BÖBREĞİN VASKÜLER HASTALIKLARI: RENAL ARTER DARLIĞI (STENOZU), RENAL ARTER TROMBOEMBOLİSİ, RENAL VEN TROMBOZU Doç.Dr. Halil Yazıcı.

... konulu sunumlar: "BÖBREĞİN VASKÜLER HASTALIKLARI: RENAL ARTER DARLIĞI (STENOZU), RENAL ARTER TROMBOEMBOLİSİ, RENAL VEN TROMBOZU Doç.Dr. Halil Yazıcı."— Sunum transkripti:

1 BÖBREĞİN VASKÜLER HASTALIKLARI: RENAL ARTER DARLIĞI (STENOZU), RENAL ARTER TROMBOEMBOLİSİ, RENAL VEN TROMBOZU Doç.Dr. Halil Yazıcı

2 Giriş Vasküler hastalıklar böbreğin arter, arteriol ve venlerini tutan stenoz, tromboz, emboli, ateroskleroz gibi patolojilerdir. Renal perfüzyonu bozarak; GFR, tübüler fonksiyonlar ve sonuçta böbrek fonksiyonlarını etkilerler.

3 Renal arter darlığı(stenozu)
Anatomik bir tanıdır Renal arterlerin daralması ve buna bağlı olarak bir/iki böbreğin perfüzyonunun azalmasıdır. Asemptomatik Renovasküler hipertansiyon İskemik nefropati (kronik böbrek yetersizliği)

4 Renovasküler hipertansiyon (RVHT)
Renal arter stenozu (RAS) Renal perfüzyon basıncının azalmasına bağlı hipertansiyon gelişmesi Stenozun giderilmesi ile hipertansiyonun düzelmesi(!)

5 RVHT RAS ve hipertansiyon RVHT RAS ve hipertansiyon primer HT
RAS ve hipertansiyon otonomi kazanmış RVHT RAS ve hipertansiyon nüks RVHT

6 Patogenez

7 Hayvan deneyleri 1934’de Goldblatt ve ark.; köpek deneyleri
2-böbrek, 1-klip modeli 1-böbrek, 1-klip modeli İnsanlardaki tek veya iki taraflı RAS benzeri

8 Anatomik darlık vs fonksiyonel darlık

9 RVHT ve renin-anjiyotensin sistemi
Karşı böbrek Stenotik böbrek İskemi Renin süprese Basınç natriürezi Renin Anjiyotensin II Vazokonstriksiyon Aldosteron İntrarenal hemodinamik değişiklikler Sodyum retansiyonu

10 Unilateral renal arter stenozu Bilateral renal arter stenozu

11 2-böbrek 1-klip modeli 1-böbrek 1-klip modeli Kan Basıncı Renin Volüm
Yüksek Normal Normal Yüksek

12 RVHT’nin seyri

13 RVHT ve diğer sistemler
Oksidatif stres Anjiyotensin II aracılı lipoksijenaz aktivasyonu COX-2 ekspresyonunda artış Endotel disfonksiyonu Endotelin düzeyinde artış Sempatik sinir sistemi aktivasyonu

14 KLİNİK

15 Etyoloji Aterosklerotik renal arter stenozu %75
Fibromüsküler displazi %20 Abdominal aort anevrizması %2 Nadir nedenler %3 Vaskülitler Renal emboli veya infarktüs İntrarenal AV fistül Renal veya perirenal tümörler Basit kist Polikistik böbrek hastalığı Aort koarktasyonu

16 Prevalans Genel popülasyonda prevalansı <%1
Referans merkezlerinde prevalansı %5-10 Tedaviye dirençli, malign hipertansifler arasında %30 Koroner arter hastalığı/ periferik arter hastalığı olan hipertansiflerde %15-30

17 Aterosklerotik renal arter stenozu
Genellikle 55 yaşın üstünde, erkeklerde görülür. Renal arter ostiumu ve proksimal kısmı etkilenir. Yaygın aterosklerozun komplikasyonudur.

18 Fibromüsküler displazi
Non-aterosklerotik Non-inflamatuvar Tüm arteryel sistemi tutabilir. En sık renal ve karotis etkilenir. RVHT, TİA ve inme

19 Fibromüsküler displazi
20-50 yaş arası ve sıklıkla kadınlarda görülür. Renal arterin distal kısmı ve dallarını tutar. Patoloji %90 olguda arterin media tabakasındadır.

20 Klinik Özellikleri Yaş; <25 veya >55
İki veya daha fazla ilaca dirençli hipertansiyon Hızlanmış veya malign hipertansiyon Evre 3-4 retinopati Ailede hipertansiyon öyküsünün olmaması Hipertansiyon tedavisi sırasında akut böbrek yetersizliği gelişmesi

21 Klinik Özellikleri-2 Tekrarlayan akciğer ödemi atakları ( EF normal)
İlerleyici böbrek yetersizliği Böbrek boyutları arasında fark (>1,5 cm) Hipopotasemi, alkaloz Karında veya bel üzerinde üfürüm Yaygın ateroskleroz varlığı ( koroner, karotis, aorta-iliak )

22 Tarama testleri

23

24 Hangi hastalar taranmalı?
30 yaşından önce başlayan HT 55 yaşından sonra gelişen ciddi HT Akselere HT (daha önce kontrollü iken kötüleşen HT) Dirençli HT Malign HT ACEİ/ARB sonrası böbrek fonksiyonlarında kötüleşme Asimetrik böbrek boyutları (1.5 cm) Akciğer ödemi atakları

25 Tarama yöntemleri Altın standart: Renal anjiyografi (DSA)
Noninvazif yöntemler -Manyetik rezonans anjiyografi -Bilgisayarlı tomografik anjiyografi -Dupleks doppler ultrasonografi Diğer yöntemler -Kaptoprilli sintigrafi -Plazma renin aktivitesi -Renal ven renin ölçümü

26 Tarama yöntemleri Böbrek fonksiyonları normal/normale yakın
Yüksek ihtimal:DSA, MRA, BT anjiyo, doppler USG Orta ihtimal: BT anjiyo, MRA, doppler USG Düşük ihtimal: Tarama önerilmez Böbrek fonksiyonları bozuk Öncelikle doppler USG Sonrasında MRA (GFR< 30ml/dak kullanılmaz)

27 Dupleks doppler USG Renal arterde >%60 darlık için kullanılan kriterler Renal arter ‘’peak’’ sistolik velositi > cm/saniye Renal arter/aorta ‘’peak’’ sistolik velositi oranı >3.5 Rezistif indeks: >0.80 (Normali ) Rezistif indeks: ‘’Peak’’ sistolik velositi- end diyastolik velositi ‘’Peak’’ sistolik velositi

28 DSA-ateroskleroz

29 MRA-ateroskleroz

30 DSA vs MRA-fibromüsküler displazi

31 BT anjiyografi-fibromüsküler displazi

32 Tedavi

33

34 Tedavi seçenekleri Medikal tedavi Perkutan anjiyoplasti ( + stent)
Cerrahi tedavi

35 Tek taraflı RAS Medikal tedavi Diğer KV risk faktörleri düzeltilmeli
Tüm hastalar statin, aspirin almalı RAAS bloke eden ilaçlar ilk tercih (ACEİ/ARB) Kalsiyum kanal blokerleri ek anti-HT olarak kullanılabilir

36 Tek taraflı RAS Perkutan anjiyoplasti ( + stent)
Kan basıncı, RAS tanısı konulmadan kısa süre önce yükselmiş hastalar Optimal medikal tedaviye rağmen kan basıncı kontrol edilemeyen hastalar Medikal tedaviyi tolere edemeyen hastalar Tekrarlayan pulmoner ödem ve dirençli kalp yetersizliği olan hastalar Ana renal arterdeki stenozlarda anjiyoplasti Ostial lezyonlarda stent implantasyonu

37 Tek taraflı RAS Cerrahi tedavi -Multipl küçük renal arter
-Ana renal arterin erken dallandığı durumlarda -Birlikte aort anevrizması veya aorta-iliak darlık varsa

38 Bilateral RAS Medikal tedavi ACEİ/ARB ?

39 Bilateral RAS Perkutan anjiyoplasti ( + stent)
Kan basıncı, RAS tanısı konulmadan kısa süre önce yükselmiş hastalar Optimal medikal tedaviye rağmen kan basıncı kontrol edilemeyen hastalar Medikal tedaviyi tolere edemeyen hastalar Tekrarlayan pulmoner ödem ve dirençli kalp yetersizliği olan hastalar Açıklanamayan böbrek yetersizliği

40 Bilateral RAS Cerrahi tedavi -Multipl küçük renal arter
-Ana renal arterin erken dallandığı durumlarda -Birlikte aort anevrizması veya aorta-iliak darlık varsa

41 68 y, erkek, kalp yetmezliği+HT var, normal koroner arterleri
ACEİ+spironolakton sonrası ABY ve hiperpotasemi gelişti. Doppler USG; bilateral RAS? Anjiyografi ile tanı kesinleştirildi. Anjiyoplasti sonrası kan basıncı ve sol ventrikül fonk. düzeldi

42 Fibromüsküler displazi
Anti-hipertansif amaçlı : ACEİ/ARB Anjiyoplasti

43 İskemik Nefropati

44 Tanım Ateroskleroza bağlı olarak renal arterlerin parsiyel ya da tam obstrüksiyonu sonucu böbrek fonksiyonlarında ilerleyici kayıp olması

45 Tanım Renal arterlerde %70-80 darlık olması kortikal hipoksi ile sonuçlanır. İnflamatuvar ve oksidatif yolaklar aktive olur ve sonuçta interstisyel fibrozis gelişir.

46 Klinik Böbrek fonksiyonlarında sürekli ve progresif kayıp
Alternatif bir tanının olmaması (idrar tahlili normal, proteinüri yok, nefrotoksik ilaç kullanımı yok) Çoğu hastada dirençli hipertansiyon mevcut Volüm durumundaki değişikliklere bağlı olarak serum kreatininde değişkenlik Tekrarlayan akciğer ödemi/dirençli kalp yetersizliği

47 Tedavi Standart antihipertansif ve KBH tedavisi uygulanır.
Seçilmiş olgularda revaskülarizasyon düşünülebilir.

48 Renal arter embolisi-renal infarkt

49 En sık nedenler travma, atriyal fibrilasyon ve endovasküler işlem komplikasyonudur.
Böğür ağrısı Bulantı-kusma Böbrek yetersizliği Hematüri LDH, CK artışı

50 Renal ven trombozu

51 Etyoloji: Nefrotik sendrom, böbrek tümörleri, travma
Böğür ağrısı Bulantı-kusma Böbrek yetersizliği Hematüri, proteinüri Pulmoner emboli