Soliter Pulmoner Nodül (SPN) Tuncay Göksel Ege Ü.T.F. Göğüs Hast. A.D.

Bu sunumla ilgili herhangi bir çıkar çatışmam bulunmamaktadır

Sunum akışı SPN Tanım, epidemiyoloji Radyolojik özellikler Malignite riski Yaklaşım

SPN Tanım ≤ 3 cm tek, sınırları belirli, yuvarlak lezyon Tamamen akciğer dokusu ile çevrili Eşlik eden lezyon yok (atelektazi, adenopati, plevral sıvı, LAP vb.) İnsidens ABD de X-Ray’lerin %0.09 to 0.2 (yaklaşık 1/500; yıllık 150,0 00 SPN) Swensen , Arch Intern Med 1997 . Gould, Chest 2007;132; 108S–130S Lezyon > 3 cm  Kitle

SPN Etiyoloji Malign SPN (<%50) Benign SPN (>%50) % 80-90 bronş Ca. % 8-10 metastatik % 2 diğer primer tümörler Benign SPN (>%50) Granülom (% 75) Hamartom (% 10) İntrapulmoner lenf bezleri Diğer: Yuvarlak pnömoni, abse, AVM, sekestrasyon, hematom, infark, romotoid nodul, Wegener nodul, sarkodioz, plevral plak, kompakt kemik adacığı, kist, amiloidoz, mukoid tıkaç

Malign SPN nedenleri Adenokarsinom: %47 Skuamöz hücreli CA: %22 Soliter metastaz: %8 KHDAK (alt tipi ?): %7 KHAK: %4 BAC: %4 Diğer: %8 (büyük hüc., adenoskuamöz, karsinoid, lenfoma, teratom, adenokistik CA) Chest 2007;132;108-130

Tarama çalışmalarında XR’in duyarlılığı “Mayo Lung Project” çalışmasının retrospektif tekrar değerlendirilmesi Saptanan periferik tümörlerin %90’ı önceki 4 aylık XR’lerde mevcut Muhm et al. Radiology 1983; 148: 609-15 Atlandığında ort. çap: 16 mm Austin et al Radiology 1992; 182: 115-22. Quekel et al Chest 1999; 115: 720-4 Saptandığında ortalama çap: 4 cm

Akciğer grafisinde kör noktalar

Tarama çalışmalarında BT’nin duyarlılığı "Mayo Clinic” Spiral BT tarama çalışması (Swensen et al. Radiology 2005; 235: 259-65) Bazal tarama: ortalama çap: 13.9 mm Takip taramalar: ortalama çap: 14.4 mm New York ELCAP (NY ELCAP) (Radiology 2007; 243: 239) Bazal tarama: ortalama çap: 14 mm Takip taramalar: ortalama çap: 8 mm

Tarama çalışmalarında malignite prevalansı Tüm nodullerin: %1.1- 12 Tüm olguların : % 0.44- 2.8 Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

The National Lung Cancer Screening N Engl J Med The National Lung Cancer Screening N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409 Taramalarda pozitif sonuç CT: %24.2 X-ray: %6.9 Yanlış pozitiflik (pozitif sonuç bulunduğu düşünülenlerde) CT: %94.4 X-ray: %94.5 Akciğer kanseri insidensi: CT: 645/ 100,000 person-years X ray: 572 / 100,000 person-years Akciğer kanserinden ölümde CT taramasıyla sağlanan azalma: %20

SPN Özellikleri Morfoloji İç yapı özellikleri Büyüme hızı Boyut Kenar özellikleri İç yapı özellikleri Dansite - Homojenite Kalsifikasyon Kavitasyon Büyüme hızı Kontrast sonrası davranışı

Boyuta göre malignite prevalansı Morfoloji Boyuta göre malignite prevalansı <5 mm : %0-1 5-10 mm: %6-28 10-20 mm: %33-64 20-30 mm : %64-82 > 30 mm : %93-97 Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

Morfoloji Kenar özellikleri Düzgün kenarlı, lobülasyon ve spikülasyon yok Granülom, Akciğer içi lenf düğümü Malign nodüllerin %20’si, iyi sınırlı, düzenli kenarlı Lobülasyon gösteren nodül: Hamartom, malignite Spiküler uzantı içerir: % 90 malign Cardinale, Radiol med (2009) 114:871

Şekle göre malignite prevalansı Düzgün sınırlı : %17– 30 Lobüle : %50-69 Düzensiz, spiküle kenar: %78-94 Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

İç yapı özellikleri Dansite Homojen & Heterojen Bengin lezyonların %55 homojen Malign lezyonların %20’si homojen Sıklıkla lezyon içinde farklı dansiteler buzlu cam yumuşak doku yağ veya kalsifikasyon kavitasyon veya hava bronkogramı 16

Arteriovenöz malformasyon Beigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466 Brandman, J Thorac Imaging 2011;26:90

Intraparankimal lenf nodu Karsinoid TM Intraparankimal lenf nodu Brandman, J Thorac Imaging 2011;26:90–105 Brandman, J Thorac Imaging 2011;26:90–105

Fokal buzlu cam Benign Malign AAH Adenokanser Fokal interstisyel fibrozis Fokal enflamatuar lezyon BOOP Eozinofilik akciğer hast Aspergillozis Endometriozis Fokal hemoraji Malign Adenokanser

Atipik adenomatoid hiperplazi Adeno CA Atipik adenomatoid hiperplazi Park CM et al. Radiograpics 27: 391-408; 2007

Beigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466 Mikst (buzlu cam + solid), adeno CA Beigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466 Pür buzlu cam, adeno Ca Brandman, J Cardinale, Radiol med (2009) 114:871 Solid nodul, adeno CA Beigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466

Fokal interstisyel fibrozis Fokal enflamatuar lezyon Fokal interstisyel fibrozis Kim HY et al Radiology 245:267-275,2007 Park CM et al. Radiographics 27:391-408, 2007

Morfolojiye göre malignite prevalansı Solid nodül : %7 - 9 Pür buzlu cam: %18 - 59 Mikst (buzlu cam + solid) : %49 - 73 Buzlu cam lezyonların %70 ile 100’ü BAC!! Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

Kalsifikasyon Malign Benign diffüz santral katmanlı patlamış mısır eksantrik noktasal Malign O’Keefe AJR 1957 Bütünüyle kalsifiye nodül  Granülom Yuvarlak, santral, hedef, konsantrik lamine kalsifikasyon  Tüberkülom Patlamış mısır kalsifikasyon  Hamartom Eksantrik, dağınık kalsifikasyon  Bronş CA 24

Kalsifikasyon 1957 den beri pek sorgulanmamış Solid bir nodulde, benign kalsifik patterni güvenilir olabilir Onun dışında tüm kalsifikasyon paternleri nonspesifik BT ile homojen, solid nodulde benign kalsifikasyon patterni dışında tüm kalsifikasyon paternlerinin malign nodüllerde mevcut olduğu gösterilmiştir Detterbeck FC, Clin Pulm Med 2009 25

Bengin kalsifikasyonlar santral diffüz H. Alper arşivi Beigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466 Soubani, Postgrad Med J 2008;84:459–466

Hamartom 1/3 yağ içerir Kalsifikasyon % 5-50 Hüdaver Alper arşivi 27

Malign kalsifikasyon (Skuamöz H Ca) Hüdaver Alper arşivi

Kavitasyon / duvar kalınlığı ≤ 4 mm  benign 4 -16 mm  muhtemelen malign ≥ 16 mm  malign 29

Toraks BT ile nodul etiyolojisine dinamik katkı Kontrast tutulum özelliği Swensen SJ et al, Radiology 2000; 214:73-80 Büyüme hızı değerlendirilmesi Yankelevitz DF et al, Radiology 2000; 217:251-256

Kontrast tutulum özelliği Pre-kontrast ve 1,2,3,4 dakika çekim 3 mm kesit kalınlığı, Vücut ağırlığı göre kontrast 2 ml/saniye enjeksiyon hızı Değerlendirme En yüksek nodül boyanması Zaman kontrast eğrisi

Kontrast tutulum özelliği Sınır  15 HU artış Sensitivite % 98 Spesifite % 58 Doğruluk % 77 Swensen SJ et al, Radiology 2000; 214:73-80

Dinamik BT Sensitivite: %98 – 100 Spesifisite: %54 – 93 Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

Büyüme hızı değerlendirilmesi Hacim hesaplayan yazılım programları 1 cm’lik tümör 1 mm büyürse Çap artışı  1 mm (%10) Alan artışı  16 mm2 (%20) Hacim artışı  174 mm3 (%30)

Akciğer kanserinin büyüme seyri Bach et al CHEST 2007; 132: 69s–77s >0.1 cm >0.6 cm 3.2 cm 16 cm 2.2 yıl - 22 yıl

BÜYÜME HIZI Ortalama hacmin ikiye katlanma zamanı: 4.2 ile 7.3 ay Hacim olarak ikiye katlanma 30 günden kısa veya 450 günden uzun ise tümör olasılığı düşüktür Genel olarak 2 yıl ve üzerinde boyut artışı göstermeyen nodüller genellikle benign kabul edilmekle birlikte Karsinoid, eski BAC istisna olabileceği unutulmamalıdır

PET BT

PET Sensitivite: %80 – 100 Spesifisite: %40 – 100 Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

Bronkoskopi Nodul < 2cm  %20 Nodul ~ 3 cm  %40-60 BT de nodul-bronş ile ilişkisi gösterilmişse başarı artar Rehberlik Skopi Endobronşiyal USG Elektromagnetic navigasyon Başarı %63 kadar artar (2 cm nodullerde)

BT eşliğinde İİA Sensitivite: %82 – 100 Spesifisite: %100 Non-diagnostik sonuç: %20 Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

Fleischner Society Statement on CT of Small Pulmonary Nodules Radiology 2005

ACCP guidelines, Chest 2007;132;108-130  8 mm nodule yaklaşım İleri yaş ( > 50 yaş) Sigara öyküsü Maruziyet Başka bir kanser öyküsü ACCP guidelines, Chest 2007;132;108-130

8-30 mm nodule yaklaşım ACCP guidelines, Chest 2007;132;108-130

Risk Hesaplama older age (odds ratio [OR], 1.04 for each year) current or past smoking (OR, 2.2) history of extrathoracic cancer 5 years before nodule detection (OR, 3.8) nodule diameter (OR, 1.14 for each millimeter) spiculation (OR, 2.8 upper-lobe location (OR, 2.2

Sonuç Dikkatli değerlendirme SPN’de benign malign tahmin önemli Risk hesaplama önemli Risk yüksek olgularda gecikmeden cerrahi tedavi