Trakeobronşial Sistem ve Akciğerlerin Anatomisi Dr. Muhammet Reha Çelik Göğüs Cerrahisi Kış okulu 7-12 Şubat 2012

Andreas Vesalius (1514-1564) “...anatomi, insan doğasının tarihini oluşturduğu için, haklı olarak tüm tıp sanatının sağlam temeli ve öncüsü olarak kabul edilmelidir...”. Humani Corporis Fabrica , 1543.

Cerrahinin temeli cerrahi anatomidir. Her cerrah, normal anatomiye, komşu yapıların birbirleri ile ilişkilerine, çeşitli patolojik durumların anatomik komplikasyonlarına iyi hakim olmalıdır.

Anatominin iyi anlaşılması cerrahın ve cerrahi işlemlerin sınırlarını bilmeyi komplikasyonları önlemeyebilmeyi en iyi sonuçları elde etmeyi sağlar.

Trakea Krikoid kıkırdağın alt kenarından başlar (subglottik mesafe 1,5 cm) Karinada dallanarak sonlanır Ön ve yan duvarlarında C-şekilli kıkırdak halkaları bulunur Arka duvar membranözdür Ovoid şekillidir.

Boyu ve çapı kişiye göre değişir Erkekde dış çap Koronal eksende 2.3 cm Sagital eksende 1.8 cm Kadında dış çap Koronal eksende 2.0 cm Sagital eksende 1.4 cm

Trakea duvarı yaklaşık 3 mm. kalınlıktadır. Yetişkin erkekde ortalama 11.8 cm uzunluktadır (10-13 cm) 18-20 kıkırdak halkası bulunur Her santimetresinde yaklaşık iki halka bulunur Her halka ortalama 4 mm uzunluk oluşturur Halkaların aralarında ligamentum anulare bulunur

Trakea tipik olarak ovoid şekillidir Yaş ilerledikçe ve KOAH’da ön-arka çap uzunluğu artar (kılıç kını trakea) Krikoid kıkırdak seviyesi en dar olduğu seviyedir.

Fleksibl yapıdadır Uzunluğu boyunca gençlerde yaklaşık %10’u kadar esneyebilir Yaş ilerledikçe ve kalsifikasyonla fleksibilitesi ve esnekliği azalır

Yalancı çok katlı silialı kolumnar solunum epiteli ile örtülüdür Goblet hücreleri ve submukozal mukus bezleri bulunur Kronik iritasyonla skuamöz metaplazi gelişir

Trakeanın arterleri uzunluğu boyunca; Segmental dağılım gösterir Yan duvarlarından trakeaya girer Servikal trakea inferior tiroid arterinden çıkan üç trakeoözofageal dal ile kanlanır

Karina ve trakeanın alt kısmı bronşial arterler ile kanlanır.

Trakeanın segmental arterleri kıkırdak halkaları boyunca yukarı ve aşağı dallanarak anastomozlar oluşturur (lateral longitudinal anastomozlar) Anastomoz hattından 1-2 cm’den daha fazla diseksiyon yapılamamalıdır

Hava yolları asimetrik olarak dallanır Sağ ana bronş trakeanın devamı şeklindedir (6-8 halka) Sol ana bronş daha uzundur (9-12 halka)

Bronşial arteryel beslenme

Bronşial arter anatomisi bir çok varyasyonlar içerir Sıklıkla sağ ana bronş aortadan çıkan tek bir dal ile beslenir Sol ana bronş ve karina aortadan çıkan iki dalla beslenir En sık görülen varyasyonların oranları (%)sırasıyla 40.6, 21.3, 20.6, 9.7)

Sağ bronşial arter

Sol bronşial arterler

Subklavyen arterden ektopik çıkışlı sağ bronşial arter

Koroner arterle anastomoz yapan bronşial arterler

Plevra ve Akciğerler

Akciğerler yarım koni şeklindedir Viseral plevra ile kaplıdır Sağ akciğer sola göre daha ağır ve hacimlidir Sol akciğerin vertikal boyu sağdan uzundur Dış yüzeyleri plevra nedeniyle düzgündür Derin inspiryumda akciğer içindeki toplam hava 5 lt kadardır

Sol akciğerin oblik (majör) fissürü: Alt ve üst lobları ayırır Arkada T3 vertebra seviyesinden önde 6. kostokondral bileşkeye uzanır Sağ oblik fissürden daha vertikal seyreder Sağ akciğerin oblik (majör) fissürü: Üst ve orta lobları alt lobdan ayırır Arkada T4 vertebra seviyesinden önde 6. kostokondral bileşkeye uzanır Sol oblik fissürden daha oblik seyreder Sağ akciğerin horizontal (minor) fissürü: Üst ve orta lobları ayırır Orta aksiller hatta oblik fissürden 4. interkostal kıkırdağa doğru uzanır Genellikle inkomplettir

Sağlıklı kişilerde fissür yapısı değişiklik gösterebilir Loblar sadece hilus tarafından bir arada tutuluyorsa fissürler komplettir denir Çoğu yetişkinde fissürler inkomplettir Medlar (1947); 1200 akciğer çiftini incelemiş: Oblik fissürler sağda %17.9, solda %30.4 inkomplet Horizontal fissür %62.3 inkomplet

Nadiren aksesuar bir segment ya da lob oluşturan fazladan bir fissür bulunabilir Alt lobların medial bazal segmentleri intersegmenter fissür ile ayrılabilir (kardiak lob) Azigos lobu, sağ akciğer apikal segmentin azigos veninin basısı ile ayrı bir lob olarak görülmesidir (sağlıklı bireylerde %1)

Sağ üst lob Orta lob Sağ alt lob Ön yüzü daha geniştir Üç segmenti bulunur Sol üst lobdan daha küçüktür Sağ üst lob veya apikal segment bronşu, sağlıklı bireylerde %3 oranında anomalilidir (trakeal bronş) Orta lob Sadece ön yüzü görülebilir İki segmenti bulunur Lateralden kama şeklinde görülür Sağ alt lob Oblik fissürün arka ve altında yer alır Beş segmenti bulunur Alt yüzü diafragma kubbesine yatar haldedir (diafragmatik yüz)

Sağ ana bronş sol ana bronşdan daha kısadır Sağ üst lob bronşu karinadan 1.5 – 2 cm sonra ana bronşdan ayrılır Yaklaşık 1 cm uzunluğundadır Üst lob bronşunun trakeadan çıkış anomalisi nadir değildir (sağlıklı kişilerde %3) Apikal segment bronşu direk trakeadan ya da sağ ana bronştan çıkabilir

Orta lob bronşu, yaklaşık 1 Orta lob bronşu, yaklaşık 1.5 – 2 cm uzunluğunda olan intermediate bronşun anteriorundan ayrılır Alt lob superior segment bronşu, orta lob bronşunun hemen distalinden, intermediate bronşun posteriorundan ayrılır

Sol üst lob Sol alt lob Sağ üst lobdan daha büyüktür Geniş bir ön yüzü vardır Dört segmenti bulunur Ön yüzünde kardiak çentik bulunur Lingula antero-inferior yerleşimlidir. Dil şeklindedir ve iki segmenti bulunur Sol alt lob Üst lobdan daha büyüktür Oblik majör fissürün arka – altında yer alır Dört segmenti vardır

1889 – William Ewart - bronşial dallar ile uyumlu segmenter yapıyı ilk defa tarif etmiştir 1932 – Kramer ve Glass - “bronkopulmoner segment” olarak adlandırılmıştır 1943 – Jackson ve Huber – segmentler ilk defa isimlendirilmiştir 1949 – Thoracic Society of Great Britain - uluslararası kabul gören isimlendirme

Üst lob bronşu (4 segment) Sağ akciğer Sol akciğer Üst lob bronşu (3 segment) Apikal Posterior Anterior Orta lob bronşu (2 segment) Lateral Medial Alt lob bronşu (5 segment) Superior Medial bazal Anterior bazal Lateral bazal Posterior bazal Üst lob bronşu (4 segment) Apikoposterior Anterior Superior lingula İnferior lingula Alt lob bronşu (4 segment) Superior Anteromedial bazal Lateral bazal Posterior bazal

Segmentler piramidal şekillidir Segmentler bağ dokusu septaları ile çevrilmiştir Segment bronşu, piramidin tepesinde yer alacak şekilde segmentin merkezindedir Eşlik eden pulmoner arter, segment bronşunun arkasında respiratuar bronşiollere kadar ilerler Pulmoner venler intersegmenter düzlemlerde ilerler ve segmentleri birbirinden ayırır

Kolay çıkarılır Zor çıkarılır Çok zor çıkarılır Lingula Alt lobların superior (apikal) segmentleri Üst lobların apical segmentleri Zor çıkarılır Üst lobların anterior segmentleri Çok zor çıkarılır Alt lobların bazal segmentlerinin herbiri

Sağ pulmoner arter v.cava superiorun arkasından perikardı terk eder Sağ üst lob arterleri (Millroy et al. Surg Gynacol Obst. 1963; 163: 34-41) Sağ pulmoner arter v.cava superiorun arkasından perikardı terk eder Üst lob dalları genellikle iki gruptur: Anterior trunkus (genellikle arterin perikardı terk etmesinden hemen sonra görülür) Daha küçük ve değişken olan asendan dallar (genellikle fissür açılarak ya da superior pulmoner ven bağlanarak görülür)

Anterior trunkus 1 cm uzunluğundadır Anterior ve apikal segmentlere dal verir Vakaların %3.6’sında bu dallar ayrı ayrı çıkarlar Asendan arteryel dallar %90.3 görülür Vakaların %60’ında tek, %29’unda iki, %1.3’ünde üç asendan dal bulunur. Vakaların %75’inde asendan dal posterior segmenti besler

Vakaların %25’inde asendan dallar üst lob anterior segmenti besler Anterior asendan dallar, posterior asendan dalların proksimalinde yer alır ve superior pulmoner ven bağlanmamışsa yaralanabilirler Asendan dalların çoğu pulmoner arter trunkusundan dallanırlar Vakaların %14’ünde posterior asendan dal, alt lob superior segment dalından ayrılabilir Benzer şekilde anterior asendan dal, orta lob arterlerinden kaynaklanabilir

Sağ hilus

Sol hilus

Posterior asendan dal (sağ)

Alt lob superior segment dalından kaynaklanan posterior asendan dal

Orta lob arter(ler)ine fissürden ulaşılır Sağ orta lob arterleri (Wragg et al. Surg Gynacol Obst. 1968; 127: 531-7) Orta lob arter(ler)ine fissürden ulaşılır Vakaların %48.5’inde çift dal bulunur Vakaların %45’inde tek dal bulunur Vakaların %2.5’inde pulmoner arter trunkusundan çıkan 3 dal vardır (nadiren dallardan biri bazal segment dallarından çıkabilir) Üst lob anterior asendan dalı orta lob arterinden çıkabilir

Alt lob arterlerine majör fissürden ulaşılır Sağ alt lob arterleri (Millroy et al. Surg Gynacol Obst. 1963; 163: 34-41) Alt lob arterlerine majör fissürden ulaşılır İlk olarak superior segment dalı ayrılır Vakaların %77.8’inde tek dal bulunur Vakaların %20.7’inde çift dal bulunur Vakaların %1.5’inde üç dal bulunur Genellikle ana trunkustan çıkarlar. %6.8 oranında posterior bazal segmentten çıkarak superior segmente ulaşırlar.

Sağ üst lob venöz drenajı Üç segmenter ven birleşerek hilusun ön yüzünden superior pulmoner vene dökülürler Posterior segmenter ven, majör fissürün arka yüzü boyunca ilerler ve minör fissür içerisinde anterior ve apikal segment venleri ile birleşir Posterior segment veni fissür diseksiyonunda yaralanabilir Posterior segment veni diseke edilirken altta seyreden pulmoner trunkus yaralanabilir

Sağ orta lob venöz drenajı Orta lobun genellikle iki segment veni vardır Çoğu zaman iki dal birleşir ve üst lob veni ile birlikte superior pulmoner veni oluştururlar Nadiren lateral segment veni, üst lob posterior segment venine drene olabilir Bu durumda üst lobektomi sonrası orta lob lateral segmentte infarkt oluşur

Üst lob posterior segment venine dökülen orta lob lateral segment veni

Sağ alt lob venöz drenajı Alt lob venlerine en iyi, inferior pulmoner ligaman diseke edilerek, inferior pulmoner venin görülmesi ile ulaşılır Nadiren superior segment dalı, venöz trunkusa perikarda girer girmez drene olur İnferior pulmoner ven perikard içerisinde arka duvar boyunca ilerler ve vakaların %50’sinde diseke edilmeden perikard duvarından ayrılamaz Sağ inferior pulmoner ven perikard içerisinden en zor bağlanabilen vendir Sağda sola göre daha az olmakla birlikte vakaların %3’ünde inferior ve superior pulmoner venler atriuma girmeden önce birleşirler

Genellikle ilk ve en büyük dalı anterior trunkustur Sol üst lob arterleri (Millroy et al. Surg Gynacol Obst. 1968; 126: 811-24) Sol ana pulmoner arter, arkus aortanın altından çıkar ve sol ana bronş üzerinde dallanır. Genellikle ilk ve en büyük dalı anterior trunkustur Anterior trunkus %62.3 oranında tek daldır ancak bazen hemen dallanarak anterior ve posterior segment arterlerini verir Vakaların %23.6’sında tek bir dal, anterior trunkustan ayrılarak, üst lob bronşunun önünden lingulaya ulaşır, superior pulmoner venin diseksiyonu sırasında yaralanabilir

İlk ve büyük olan dal anterior trunkustur Diğer bütün dallar posterior segment dalı olarak kabul edilir (5 dal bulunabilir) Sol üst lob posterior segment dalları en sık varyasyon gösteren arterlerdir Vakaların %13’ünde bir ya da daha fazla bazal segmenter arter dalı lingulayı besleyebilir

Sağ alt lob arterlerinin dağılımına benzer Sol alt lob arterleri (Millroy et al. Surg Gynacol Obst. 1968; 126: 811-24) Sağ alt lob arterlerinin dağılımına benzer Vakaların %72’sinde tek bir superior segment arteri bulunur Vakaların %26’sında iki superior segment arteri bulunur Vakaların %2’sinde üç superior segment arteri bulunur Vakaların %3.5’inde posterior segment arterinden çıkan bir dal superior segmenti besler

Sol ana pulmoner arterden çıkan aberan lingula dalı

Sol üst lob venöz drenajı Lingulanın veni ve üst lob veni, üst lob bronşunun önünde birleşerek superior pulmoner veni oluşturur Superior pulmoner venin bağlanması üst lob arterlerine kolay ulaşımı sağlar Aberan lingular arter dalının yaralanmamasına özen gösterilmelidir Nadiren lingula veninin bir dalı, fissürün ön yüzünden inferior pulmoner vene dökülebilir

Sol pulmoner arter ve superior pulmoner ven arasında embriyonik sol vena kava superiorun kalıntıları bulunur (Marshall bandı) Sol superior pulmoner venin perikard içerisindeki 2/3’ü seröz perikardial doku ile kaplıdır

Sol alt lob venöz drenajı Sol inferior pulmoner ven, superior segment dalı ve bazal segmentlerden gelen dalların birleşmesi ile oluşur İnferior pulmoner ligamanın diseksiyonu ile kolaylıkla görülür Superior segment dalı perikarda ayrı bir dal olarak girebilir Bazen inferior ve superior pulmoner venler perikardın hemen dışında birleşebilirler ve diseksiyon sırasında yaralanabilirler Sol pulmoner venler %25 oranında atriuma gimeden önce birleşebilirler

Akciğerin lenfatik drenajı Bronşları çevreleyen bağ dokusu ve bronşial arteryel dolaşım içerisinde; Visseral plevral ağ Parankimatöz peribronkovasküler ağ Alveoler duvarlar, peribronşial ve perivasküler kılıflar arasındaki juksta-alveoler lenfatik kapillerlerden başlar Lenfatik kollektörler adını alan bu damarların tek yönlü kapakları vardır

Sağ akciğerin lenfatik kollektörleri

Sol akciğerin lenfatik kollektörleri

Üst mediastinal lenfatik kollektörler Sağ lenfatik kollektörler Paratrakeal Trakeoözofageal Frenik Sol lenfatik kollektörler Paratrakeal Paraaortik Frenik

Sağ ve sol paratrakeal lenfatik kollektörler

Sağ frenik ve trakeoözofageal kollektörler

Sol frenik ve preaortik kollektörler

Lenfatik kollektöler üzerinde lenf nodları bulunmaktadır Sayısı kişiden kişiye ve yaşla birlikte aynı kişide değişebilir Bronşial ve bronşioler lenf nodları doğumdan sonra oluşumunu tamamlar Mediastinal ve hiler lenf nodları fetusta ve doğumda bulunurlar

Lenfatik kollektörler üzerinde herhangi bir lenf nodu istasyonunda bir tek lenf nodu bile bulunmayabilir Direk mediastene drene olabilirler (skip metastaz) En periferdeki lenf nodları visseral plevranın altında yerleşimlidir 11-14 numaralı lenf nodları akciğer içerisinde yerleşimlidir

Anatomik ve embriyolojik olarak 10 numaralı lenf nodu mediastinal lenf nodu özelliğinde olsa bile N2 sayılmamaktadır The American Joint Comittee on Cancer Staging ve American Thoracic Society 10 ve 4 numaralı istasyonların kesin olarak sınırlandırılmasına karşı çıkmaktadır Lenfatik kollektörler trakeanın karşı tarafı ile direk anastomoz yapabilir ancak en sık subkarinal lenf nodu üzerinden geçiş vardır

Akciğerlerin ve mediastenin lenf nodu istasyonları

Aortopulmoner ve paraaortik lenf nodları

Prevasküler/retrotrakeal ve paraözofageal lenf nodları

Lenfatik kollektörlerin mediasten içerisindeki anastomozları

Pretrakeal lenf nodları içinde; 2 numaralı istasyon trakeal arterlerden 4 numaralı istasyon bronşial arterlerden beslenir Sağ paratrakeal venöz dönüş azigos vene drene olur V. cava superior’a dökülen küçük dallar görülebilir Diğer lenf nodları bronşial arterler ile beslenir

Resimler; Thoracic Anatomy, Part I Chest Wall, Airway, Lungs an Issue of Thoracic Surgery Clinics (Volume 17, Issue 4 – 2007)’den değiştirilerek alınmıştır. ...TEŞEKKÜRLER...