Göğüs Hastalıklarında Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Sağlık Hizmet Sunumu Uzm.Dr Dicle Kaymaz Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Sağlık Hizmetleri Merkezi

Pulmoner rehabilitasyon-2012 Pulmoner rehabilitasyon, kronik solunum hastalarının fiziksel ve emosyonel durumlarını düzeltmeyi hedefleyen ve sağlığı geliştirici kalıcı davranışları sağlamayı hedefleyen, hasta değerlendirmesini takiben bireysel olarak belirlenen egzersiz eğitimi, eğitim ve davranış değişikliği gibi yaklaşımları içeren, kapsamlı bir uygulamadır.

Pulmoner Rehabilitasyon; KİME ? Obstrüktif AC hastalıkları KOAH Persistan Astım Bronşiektazi Kistik Fibrozis Resriktif AC hastalıkları İAH Göğüs duvarı hastalıkları Nöromusküler hastalıkları BOOP Diğer Ac Ca PPH Pre-post Cerrahi Pre-Post Ac Transplantasyonu Ventilatöre bağımlı hasta Obezite ilişkili Ac hastalığı

Kronik akciğer hastalıklarında rehabilitasyonun amacı Yaşam kalitesi Egzersiz kapasitesi Bağımsız olma Semptomlar Maliyet AMAÇ Kronik akciğer hastalıklarında rehabilitasyonun amacı NIH Workshop ARJCCM 1994; 149: 149

Pulmoner Rehabilitasyona Gereklilik Oluşturan Durumlar; İstirahat ya da egzersiz dispnesi Egzersiz toleransında azalma Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik Sağlık durumunda bozulma Mesleki performansda azalma Beslenme yetersizliği Acil başvurusu,hospitalizasyon, akut bakım ihtiyacında artma Tıbbi harcamalarda artış

EGZERSİZ EĞİTİMİ HASTA ve AİLESİNİN EĞİTİMİ PULMONER REHABİLİTASYON BİLEŞENLERİ PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME DESTEK TEDAVİ VÜCUT KOMPOZİSYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ DESTEK TEDAVİ

İnterdisipliner Ekip yapısı Göğüs hastalıkları uzmanı Fizyoterapist/solunum fizyoterapisti Hemşire Psikolog/davranış terapisti Egzersiz fizyoloğu Diyetisyen İş uğraşı terapisti Sosyal hizmet uzmanı .

Evde pulmoner rehabilitasyon Hastane temelli- evde denetimli -Hastane temelli-uzaktan denetimli -Denetimsiz Hastanede pulmoner rehabilitasyon Yataklı ve/veya ayaktan merkez Toplumsal sağlık merkezlerinde PR Pulmoner rehabilitasyon merkezi Yatarak yada ayaktan 8

Adayların Seçimi Stabil durumdaki semptomatik her hasta (ACCP/AACVPR, ATS, ERS) Yaş Sigara içimi Solunum Fonksiyonlarındaki kayıp düzeyi Eşlik eden hastalık Psikososyal durum Kas zayıflığı ?

Pulmoner rehabilitasyon gerekliliğini öngören SFT,AKG sonuçları ve/veya eşik değerler yoktur.

Non -Farmakolojik Yaklaşım (GOLD 2011) Hasta grubu Gereken Önerilen A Sigaranın bıraktırılması Fiziksel aktivite B-D Pulmoner rehabilitasyon

Aday Olgunun Değerlendirilmesi Egzersiz toleransının belirlenmesi Nutrisyonel değerlendirme Yaşam kalitesi Psikososyal problem(anksiyete/depresyon) Günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılık Mesleksel performans Motivasyon düzeyi Sosyal desteğe ihtiyaç Yardımcı alete ihtiyaç Ulaşım Finansal kaynaklar

Aday Olgunun Değerlendirilmesi Egzersiz toleransının belirlenmesi; Merdiven çıkma 6 dakika yürüme testi Artan hızda mekik yürüme testi Endurans mekik yürüme testi Kardiyopulmoner egzersiz testi

Aday olgunun değerlendirilmesi: Dispne derecelendirilmesi; BDİ,MRC,KSHA, VAS, BORG Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi; SGRQ, CRDQ, SF-36 Psikososyal inceleme; HADQ

Aday Olgu; nutrisyonel değerlendirme Vücut ağırlığı: -İdeal vücut ağırlığının %’si -Beden kitle indeksi Vücut kompozisyonu: -Antropometrik ölçümler -Biyoelektriksel impedans -Dual enerji x-ray absorbtiyometri (DEXA)

PULMONER REHABİLİTASYON Program Yapılandırma

Program yapılandırma KOAH’da Pulmoner Rehabiltasyon;egzersiz eğitimi Rehber önerileri doğrultusunda egzersizi kısıtlayan nedenler göz önüne alınarak reçetelenmeli !

Kas Eğitim Prensipleri Özgüllük Kas grupları(alt ve üst ekstremite, solunum kasları) Eğitim tipi(endurans, güçlendirme, NMES) Yük Yoğunluk Sıklık & Süre Bireysel Farklılıklar

Pulmoner rehabilitasyon; Egzersiz eğitim tipi (I) Alt ekstremite egzersizi (bisiklet, treadmill, yürüme) Üst ekstremite egzersizi (kol ergometresi) Aerobik egzersizleri (endurans)

Pulmoner rehabilitasyon; Egzersiz eğitim tipi (II) GÜÇLENDİRME Spesifik kas grupları (biceps, triceps, latissimus) Serbest ağırlık, terebant, dinamometre

Solunum Eğitimi Diyafragmatik solunum Yavaş ve derin solunum Solunum kontrolü Büzük dudak solunumu Gevşeme egzersizleri

SOLUNUM KAS EGZERSİZLERİ - Maksimal solunum manevraları -Resistif ya da eşik yüklere karşı soluma 40 % MIP 30dk /gün, 5/haftada, 5 hafta Bilinen solunum kas zayıflığı olan olgu, Periferik kas dayanıklılık ve güçlendirme egzersizine rağmen semptomatik hastalarda uygulanmalıdır.

SONUÇ: Kronik solunum sorunlu her olgu PR gereksinimi için değerlendirilmelidir. Programlar kişiye özel yapılandırılmalı Ciddi KOAH’lı olgular denetimli PR programı yapılandırılmak üzere pulmoner rehabilitasyon merkez/ünitelerine yönlendirilmelidir.

EVDE SAĞLIK HİZMET SUNUMU (ESHS) Akut hastalık, uzun süreli sağlık problemi, kalıcı engellilik veya terminal dönem hastalıktan kaynaklanan ihtiyaçlar doğrultusunda kişiye kendi ortamında sağlık hizmeti verilmesidir. 24

EVDE SAĞLIK HİZMET SUNUMU Kronik hastalıklar ve yaşlı nüfusun artması Hastane hizmeti maliyetlerinin yükselmesi Evde sağlık hizmeti sunumunun daha düşük maliyetli,daha uygun bakım ortamı sağlaması Hastaya daha özgür olma olasılığı sağlaması

EVDE SAĞLIK HİZMET SUNUMU Evde sağlık hizmetine olanak sağlayan teknolojik gelişim Hastane infeksiyonuna daha az yakalanma olasılığı Toplumsal bilincin artması Hasta ve ailesinin memnuniyeti

ESHS; AMAÇLAR ? Terminal dönemde Genel Sağ kalımı arttırmak, Morbiditeyi azaltmak, Yaşam kalitesini ve fonksiyonlarını iyileştirmek, Kendi kendine yetebilmeyi desteklemek, Sağlıkla ilgili harcamaları azaltmak, Terminal dönemde Fiziksel ve psikolojik rahatlığı sağlamak, Yaşamın sonunu planlamak.

EVDE SAĞLIK HİZMET SUNUMU GEREKTİREN SOLUNUM HASTALIKLARI Obstrüktif Solunum Hastalıkları; KOAH, Astım, Bronşiektazi, Kistik Fibrozis, … Restriktif Solunum Hastalıkları; Kifoskolyoz, İAH, … Nöromusküler Hastalıklar; ALS, MD, Post Polio Sendromu, … Uyku ilişkili Hastalıklar Diğer; Akciğer maligniteleri, Akciğer transplantasyonu, Pulmoner Hipertansiyon, Pnömoni, Post torakotomi, …

Solunum Hastalıklarında ESH’de Sunulan Hizmetler Reçete edilen tedavi, prosedürlerin uygulanması Solunumsal cihaz uygulanması,eğitim,takip,bakım Labaratuvar incelemeleri için örnek alınması Pulmoner rehabilitasyon Ev ortamının hasta yaşamına uygunluğunun sağlanması Bakım veren bireyleri desteklenmesi/ alternatif hizmet sunumu Yaşamın sonunun planlanması Ventilatör bağımlı hasta takibi, bakımı Hasta ve ailesinin eğitimi Sigaranın bıraktırılması

KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARINDA EVDE SAĞLIK HİZMET SUNUM MODELLERİ Hastane merkezli uygulamalar; Evde hastane Erken destekli taburculuk ( < 48 saat ) Destekli taburculuk ( > 48 saat ) 30

EVDE HASTANE Aktif tedavinin sağlık profesyonelleri aracılığıyla hastanın kendi ev ortamında belirli bir süre dahilinde uygulanmasıdır. Evde hastane hastane yatışına bir alternatiftir. Seçilmiş KOAH akut ataklı olgularda evde hastane uygulaması güvenli ve etkili bir tedavi uygulama şeklidir. Cochrane, 2003

ERKEN DESTEKLİ TABURCULUK Servislere veya acil servise yatışı verilmiş ( < 48 saat ) hastaların değerlendirilerek evde sağlık hizmet sunumuna alınmasıdır.

DESTEKLİ TABURCULUK Evde Pulmoner Rehabilitasyon Ventilatör Bağımlı Hasta Takibi

Telemedicine Sağlık çalışanlarının, telekomünikasyon ve video-konferans teknolojisini kliniklerde kullanarak hasta ile evinden iletişim kurulmasıdır. Bu iletişim virtual visit (sanal vizit)olarak da bilinmektedir.

Genel değerlendirme Hastanın yaşadığı adres sorgulanır Hastanın kiminle yaşadığı öğrenilir Hasta ve/veya yakınının evde sağlık hizmetini kabul edip etmediği sorgulanır.

Genel değerlendirme Hastanın tanısı doğrulanır. Hastanın içinde bulunduğu durumun evde güvenle yönetilip yönetilemeyeceği değelendirilir Hastanın içinde bulunduğu duruma uygun tedavisi planlanır. Resmi onay formu imzalatılır. Atakta olup olmadığına karar verilir.

Evde yapılan değerlendirmeler Anamnez Genel fizik muayene Detaylı solunum sistemi muayenesi Tedavi planı ve gerekli ekipman Ev ortamının değerlendirilmesi Psikososyal çevrenin değerlendirilmesi Hasta ihtiyaçlarının öğrenilip değerlendirilmesi Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:1443-1464

Tedavi planı ve gerekli ekipman İnhalerleri düzenli ve uygun teknikte kullanıp kullanmadığı, Oksijen konsantratörü,basınçlı gaz silindirleri,sıvı oksijen sistemleri nebülizatörleri,ventilatörleri (IMV,NIMV) a) Doğru kullanım b) Temizlik ve düzenli bakım

Ev Ortamının Değerlendirilmesi Hijyen ( Allerjenler ve irritanlar açısından değerlendirilmesi ) Güvenlik ( Oksijen tüplerinin sabitlenmesi, bütün kapıların eşiksiz olması, vb) Hastanın gereksinimlerine uygunluk (Kapı genişlikleri en fazla 100-en az 80 cm olmalı vb.)

Psikososyal çevrenin değerlendirilmesi Hastanın aile içindeki rolünün değişmesi Sosyal aktivitelerinin etkilenmesi Zorunlu iş değişiklikleri Hastalık maliyeti Emosyonel stres

Psikososyal çevrenin değerlendirilmesi-2 Hasta ve ailesinin a)Hastalıkla baş edebilme yetileri b)Semptom kontrolü ve yönetimi Aile bireylerinin hasta ile iletişimi Anksiyete ve depresyon düzeylerinin değerlendirilmesi

Evde hastane uygulamasının tercih edilmediği hastalar Yetersiz bilinç düzeyi Akut konfüzyon pH<7.35 PA akciğer grafisinde akut değişiklik Hastanede kalmayı gerektirecek yandaş hastalık Yeni gelişen hipoksemi (SpO2 ≤ %90) Yetersiz sosyal destek ve hastaneden uzak bölgede yaşamak HAH-BTS Guideline;2007

EVDE MEKANİK VENTİLASYON Son 15-20 yıl içinde Non invaziv uygulamanın etkili bir yöntem olarak gösterilmesi Daha çok sayıda hasta grubunun non invaziv uygulamadan fayda görmesi Bu grup hastaların hekimler tarafından daha iyi tanınması KOAH ve obesite hipoventilasyon sendromlu hastaların uzun süreli EMV tedavisinde artış, Evde NIMV’de kullanılan ekipmanın gelişmesi

Ventilatör-Destekli Birey Kronik ventilatuar desteğin elektif olarak spontan solunumu desteklemek için başlandığı, günde en az 4 saat ventilasyon desteği gereken bireydir. Solunum desteği NIMV’lerle yapılır,sıklıkla gece.

Ventilatör Bağımlı Birey Spontan solunumu olmayan yada ciddi derecede bozulmuş bireyler ile spontan solunum dürtüsü olduğu halde ciddi solunum kas güçsüzlüğü nedeniyle yeterli solunum yapamayan kronik olarak günde 16 saatten uzun süreli mekanik ventilatuar destek gereksinimi olan bireylerdir, trakeostomi ile ev tipi IMV ‘lerle uygulanır.

Taburculuktan önce; Uygun ventilatör Uygun maske (Nazal,yüz,nazal yastık,ağızlık) Hastanın yüz şekline uygun, Kolay uygulanabilir, Kaçağa izin vermeyen, Yüksek hasta konforuna izin veren, Uygun ventilatör ayarları Uygun takip programı

EVDE İZLEM PROGRAMI Hastanın fiziksel durumu Ventilatör ayarları, cihaza uyum Ekipman işlerliği, Bakım verenin yeterliliği Enfeksiyon kontrolü değerlendirilmeli. Takiplerde; Gerekirse ventilasyon modu ve basınçlar değiştirilmeli; Trakeostomi gerekliliği sorgulanmalı, gereksinim kalkmışsa kapatılmalı Pulmoner rehabilitasyon gerekliliği değerlendirilmeli

Evde Pulmoner Rehabilitasyon Kime ? Teknoloji bağımlı hasta, Yatağa bağımlı hasta, Sosyal bağımlılık durumunda uygulanabilir.

Stabil KOAH’da Evde Pulmoner rehabilitasyon uygulamaları Egzersiz programı için değerlendirme ve egzersiz programı reçeteleme Hasta ve ailesinin eğitimi Psikososyal değerlendirme-destek Nutrisyonel değerlendirme-destek

SONUÇ Evde sağlık hizmet sunumu için hastalar doğru ve detaylı bir şekilde değerlendirilirdiğinde, ekip yapısıda uygunsa güvenli ve etkili bir hizmet sunum şeklidir

TEŞEKKÜRLER 51