Algolojide eğitim süreci S.Erdine

Anesteziyolojinin dört sütunu Yoğun bakım Acil tıp Algoloji

Akut ağrıdan kronik ağrıya Anesteziyoloğun avantajları Güçlü analjezikleri zaten sık kullanıyor olması Branşının gereği farmakoloji eğitimi alıyor olması Rejyonal yöntemleri kullanıyor olması Hem dahili hem de cerrahi branşlarla ilgili olması Anesteziyoloğun dezavantajları Kronik ağrıda formal bir eğitiminin olmayışı 3 3

Rejyonal anestezi ve ağrı ilişkisi Rejyonal anestezi kullanımı 1980-2000 yıllarında artmış Ağrı rotasyonu alan araştırma görevlilerinde rejyonal anestezi kullanımı artmış Kopacz DJ, et al. Regional anesthesia and pain medicine. Reg Anesth Pain Med 2002;27:9 4 4

Figure 1. Number of residents enrolled in 12-mo subspecialty training Havidich JE, et al. Anesth Analg 2004;99:844-856 Prof Dr Zeynep Kayhan’ın izniyle 5

Zorluklar Tıp fakülteleri Doğrudan bağlantı Tıp fakültelerinin müfredatında ağrı eğitiminin bulunmaması Doğrudan bağlantı Eğitim eksikliği Tedavi – özellikle kronik ağrı - eksikliği

Yetersiz öğrenim süreci Avrupada- (HUGGINS, WARD & STANDARD 1998, ANESTHESIA 54, 1999) İngilterede Anestezide uzmanlık öğrenimi sırasında yapılan ankette Ağrı eğitiminin yetersiz olduğu 67% si eğitimin yetersiz ve eksik olduğunu bildirmişlerdir.

Girişimsel ağrı hekiminin yetkinliği Genel bilgi Ağrı polikliniğinin örgütlenmesi Ağrı sınıflaması ve tedavisi Ağrı tedavisinin etik ve kanuni yönlerine hakim olması Hasta ve hekim güvenliği (radyasyon güvenliği,sterilizasyon vs.)

Kronik ağrı Kronik ağrı sendromları Kronik ağrı tedavisi Hastanın anemnez ve değerlendirmesi Farmakolojik ve girişimsel tedavileri Diğer tedavi yöntemleri (ftr,rehabilitasyon vs) Multidisipliner tedavi

%90 başarı için kaç yöntem uygulamalıdır? Bilmiyoruz

90% başarı için kaç yöntem uygulanmalıdır Minimum sayı: Spinal anestezi en az 45 girişim Epidural anestezi en az 60 girişim Kopacz et al Reg Anesth 1996 21(3):182-90

İğnenin arkasında ne var? Muldisipliner ekibin içinde konsültan Biyopsikososyal kavram çerçevesinde anesteziyoloji içinde deneyimin geliştirilmesi İnterdisipliner anlayış

Günümüzdeki durum İYİ Fonksiyonel düzelme ve iyileşmeyi hızlandırır Selektif uygulama etkili Girişimsel ağrı tedavisi uzmanının doğuşu

Günümüzdeki durum KÖTÜ Yöntemlerin geliştirilmiş algoritmalar dışında kullanılması Yöntemlerin aşırı kullanılması Önce uygulama daha sonra sorgulama

Günümüzdeki durum ÇİRKİN Ağrı programlarının hastayı yutması Yaşam kalitesi ve fonksiyonel düzelmenin gözardı edilmesi Kontrollu çalışmaların azlığı ya da yokluğu Başlangıçtaki değerlerden uzaklaşma Yanlış ve eksik tanı oranı 40-67% arasında değişmektedir.

Ağrı konusunda ek yetkilendirme Anesteziyolojistin ağrı tedavisinde eğitimi için gerekli ilkeler UEMS Anesteziyoloji Seksiyonu Akut ağrı Temel eğitim sırasında akut ağrı eğitiminin verilmesi Kronik ağrı 3 aylık kronik ağrı modülü Ağrı konusunda ek yetkilendirme Yan dal yetkisi alabimek için 2 yıllık eğitim öngörülmüştür. European Journal of Anesthesiology,2007,24,568-70

Dünyada yan dallar Royal College of Anesthetists, İngiltere ABA,Board Certification Faculty of Pain Medicine,Australian and New Zealend Colllege of Anaesthetists Isveç Finlandiya Türkiye

Avrupa Ülkelerinde Durum Belçika Multidisipliner, monodisipliner ve sendroma yönelik ağrı klinikleri Üniversiteler ve sağlık bakanlığı bir program üzerinde çalışıyor: Anestezioloji, nöroloji, nöroşirürji, FTR, psikiatri, ortopedi ve pediatri İrlanda Resmi eğitim programı ve resmi ihtisas veren ağrı departmanı, meslek içi eğitim kursları yok Sağlık bakanlığına müracaat, Anestezioloji ve onkoloji adına yapılmış ve öneri eğitim programını da içeriyor

Avrupa Ülkelerinde Durum Çekoslovakya 11 Üniversitede Ağrı departmanı Ağrı Uzmanlığı 2002 başından beri 2 yıllık yan dal olarak kabul edilmiş Anestezioloji, nöroloji, nöroşirürji, FTR, romatoloji, jinekoloji, üroloji ve pediatri uzmanları yan dala kabul ediliyorlar Ağrı klinikleri: 11 Multidisipliner 50 Monodisipliner 8 Sendroma yönelik 10 tedavi modalitesine yönelik

Avrupa Ülkelerinde Durum Finlandiya Ağrı Uzmanlığı 1998 başından beri, tüm uzmanlık dalları için 2 yıllık yan dal olarak kabul edilmiş Resmi eğitim programı mevcut 5 adet resmi ihtisas veren ağrı departmanı var Bu bilim dalları yılda en az iki kez ağrı uzmanları ve iki kez de pratisyenler için meslek içi eğitim kursları düzenlemek zorunda

Türkiye Örneği Algoloji YÖK tarafından 1991 de bilim dalı olarak kabul edilmiştir 22 tıp fakültesinde Anesteziyoloji anabilim dalları içerisinde Algoloji bilim dalları kurulmuştur. Tıpda uzmanlık tüzüğünde Anesteziyolojiye bağlı yan dal olarak yer almaktadır-2 yıl

Algoloji Yeterlilik Kurulu 2007 Mayıs ayında kurulmuştur 12 FIPP Türk Algoloji yeterlilik kurulu ilk sınavı ;5 arkaşımıza daha belge verilmiştir. Kasım 2008 de Yeterlilik sınavı düzenlenmiştir. 11 meslektaşımız sınavı başarıyla tamamlamıştır.

IASP Tarafından Önerilen Müfredat İçeriği Ağrının anatomi ve fizyolojisi Ağrı iletim ve modülasyonunun farmakolojisi Ağrının ölçüm yöntemleri Ağrının psikolojik yönleri Ağrılı hastanın genel değerlendirmesi Klinik ve deneysel çalışmalar İlaç tedavisi-opioidler İlaç tedavisi-NSAIDs İlaç tedavisi:Sekonder/adjuan analjezikler Ağrı kontrolunda fizik tedavi yöntemleri

Ağrı kontrolunda cerrahi dışı yöntemler Ağrı kontrolunda cerrahi girişimler Ağrı kontrolunda sinir blokları Ağrı kontrolunda psikiatrik değerlendirme Ağrının sınıflaması Bel ağrıları Miyofasyal ağrılar Nöropatik ağrılar Başağrıları Kanser ağrıları

Postoperatif ağrılar Orofasyal ağrılar Ağrı ile ilgili hayvan modelleri Çocukta ağrı Yaşlıda ağrı Ağrı ve cinsiyet Özel durumlarda ağrı- AIDS, vasküler, viseral vb. Ağrıda etik standartlar Ağrı araştırmalarında sonuçlar Hospis ve ağır hasta bakımı

Ağrı Uzmanlığı Eğitim Programı Klinik değerlendirme Hasta takibi Ağrı sendromları Tedavi yöntemleri Klinik çalışmalar Deneysel çalışmalar

4 sömestr 1. Sömestr:Poliklinik çalışması ve klinikte hasta takibine ve tedaviye giriş, klinik çalışma planlama ve uygulama için preliminer çalışma 2. Sömestr:Süpervizyon ile tüm servis ve poliklinik hizmetleri, non-invaziv tedavi, invaziv girişimler I, aktif klinik çalışma 3. Sömestr: Poliklinik ve servis yönetimi, tüm invaziv girişimler, tez çalışması 4. Sömestr:Tez tamamlanması, tek başına tanı ve tedaviyi yönlendirme kapasitesi

Hangi eğitim kurumlarında yan dal ihtisası verilmelidir Hangi eğitim kurumlarında yan dal ihtisası verilmelidir? Bu kurumların özellikleri neler olmalıdır? En az bir kişinin Algoloji uzmanı ünvanını almış olması En az iki uzman olması (Biri Algolog olmalı ve her ikisi tamamen algoloji alanında çalışır olmalıdır.) Temel girişimlerden oluşturulan listedeki tüm girişimlerin yapılabiliyor olması En az yılda 500 yeni hasta kapasitesine sahip olmalı Yeterli hemşire ve personele sahip olmalı Yeterli donanıma sahip girişim ortamı sağlanmalı (Ameliyathane, skopi gibi) En az 5 yatak sağlayabilme olanağı olmalı Haftada 5 gün poliklinik hizmeti verebilecek fiziki ve personel kapasiteye sahip olmalı

Eğitim kurumları arasındaki ilişkiler, rotasyon ve eğitim programlarında yardımlaşma Eğitim kurumları arasındaki teorik ve pratik seviyenin en azından mutlak gerekli temel eğitim için paralellik göstermesi gerekmektedir. Özellikle büyük merkezler eğitim konusunda gelecek teorik ve pratik yardım ve rotasyon taleplerine açık olacak ve olanaklar ölçüsünde olumsuz yanıt vermeyecek şekilde organize olacaktır.

Kimler yan dal ihtisası yapmaya hak kazanmalıdır Kimler yan dal ihtisası yapmaya hak kazanmalıdır? İhtisasa kabul edilmelerinde standardlar neler olmalıdır? Yan Dal İhtisas yapacak kişiler standart temel bir sınavdan geçmelidir. Sınavlar için temel oluşturacak soru bankasının özellikleri: Nörofizyoloji % 10 Terminoloji % 3 Ağrılı Hastanın değerlendirilmesi % 7 Ağrı Sendromları % 15 Ağrı medikal tedavisi % 30 Ağrı invaziv tedavisi % 35

Algoloji yan dal ihtisası bünyesinde uygulanması gereken yöntemler Ayırıcı tanı amaçlı sinir blokları Somatik sinir blokları İnterkostal Brakial Periferik üst ekstremite Periferik alt ekstremite RF yöntemleri Gasser ganglion Sfenopalatin Perkütan kordotomi Sempatik zincirler Servikal, torasik, lomber faset denervasyon Servikal, torasik, lomber arka kök ganglion lezyonu Servikal, lomber intradiskal termokoagulasyon Sempatik sinir blokları Stellar ganglion Üst torasik Splanknik Çölyak Hipogastrik Ganglion impar Spinal epidural port pompa sistemleri Servikal, torakal, lomber spinal kord stimülasyonu Subklavya port sistemleri

Ağrı Uzmanlığı Eğitim Programı Yalnız multidisipliner yaklaşımı savunanlar ile, yalnız invaziv girişimi savunanlar mevcut: İnvaziv bir uzmanlık alanı İnvaziv girişimler kadar, hasta değerlendirme ve takibi önemli Konsültasyonlara gereken önem verilmeli Eğitim süresince nöroloji ve FTR rotasyonları şart (Ortopedi? Onkoloji? Farmakoloji?) Eğitim sonu, yazılı, sözlü ve pratik sınav gerekli

UMUT? Akut perioperatif ağrı zaten anesteziyolojistin ilgi alanındadır. Multidisipliner yaklaşımın gelişmesi ile, girişimsel yöntemlerdeki son yıllarda görülen büyük ilerlemelerle anesteziyoloji kökenli algoloji uzmanının değeri daha da artacaktır.

UMUT? Yalnızca anesteziyologların girişimsel tedaviyi uygulayabilecek altyapıya sahip olduğu bilinmelidir. Hastane ve gerekli koşullar sağlanmadan anesteziyoloji dışı hekimlerin uyguladığı epidural girişimlerdeki felaketler affedilmemelidir.

Sonuçlar Tıp fakültelerinde eğitim Mezuniyet sonrası eğitim Birinci basamak hekimlerin eğitimi Diş hekimlerinin eğitimi Hemşire eğitimi Psikolog eğitimi Ağrı uzmanlarının eğitimi Multidisipliner eğitimin geliştirilmesi

Neler yapılmalı? Bir yıllık eğitim yeterli değildir En az iki-üç yıl olmalıdır. Ağrı ile ilgili girişimler devlet sisteminde ve özel sistemde yer almalıdır Eğitim müfredatı geliştirilmeli ve tüm yurtta kullanılır hale getirilmelidir. Multidisipliner eğitim programları geliştirilmelidir.

Sonuç Girişimsel ağrı tedavisi anesteziyolojinin bir yan dalı olarak gelişmektedir. Girişimsel tedavileri uygulayacak hekimler için daha düzgün ilkelerin ve rehberlerin geliştirilmesi gerekmektedir Yeterlilik sınavı bu açıdan önemlidir.

Sysphe efsanesi Kulak Eğer gerçeği anlarsa Gözdür Mevlana,Mesnevi,II,871