HTEA ile Proaktif Risk Değerlendirmesi Maslak Hastanesi _Seda Çelik Yılmazer_Klinik Kalite Uzmanı

HTEA Adımları Kan ve Kan Bileşenleri Transfer ve Transfüzyon İşlemi Sırasında Hasta Güvenliğine Yansıyabilecek Risklerin Azaltılması

Hasta güvenliğine etki Bakım kalitesine etki Risk odaklı HTEA Neden Önemli Hasta güvenliğine etki Bakım kalitesine etki Risk odaklı Multidisipliner ve kompleks içerik

Proje Takımı Prof. Dr. Çağlar Çuhadaroğlu, Başhekim Dr. Neval Uyar Yurttutan, Klinik Laboratuvar Sorumlu Hekimi Neşe Bakoğlu, Hemşirelik Hizmetleri Müdürü Serpil İsabetli, Hemşirelik Hizmetleri Müdürü Yardımcısı Özlem Kaya Yazıcı, Klinik Kalite İyileştirme Sorumlusu Seda Çelik Yılmazer, Klinik Kalite İyileştirme Uzmanı Zehra Sipahi, Klinik Kalite İyileştirme Uzmanı Gülşen Dilbaz İnanoğulları, Pediyatrik Onkoloji Vaka Yönetici Hemşiresi Hasan Katrancı, Kan Bankası Sorumlu Teknisyeni Özlem Uslu, Klinik Laboratuvar Sorumlu Teknisyeni Hasibe Usta Sağında, Poliklinik- IV Team Sorumlu Hemşiresi Buket Çakır, Eğitim ve Gelişim Hemşiresi Nurdan Karamus, Derlenme Sorumlu Hemşiresi İlknur Dayanç, Onkoloji Vaka Yönetici Hemşiresi Sibel Biçim, Genel Yoğun Bakım Sorumlu Hemşiresi Hanife Arabul Çamurali, Kemoterapi Sorumlu Hemşiresi Merve Dönmez, IV Team – Kan Alma Hemşiresi

Sürecin Gözden Geçirilmesi - I

Sürecin Gözden Geçirilmesi - II

Alt Süreçler

Olası Hata Türleri

Hata Etkileri

Olasılıkların Hesaplanması

Risk Öncelik Puanının Hesaplanması

Aksiyon Planının Oluşturulması

Hata Türü 1.1.1 (İlk RPN Puanı:180 Çalışma Sonrası RPN Puanı:24 İyileşme: %86,7) Hekim planlı olarak verilmesi gereken kanın istemini yapmayı unutabilir. Aksiyon İstemi yapmayı unutan hekimlere pre op klinik hemşiresi tarafından hatırlatma yapılacak. İstemin unutulduğu durumda pre op klinik hemşiresi tarafından olay bildirim yapılacak.

Hata Türü 1.2.1 (İlk RPN Puanı: 120 Çalışma Sonrası RPN: 60 İyileşme : %50) Hekim istemini elektronik hasta kaydında nasıl yapacağını bilmeyebilir ya da ekrana yazmayabilir. Yanlış hastaya, yanlış ürün istemi yapabilir. Kanın ışınlanması gerektiğini belirtmeyebilir. Aksiyon Yeni başlayan hekimlere elektronik istem hakkında bilgilendirme yapılacak. Kan isteminin yapılması sırasında hekimin ışınlama bilgisinin girilmesi için Başhekimlik tarafından hekimler bilgilendirilecek.

Hata Türü 1.2.2 (İlk RPN Puanı: 120 Çalışma Sonrası RPN: 30 İyileşme : %75) Hekim istemi EHR ekranına yapar. Fakat sözel olarak hemşireye iletmeyebilir. Aksiyon Hekim tarafından kan istemi yapıldıktan sonra “hemşiresine iletiniz, bilgilendiriniz” yazısının çıkması için Bilgi Sistemleri ile görüşülecek. Bu bilginin çıkması ile ilgili bilgilendirme Başhekimlik tarafından hekimlere yapılacak. Hata Türü 1.4.1 (İlk RPN Puanı: 108 Çalışma Sonrası RPN: 84 İyileşme : %22,2) Hekim, serviste olmadığı için istem çıktısı alındıktan sonra imzalayamayabilir. Hekimin istemi imzalaması için beklenebilir. Aksiyon Başhekimlikten; kan istemi yapıldıktan sonra çıktının hekim tarafından imzalanması konusunda bilgilendirme yapılacak.

İyileştimeler

Bu basamakta yazılımsal sorun nedeniyle iyileştirme sağlanamadı. İyileştirme Yapılamayan Olası Risk Hata Türü 1.5.1 (İlk RPN Puanı: 160 Çalışma Sonrası RPN: 160 İyileşme : %0) EHR’de yapılan istem Tenay’da uyarı çıkmıyor. Kontrol edilmediği takdirde görmüyor. Aksiyon EHR’de yapılan istemin Tenay’da görülebilmesi için Bilgi Sistemleri ile görüşülecek. Laboratuvar yazılımı TENAY ile hastane yazılımı olan CEREBRAL arasındaki sistemsel sorun nedeniyle uyarı yazısı çıkamamaktadır. Bu basamakta yazılımsal sorun nedeniyle iyileştirme sağlanamadı.

Eğitim alan sayısı: 99 kişi iyileştirmeler 2. En Yüksek RPN Puanı Hata Türü 1.6.2 (İlk RPN Puanı: 240 Çalışma Sonrası RPN: 72 İyileşme : %70) Yanlış hastadan alınan kan doğru hastaya ait kimlik barkodu ile etiketlenebilir. Aksiyon Hasta danışmanlarına, hasta kaydı açarken TC kimlik numarasına göre açması konusunda eğitim tekrarı yapılacak. Kan alımında kimlik belirleme kurallarına yönelik tüm çalışanları kapsayacak eğitimler tekrarlanacak. Eğitim alan sayısı: 99 kişi

İyileştirmeler Hata Türü 1.7.1 Cross için kan gelmeyebilir. Cross için test girişi yapılmayabilir geç yapılabilir. Hata Türü 1.7.3 Gelen kan hatalı etiketlenmiş olabilir. (İlk RPN Puanı: 144 Çalışma Sonrası RPN: 24 İyileşme : %83,3) Aksiyon Cross istenen kanın ücretlendirmesinin sisteme cross isteği yapıldığı zaman olması sağlanacak. Kan ve Kan Bileşenlerinin İstemi ve Uygulanması Prosedürü’nde yapılan değişiklikler tanımlanacak.

İyileştirmeler

İyileştirmeler Hata Türü 2.2. (İlk RPN Puanı: 144 Çalışma Sonrası RPN: 36 İyileşme : %75) Bölüm hemşiresi, Kan ve Kan Bileşenleri Transfer ve Transfüzyon İzlem Formu’nu kanı alması için IV Team personeline veriyor. IV Team personeli kanı almayı unutabiliyor. Aksiyon Kan Bankası, kanı hazırladığı zaman bölüme haber verecek. Bölüm, Kan ve Kan Bileşenleri Transfer ve Transfüzyon İzlem Formu’nu direkt olarak kan bankasına iletecek.

İyileştirmeler Hata Türü 2.3. (İlk RPN Puanı: 160 Çalışma Sonrası RPN: 80 İyileşme : %50) Setin IV team ya da hemşire hasta kimlik bilgileri, kan grubu, cross match, ışınlama bilgilerini kontrol etmeyebilir. Aksiyon Kan ve Kan Bileşenleri Transfüzyonu Eğitimi çalışanlara tekrar edilecek.

İyileştirmeler Hata Türü 2.4.1 (İlk RPN Puanı: 180 Çalışma Sonrası RPN: 40 İyileşme : %77,8) Yardımcı personel etkin kimlik doğrulama yapamayabilir, yanlış hastanın kanını alabilir. Aksiyon Yardımcı personel yada /BDP oryantasyon eğitiminin içine kan ve kan bileşenlerinin transferi sırasında “Kimlik Belirleme Talimatı”na uygun davranılmasını içeren eğitimin eklenmesi sağlanacak.

Eğitim alan çalışan sayısı: 130 çalışan/1 saat İyileştirmeler 1. En Yüksek RPN Puanı Hata Türü 3.5 (İlk RPN Puanı: 400 Çalışma Sonrası RPN: 200 İyileşme : %50) Hemşire, hastanın kimlik bilgisi doğrulamasını yapmayabilir. Aksiyon Kimlik Belirleme Eğitimleri çalışanlara tekrar edilecek. Eğitim alan çalışan sayısı: 130 çalışan/1 saat

İyileştirmeler 3. En Yüksek RPN Puanı Hata Türü 3.7. (İlk RPN Puanı: 200 Çalışma Sonrası RPN: 100 İyileşme : %50) Hemşire, hastada gelişebilecek reaksiyonları ve reaksiyonların olması durumunda yapması gerekenleri bilmeyebilir. Aksiyon Kan ve Kan Bileşenleri Transfüzyonu Eğitimi içeriği (kan ve kan bileşenlerinin uygulanması sırasında karşılaşılabilecek reaksiyonlar) kontrol edilecek. Bu eğitimin çalışanlara tekrar edilmesi sağlanacak.

İyileştirme Sonrası RPN Değişiklikleri 2. Yüksek RPN Puanı

İyileştirme Sonrası RPN Değişiklikleri

İyileştirme Sonrası RPN Değişiklikleri 1. En Yüksek RPN Puanı 3. En Yüksek RPN Puanı

Kan ve Kan Bileşenlerinin istemi, hazırlanması, transferi ve uygulanması sürecinde RPN puanı 100’ün üzerinde saptanan olası hata türlerine göre yapılan iyileştirmeler sonucunda başlangıçta 2978 RPN puanı 1732’ye düşürülmüş, %41,8 iyileşme sağlanmıştır.

Teşekkür Ederim Seda Çelik Yılmazer