BÖBREK TRANSPLANTASYONU PANEL Panelistler Prof.Dr.Bülent Erbay (Nefroloji BD) Prof.Dr.Nurşen Düzgün (Kl.İmm.ve Rom.BD) Prof.Dr.Sadık Ersöz (Genel Cerrahi AD) Doç.Dr.Kadir Türkölmez (Üroloji AD)

Panel akışı - Böbrek Tx endikasyonları, hasta seçimi, kontrendikasyonları - Organ vericileri(canlı, kadavra) - beyin ölümü tanımlama - Böbrek kadavra Tx izlenen yol- algoritim - Transplantasyon immunolojisi-rejeksiyon Ara - Böbrek Tx cerrahisi ve cerrahi komplikasyonları - Böbrek Tx ürolojik cerrahisi ve komplikasyonları - İmmunsupresif tedavi ve böbrek Tx komplikasyonları Tartışma

BÖBREK TRANSPLANTASYONU Prof.Dr.Bülent ERBAY İç Hast.AD/Nefroloji BD

Hasta seçimi Primer Böbrek hastalığı? Tekrarlama olasılığı fazla olanlar FSGS, MPGN Tip II, HUS-TTP,Henoch-schönlein nefriti, IgA nefropatisi….. Özel sorunlu patolojiler - Kollajen doku hast., vaskülitler - Diabetes mellitus - Amiloidozis

Transplantasyon öncesi rutin ve seçici değerlendirmeler Rutin Seçici Tam öykü ve fizik muayene Egzersiz treadmil Tam kan sayımı ve biyokimyasal panel ekokardiyografi Kanama testleri Mamografi Kan grubu İnvaziv olmayan vasküler HbsAg, HbsAb, Anti-HCV, VDRL, HIV incelemeler CMV, EBV, HSV, PPD Alt GİS endoskopisi Abdominal ve pelvik ultrasonografi PSA Pelvik muayene ve papanicolau simir VZV, toksoplazmozis Akciğer ve ön yüz sinüs grafisi İmmunelektroforez Diş fokal odak taraması Koroner anjiyografi Elektrokardiyografi Doku tiplendirmesi ve PRA Üst GİS endoskopisi Retrograd sistografi Psikiatrik değerlendirme

Böbrek Transplantasyonunda kontrendikasyonlar Progresif karaciğer hastalığı(sirotik proçes) Malignite Kardiyomiyopatiler Kronik solunum yetmezliği Yaygın vasküler hastalık(koroner,serebral,periferik ateroskleroz) Kontrolü güç kronik infeksiyon (Tbc, osteomiyelit, yaygın bronşektazi…) Aktif ve kontrol edilemiyen viral infeksiyon(HIV,Hepatit B ve C …) Koagülasyon bozukluğu Düzeltilmesi olanaksız aşağı üriner sistem anatomik veya fonksiyonel patolojileri (üretra ve mesane düzeyinde) Ciddi mental gerilik Kontrol altına alınamıyan psikoz, alkolizim, ilaç alışkanlıkları

Bilateral veya unilateral nefrektomi endikasyonları Böbreklerin kronik infeksiyon odağı olması (hidronefroz,nefrolitiyazis, polikistik böbrek, veziko-üreteral reflü…) Aşırı hematüri ve proteinüri Anti-GBM hastalığı Böbrek tümörleri Renine bağımlı kontrolü güç hipertansiyon

Organ Vericileri Canlı Donör (canlı verici) Kadavra Donörü (ölü verici)

Kalp atımı olan kadavra donörü Değişik nedenlerle, geri dönüşü olmayan beyin ölümü gelişmiş, spontan solunumu olmayan, solunumu volüm respiratörü ile devam ettirilen, kalp atımı, kan basıncı gibi diğer vital fonksiyonları medikal destek tedavisi ile sürdürülebilen, tıbben ölmüş insanlardır. Tıbbi ölüm = Beyin ölümü

Beyin Ölümü Tanı Kriterleri Fonksiyonların durması Serebral kortikal fonksiyonların olmaması Beyin sapı fonksiyonlarının olmaması Medüller fonksiyon kaybı Geri dönüşümsüzlük Komanın nedeninin belirlenmesi Her hangi bir beyin fonksiyonunun iyileşebilme olasılığının ekarte edilmesi Uygun bir peryod içinde (6-12 saat) yapılan tüm tedavilere karşın, bütün beyin fonksiyonlarının durmasının devam etmesi

Beyin ölümü tanısında dikkat edilmesi gereken durumlar İlaç intoksikasyonları Metabolik beyin ölümü Hipotermi (< 32o C) Çocuk (< 5 yaş) Şok Nöromusküler blokaj

Beyin sapı fonksiyon kaybı klinik kriterleri Pupiller yanıt (kranyal sinirKS- I-III) Fiks pupil dilatasyonu Kornea refleksi yanıtsızlık (KS- V,VII) Okülosefalik ve okülovestibüler refleks (KS- VIII) Supraorbital basıya yüz hareketlerinin yanıtsızlığı Kulağın soğuk su irrigasyonuna göz hareketlerinin yanıtsızlığı

Medüller fonksiyon kaybı klinik kriteri Apne Testi Koma hali ve apnenin 6-12 saatten beri devam ediyor olması Volüm respiratöründen ayrıldıktan sonra, intratrakeal kateter ile 3-10 dakika, dakikada 6 lt. %100 oksijen verilir. Bu zaman içinde spontan solunumun geri dönmemesi

Beyin ölümü tanısında laboratuvar gereksinimleri Beyin ölümü kararının hızlı verilmesi gerekiyorsa ( <12 saat) Beş yaşından küçük çocuk donör adayları Ciddi yüz travması olanlar Metabolik beyin ölümü İlaç intoksikasyonları Beyin ölümü nedeni bilinmiyorsa

Beyin ölümü tanısında laboratuvar testleri Radyonüklid beyin sintigrafisi Dört damar serebral anjiyografi Transkranyel renkli doppler ultrasonografi BEYİN ÖLÜMÜ=SEREBRAL AVASKÜLARİZASYON

Donör kontrendikasyonları Düşük grade primer beyin tümörleri ve bazal hücreli cild kanseri dışında malignite Yaygın organ komplikasyonlu diyabetes mellitus Ciddi ve yaygın ateroskleroz Ciddi hipertansiyon öyküsü ve hedef organ değişikliği Kontrolü güç akut ve kronik infeksiyon ( HIV,tbc,..), sepsis Böbreğe özgü patolojiler (parankimal hastalık, travma....) Altmışbeş yaşının üstü

Kadavra Donöründe İzlenecek Yol Potansiyel kadavra donörü Donörü belirlemek Aileyi bilgilendirmek Beyin ölümünü belgelemek Donör kontrendikasyonları yönünden değerlendirmek . Aileden izin alınması Ciddi ve acil medikal destek tedavisi Gerçek kadavra organ donörü Transplantasyon merkezi TRANSPLANTASYON Transplantasyon merkezi ile iletişim kurulması ****

Alıcı ve verici arasında immunolojik değerlendirme Kan grubu uyumu ( Kan transfüzyonunda geçerli olan kurallar ) Doku tiplendirmesi ve uyumu Lenfosit cross match (LCM) testi Kadavra organı bekleyen hastalarda PRA testi ( PRA-Panel reaktif antikor)

TRANSPLANTASYON İMMUNOLOJİSİ Prof.Dr. Nurşen DÜZGÜN İç Hastalıkları.AD Kl.İmmunoloji ve Romatoloji BD

MHC: HLA

HLA haplotiplerinin geçişi

HLA ve Tx immünolojisi

Direkt ve indirekt antijen sunumu

Antijene Th ve Tc cevabı

Greft hasarı