids alone, whereas patients with one or more risk factors should be treated with corticosteroids plus cyclophosphamide. Five-year mortality is 12% for patients with an FFS = 0, 26% for patients with an FFS = 1, and 46% for patients with an FFS > 2 [120] . A recent North American study by Fortin et al confirms cardiac or renal involvement as key predictors of mortality (relative risk 2.9) and disease severity [121] .

Takayasu Arteritis(TA) Geniş damar tutulumu %50 Yapısal semptomlar Stenoza sekonderçıkar(limb kladikasyon, baş dönmesi, senkop, baş ağrısı, görme bozuklukları, hipertansiyon, asimetrik kan basıncı, nabızlarda azalma ya da kaybolma. USG, MRI, CT, Anjiografi Kortikosteroidler aktif hastalıkta %75 remisyon Methotrexate Cerrahi ya da stent uygulama(lokalize lezyonlarda ) 40 yaş altı,kadın dominansı var. Olguların %50 sinde geniş damarları etkiler(aorta ve onun büyük dalları), Sıklıkla diğer vaskülitlerdeki gibi yapısal semtomlarla başlar. Eğer varsa Karotis damarları üzerinde ağrı özellikle düşündürücüdür.Giderek damar stenozu ve okluzyonuna bağlı daha karakteristik bulgular ortaya çıkar(limb kladikasyon, baş dönmesi, senkop, baş ağrısı, görme bozuklukları, hipertansiyon, asimetrik kan basıncı, bruits ve nabızlarda azalma ya da kaybolma. Populasyonlar arasında anatomik tutulum farklılıkları var. Japonlarda oftalmik, serebrovasküler ve kariak, Hintlilerde abd aortik, renovask tutulum ön planda. USG, MRI, CT, anjio hepsi tanıda kullanılabilir. KS ler aktif hastalıkta %75 remisyon sağlar. KS ile kontrol altına alınamayan olgularda mtx etkin bulunmuş. Lokalize lezyonlarda cerrahi ya da stent uygulama

3

Ateş Titreme Bitkinlik Öksürük Dispne Göğüste şişkinlik Baş ağrısı Bitkinlik, Öksürük, Dispne, İştahsızlık Kilo kaybı

Akut trakeobronşit, bronşiolit, pnömoni Akut endotoksin maruziyeti Organik toz toksik sendromu ABPA RADS VTE Aspirasyon pnömonisi BOOP Diffüz alveoler hasar Rekürren pnömoni ABPA Granülomatöz akciğer hastalıkları İnfeksiyon-tbc, mantar Berilyozis, silikozis, talkozis Langerhans hücre histiositiozisi CSS Wegener grnülomatozisi Sarkoidozzis IPF Bronşiektazi, bronşiolektazi MAC pulmoner hastalığı

Kr bir hastalıktır, sıklılkla akut eksaserbasyonlar gözlenir, periferik havayollarında ve çevreleyen interstisyel dokuda lenfositik inflamasyona yol açan inhale allerjenlere bağlı olarak gelişir. Akciğerde yaygın olarak granülomatöz değişiklikler gözlenir, sonuçta fibrozis gelişir. Klinik olarak anlamlı hastalığın gelişimi, sorumlu etken ve maruziyetin yoğunluk ve süresi, kişinin yatkınlığı, solunum sistemindeki etkileşim alanı ve hücresel-humoral immun yanıtın düzeyine bağlıdır. Hastalığa yol açan etkenler fungal, bakteriel, hayvansal proteinler ya da rekatif kimyasallardan köken alabilir. Bu etkenlerin büyük çoğunluğu farklı iş alanlarında tanımlanmıştır ancak günlük yaşamda eviçi çevre dışında diğer alanlarda da maruziyet ve etkenle karşılaşma söz konusu olabilir. Hastalık 3 evrede değerlendirilir; akut lenfositik infiltrasyon, subakut granüloma formasyonu ve kronik fibrozis. Bu üç aşama birbiri içerisine girebilir. HP, CD4+ Th1 lenfositlerin uyardığı plazma h. Den salınan antikorlar, (Özellikle IgG) ve CD8+ sitotoksik lenfositlerin proliferasyonu ile karakterlidir. Patogenez tam belirli değildir, ancak temel sorun neden maruz kalan olguların yaklaşık %1 inde hastalığın geliştiğidir.Maruz kalıp ta antikor yanıtı veren kişilerde T8 lerin de katıldığı sitotoksik gecikmiş hipersensitivitenin gelişmiş olması gereklidir. Klinik tablo: Ağır maruziyet sonrasında ortaya çıkabilen ateş ve akut faz reaksiyonları hariç HP nin klinik özellikleri solunum sistemiyle sınırlıdır. Hastalığın başlangıcında semptom ve bulgular nonspesifiktir. Pratik olarak akut,subakut ve kronik formlardan bahsedilebilir. Kısa süreli, yüksek düzeyde maruziyetler akut hast. a yol açma eğilimindedir oysa uzun süreli düşük yoğunluklu maruziyetler kr hast. oluşumuna eğilim yaratır. Akkut hast, influenza benzeri bir duruma yol açar, maruziyetten 4-48 saat sonrasolunumsal zorluk, nonprod öksürük, ateş,titreme ve kas ağrıları mg. Maruziyetin önlenmesi ile süratle geriler. Subakut formda maruziyetten birkaç gün, haftalar içerisinde sinsi başlangıçlı dispne, bitkinlik, öksürük gelişir. Subakut ya da kronik form akut alevlenmelerle bölünebilir. Sürekli, Düşük düzey maruziyetler sinsi başlangıçlı dispne,öksürük, kilokaybı, iştahsızlık gibi yakınma ve bulgyulara yol açabilir. Kr. Form diğer fibrotik akc. Hast dan ayrıd edilemez. Maruziyet sonlansa bile progressif seyir gösterme eğilimi vardır. Tanı: Nadir oluşu atlama ya da yanlış tanı(infeksyon, idiopatik int. Akc. Hast) olasılığını arttırır. Akut solunumsal semptomlar çoğunlukla maruziyetle ilişkilidir. Maruziyet kaynağı olsa bile hastalık HP olmayabilir. Ancak tanısal algoritm de mesleki-çevresel öykü temel ilk adımı oluşturur. Tanıda tek bir spesifik radyolojik, fizyolojik ya da immunolojik test yoktur. Epizodik semptomlar ve radyolojik değişiklikler(tekrarlayan pnömoni) varsa HP den kuşkulanılmalı. Eğer buna maruziyet öyküsü de ekleniyorsa tanı olasılığı güçlenir.Fizik muayene tanı için yeterli değil ancak raller duyulabilir. Özellikle akut HP de ESH ve PNL artabilir. Total IgG yükselir, RF çoğunlukla pozitiftir. Serum presip antikorlar olguların çoğunda pozitiftir, bazı olgularda bulunmayabilir. Lenfosit proliferasyon testi önemli. Akc. Grafisi ve HRCT destekleyici bulgular verebilir. Akut formda mikronodüler değişiklikler, mozaik perfüzyon paterni, subakut aşamada lineer dansiteler ve nodüller retikülonodiler gölgelere yol açar. Kronik hastalıkta volüm kaybı ve retikülonodüler infiltratlar ya da bal peteğei görünümü(çoğunlukla üst-orta zonlarda). SFT restriktif fonk bozukluk. BU BULGULAR TANI AÇISINDAN ÖNEMLİ Diğer aşama TBİİB ve BAL dır. Histopatoloji ayırtedici fakat patognomonik değil.Diffüz interstisyel infiltrasyon, iyi sınırlanmamış nonnekrotizan granülomlar ve bronşiollerde infilamasyon. BAL da CD8+ T supresör hücre dominansı(Maruziyetten hemen önce yapılırsa PNL dominansı görülebilir. Prov testi yararlı olabilir. Tanı 4 major ve en az 2 minor krit varlığında konulabilir

Patel AM. Hypersensitivity pneumonitis Patel AM. Hypersensitivity pneumonitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 661-70

Hipersensitivite Pnömonisi Ekstrensek allerjik alveolit

Patogenez Tam belirli değil CD4+ Th1 lenfosit plazma h antikor (özellikle IgG) CD8+ sitotoksik lenfosit proliferasyonu ile karakterlidir. Temel sorun neden maruz kalan olguların yaklaşık %1 inde hastalığın geliştiğidir. Maruz kalıp ta antikor yanıtı veren kişilerde T8 lerin de katıldığı sitotoksik gecikmiş hipersensitivitenin gelişmiş olması gereklidir.

Akut Subakut Kronik Klinik tablo Ani başlayan ateş,titreme,bitkinlik,öksürük,dispne,göğüste şişkinlik,baş ağrısı Semptomlar 4-6 saatte başlar, 12 saat ile günler içerisinde düzelir Subakut Giderek artan bitkinlik,öksürük,dispne, iştahsızlık,kilo kaybı Atak geçiren olgularda bulgular saptanır Kronik Sinsi başlangıçlı bitkinlik,öksürük,dispne, ve kilo kaybı Akut atak öyküsü vermeyebilir Maruziyetin önlenmesi ile kısmi düzelme sağlanabilir

Akut HP

Subakut HP

Kronik HP

HP

HP

HP –Presipitan antikor

Tanı

HP -Tedavi Maruziyetin önlenmesi Kortikosteroid

Teşekkürler Prof.Dr. Arif Çımrın Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD acimrin@deu.edu.tr