HODGKİN VE NON-HODGKİN LENFOMALARDA YENİ TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr. Meral KURT ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI

Hodgkin Lenfoma ( HL ) HL, 1832 yılında Sir Thomas Hodgkin tarafından tanımlanan, malign Reed Stenberg ve uygun sellüler yapı ile karakterize lenfoid dokunun malignitesidir. Tüm kanserlerin %1’ini, lenfomaların ise %25-40’ını oluşturmaktadır. 20-30’lu yaşlarda ilk pikini, 50-70 yaş arası ikinci pikini yapar.

Hodgkin Lenfoma Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. EBV ile birlikteliğini destekleyen veriler mevcuttur. Yüksek sosyo-ekonomik düzey, küçük aile topluluklarında daha sık görülmektedir. Hodgkin Lenfomanın (HL) %80’inden fazlasında servikal LAP ve %50’sinde mediastinal tutulum gözlenir. HH genellikle; ağrısız, lastik kıvamında, alkol alınca ağrıyan LAP’ler ile ortaya çıkar. Coombs(+) hemolitik anemi, eozinofili görülebilir. Hastaların üçte birinde 3B semptomlarından biri görülmektedir. Ateş, Gece terlemeleri, Son 6 ayda %10 kilo kaybı.

Hodgkin lenfoma için önerilen WHO sınıflaması A .Noduler Lenfosit predominant Hodgkin Lenfoma(NLPHL) B .Klasik HL Lenfositten zengin (en iyi prognozlu) Noduler sklerozan (en sık / kadınlarda daha sık) Mikst sellüler (Ülkemizde en sık / ileri yaşta) Lenfositten yoksun (en kötü prognozlu) C .Sınıflandırılamayan NLPHL diğer HL tiplerinden daha farklıdır. CD 20 ekspresyonu vardır, çoğu EIA da yakalanır, perifer LN’dan başlar, klinik seyir, prognoz ve yaşam süresi diğer HL tiplerinden daha iyidir.

Ann -Arbor Evreleme sistemi Tek lenf nodu bölgesi tutulmuş II Diyaframın aynı tarafında iki veya daha fazla lenf nodu bölgesi( II ) veya lokalize ekstralenfatik organ veya taraf tutulumu ve diyaframın aynı tarafında bir veya daha fazla lenf nodu tutulumu( II E ) III Diyaframın her iki tarafında lenf nodu tutulumu( III ), dalak tutulumu ile birlikte ise (III S), extralenfatik organ tutulumu ile birlikte ise (III E), her ikisi birlikte ise (III SE) IV Diffüz veya dissemine bir veya daha fazla extralenfatik organ veya doku tutulumu, lenf nodu tutulumu ile birlikte olabilir olmayabilir.

Klinik özellikleri %50 olguda servikal LAP vardır. HL bir sonraki lenf düğümü bölgesine aşama aşama yayılır. Boyundan mediastene, çölyak lenf düğümlerine, buradan da dalak, KC ve Kİ’ne doğrudur. Hastalık çoğunlukla supradiafragmatik LN’dan başlar. Tek başına infradiyafragmatik hastalık ise %10-20 olguda gözlenir. Diffüz hematojen yayılımdan önceki son aşama dalak tutulumudur. Ender olarak kemik, böbrek ve AC parankim tutulumu görülebilir. Ancak HL’da primer ekstranodal tutulum çok nadirdir.

Klinik özellikleri B semptomları; tedavi seçimi, evreleme ve prognozun belirlenmesinde önemlidir. Yaşlı ve ileri evre hastalıkta daha sık görülmektedir. VCSS, plevral efüzyon, splenomegali, hepatomegali, sırt ve kemik ağrıları ve çeşitli paraneoplastik sendromlar ( nekrotizan myopati, progresif multifokal lökoensefalopati, granülomatöz angitis ) gözlenebilir.

Prognostik faktörler Erkek hastalarda sonuçlar, kadın hastalara oranla biraz daha kötüdür. Yetişkinlerle kıyaslandığında çocuklarda prognoz daha iyidir. Ann Arbor evresi tedaviyi etkileyen en önemli prognostik faktördür. Mediastinal kitlenin maksimum genişliği, maksimum intratorasik genişliğin üçte birinden fazla ise tümör bulky olarak kabul edilir ve nüx daha sık gözlenir.

Tanı ve Evreleme Çalışmaları Anamnez Fizik muayene Laboratuar çalışmaları Radyolojik çalışmalar Stantart; PA Akciğer grafisi,, Toraks BT, Abdominopelvk BT Ek testler; Bipedal lenfogram, Galyum tarama Özel testler Standart; Efüzyonun sitolojik incelenmesi Kİ iğne bx ( eğer supradiyafragmatik hastalık varsa/B sempt varsa ) Opsiyonel; Perkutanöz KC bx Peritoneoskopi Splenektomi laparoskopik yapılmışsa karaciğer bx, seçilmiş LN bx, açık Kİ bx PET İmmunolojik testler, genetik-kromozom çalışmaları

Tanı ve Evreleme Çalışmaları Lenfanjiografi; paraaortik LN’larındaki hastalığı saptamada BT’e göre daha duyarlıdır. Klinik olarak supradiyafragmatik bölgeye sınırlı hastaların %30-60’ında lenfanjiografi ile abdominal veya pelvik LN tutulumu tespit edilebilir. Bu tekniğin önemli bir avantajıda verilen kontrast maddenin aylarca hatta yıllarca kalabilmesi ve takipte tedaviye yanıtı değerlendirebilmek için kullanılmasıdır. Galyum -67 sintigrafisi; rezidüel kitlenin değerlendirilmesinde faydalıdır. PET (Pozitron Emisyon Tomografisi); diğer yöntemlerle şüpheli bulunan LN’nın değerlendirilmesinde, hastalığın evrelendirmesinde, cerrahi tedavi veya RT sonrası kalan dokunun değerlendirilmesinde kullanılır.

Tanı ve Evreleme Çalışmaları Evreleme Laparatomisi (EL); Splenektomi, seçilmiş LN bx, karaciğer bx, açık Kİ bx kapsar. Dalak tutulumunu belirlemede en güvenilir yöntemdir. EI-II hastalıkta laparatominin test edildiği EORTC H6 çalışmasında bu prosedürün uygulanıp uygulanmaması ile ilgili sonuçlarda fark olmadığı gösterilmiştir. EL yalnız RT ile tedavi düşünülen hastalara ve intraabdominal hastalığın saptanması tedavi seçimini etkileyecekse yapılmalıdır. Klinik özellikler KT kullanımını gerektiriyorsa ( çocuk, yaşlı, comorbit hastalık, bulky mediastinal hastalık, klinik E III-IV veya Kİ tutulumu) kesinlikle EL önerilmez.

Hodgkin Lenfomada Tedavi Yöntemleri A. Noduler Lenfosit Predominant HL Tedavisi B. EEHL Tedavisi C. İEHL Tedavisi D. NÜX VE REFRAKTER HL Tedavisi RT Hodgkin Hastalığında en etkili tedavi ajanıdır. RT ve KT tek başlarına yada kombine (CMT) olarak uygulanabilmektedir. Bu tedavi yöntemleri ile HL’da kür oranı yüksektir.Ancak HL’da tedavi amacı en az komplikasyon ile kür sağlamak olmalıdır.

EEHL İEHL Diafragmanın bir tarafına sınırlı supradiyafragmatik hastalık Ann Arbor EI/ EII Yaygın olmayan hastalık Tümör çapı<10cm Mediastinal kitlenin transvers çapı <1/3 transtorasik çap B semptomları Bulky hastalık ( 10cm veya daha üzeri) E III-IV hastalık 1.Çok iyi prognozlu grup; E IA, kadın, 40 y altı, LZ-NS tip ESH<50mm/s 2. İyi prognozlu grup; EI-II/A-B, 1-3 LN bölgesi tutulumu, evre B hastalarda ESH<30mm/s 3. Kötü prognozlu grup; 50 y üstü, evre A’da ESH>50mm/s, evre B>30mm/s, 4’den fazla LN bölgesi tutulumu, mediasten/toraks oranı 0.35’ten fazla olması İEHL için Uluslararası Prognostik Skor ( IPS ) kullanılır. Parametre sayısı arttıkça hastalıksız sağkalım süresi kısalır. IPS 1.Yaş ( >45) 2. Erkek cinsiyet 3. Hemoglobin <10.5 4. E IV hastalık 5. Lökosit sayısı>15.000mm3 6. Lenfosit sayısı<800/mm3 7. Albumin <4gr/dl

HL RT SAHALARI İnvolved field RT (IFRT); Klinik olarak hastalıklı olan bölgeleri içine alan saha Extented fielf RT (EFRT); Tutulmamış lenf ganglionu bölgelerini içine alan saha Total Nodal RT (TNRT); Tüm lenfatik ganglion bölgelerini içine alan saha Subtotol Nodal RT (STNRT); Pelvik lenfatikler hariç TNRT Total Lenfoid RT (TLRT); TNRT+ Dalak ve / veya Waldeyer halkası

RT ALANLARI Mantle Alanı; Saha mandibulanın alt bölümünden yaklaşık diaframın bağlandığı seviyeye kadar uzanır. Akciğer bloklarına ek olarak oksipital bölgeye, arkada spinal korda, önde larenkse, ön ve arkada humerus başlarına blok konmalıdır. Küratif tedavilerde 1,5-1,8 Gy/fx ile 35-44 Gy’e kadar tedavi yapılır. Kombine tedavilerde ise gereken doz 20-40Gy’dir Mediastinal kitle büyük olduğunda tedavi yavaş verilebilir( 1,25-1,50 Gy ile total doz 15 Gy). Kitlenin küçülmesine izin vermek amacı ile tedaviye 7-14 gün ara verilir.

RT ALANLARI Preauriküler Alan; Karşılıklı paralel veya tek taraflı foton yada tercihen karşı parotisi korumak için tek taraflı 6-9 MeV elektron alanları ile tedavi edilir. Geniş Waldeyer alanı; Bu alanı primer geniş servikal adenopati varsa kullanmak uygundur. Bu alanın alt sınırı servikal adenopatinin altındadır, alt boyunda Mantle alanı ile birleştirilir.

RT ALANLARI Subdiyafragmatik Alan; HL için retroperitoneal ve pelvik LN içeren ters Y’dir. Retroperitoneal LN için alan alt sınırı L4-L5 aralığında veya kommon iliak LN’ı kapsamak için aorta bifurkasyonunun altından çizilmelidir. Mantle ve Ters Y sahalarının sıralı tedavisi için Total Lenfoid Işınlama deyimi kullanılır.

A. Noduler Lenfosit Predominant HL Tedavisi NLPHL klinopatolojik özellikleri bakımından klasik hodgkin lenfomadan farklı bir gruptur. Klinik seyir, prognoz daha iyidir. Evre I-II vakalarda sadece 30 Gy tutulmuş alana RT veya kısa KT sonrası bekle gör politikası gibi en az toksik olan rejimler uygulanmaktadır. Evre III-IV vakalar ise klasik hodgkin hastalığı alt tipleri gibi tedavi edilir. Neoplastik hücrelerin CD 20 ekspresyonu, Rituximabın bu grup hastalarda faydalı olabileceğini düşündürmüştür. Küçük seriler %50 yanıt oranlarını göstermektedir.

B. EEHL Tedavisi EORTC H1 Çalışması (1964-1971) EEHL da randomize çalışmalar Sadece XRT yeterli mi? CMT? EORTC H1 Çalışması (1964-1971) PE I ve II, 288 hasta RT ( mantle veya ters Y ) RT + haftalık vinblastin( 2 yıl süre ile ) 15 yıllık sonuçlar: Çalışma kolu # HSK GSK Sadece RT 152 38 58 RT+ Vinblastin 136 60 65 p değeri <0.001 <0.05 *** PE I-II hastalarda dahi RT’ye KT eklemek sonuçları olumlu etkiliyor!!

B. EEHL Tedavisi EORTC H5 Çalışması (1977-1982) Supradiyafragmatik, KE I-II, 494 hasta EL(-) → Mantle → Olumlu prog → EL STNLI EL(+) → 6 MOPP+RT Olumsuz prog(+) TLI ***Olumlu prog kriterler ; 40 y altı, ESH<70mm/s , LZ-NS histolojili

B. EEHL Tedavisi EORTC H5 Çalışması 9 yıllık sonuçlar; (1988) Çalışma kolu # HSK GSK Olumlu prognozlu Mantle 100 69 94 STNI 98 70 91 Olumsuz prognozlu 6 MOPP+RT 144 83 88 TLI 152 66 73

B. EEHL Tedavisi EORTC H5 Çalışması 15 yıllık sonuçlar (1997) Olumsuz grupta relaps; CMT %16 TLI %35 p < 0.001 KT ilavesi olumsuz prognostik kriterli hastalarda , hastalıksız yaşam üzerine olumlu etkisi vardır.

B. EEHL Tedavisi EORTC H5 Çalışması(1988-1993) Supradiyafragmatik, KE I-II, 770 hasta Çalışma Dizaynı Çok olumlu Sadece MANTLE Olumlu 6 EBVD+IFRT STNLI+Dalak RT Olumsuz prognozlu 6 EBVD+IFRT 6 MOPP/ABVD+IFRT

B. EEHL Tedavisi EORTC H5 Çalışması 6 yıllık sonuçlar (1997) HSK GSK Çok olumlu grupta Sadece Mantle %66 %96 Olumlu grupta 6 EBVD+IFRT % 92 p:0.004 STNLI+Dalak RT % 81 Olumsuz grupta 6 EBVD+IFRT %68 6 MOPP/ABVD+IFRT %90 ***Çok olumlu prognostik grupta olsa KE I-IIA da sadece Mantle yeterli değil!! ***Olumlu prognostik grupta CMT(Kombine tedavi) üstün!! ***Olumsuz grupta MOPP/ABVD daha üstün!!

XRT dozu ***Olumlu prognozlu grup: LN tutulumu (-), ESH<50mm/s, tutulmuş bölge<3 ***EL (+) PE I-IIA 40Gy EFRT 30Gy EFRT+10Gy IFRT 1996, GHSG 5 yıllık HSK %70 %81 p: 0.026 2001 İsviçre, Canton Hastanesi 7 yıllık HSK %78 %83 p: 0.093 7yıllık GSK %91 %96 p: 0.16 ***Tek başına RT uygulanması durumunda : Hastalıksız bölge 30Gy Tutulan bölge 40Gy

EEHL Tedavisinde Sonuç Olarak; Çok olumlu prognostik faktörler olsa bile sadece klinik evreleme yapılan hastalarda MANTLE yeterli değildir. EL yapılmışsa MANTLE yeterlidir. EL yapılamıyor ve sadece RT düşünülüyorsa STNI+Dalak RT gerekir. Olumsuz prognostik faktörler varlığında CMT daha üstündür. Çok nadir görülen EE infradiyafragmatik HL’da tedavi genellikle ters Y yada TNI veya hastalıklı alan RT ve KT’den oluşan kombine tedavilerdir.

C. İEHL Tedavisi Evre IIIA heterojen bir gruptur. Evre IIIA içerisinde, salim dalak veya sınırlı dalak tutulumlu en olumlu EIIIA1 alt grubu sadece RT ile tedavi edilebilir. Ancak çoğu EIIIA hasta kombine modal tedavi ile etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Çoğu merkezde bildirilen 5 yıllık sağkalım oranları %80-90’dır. Evre IIIB-IV hastalıkta sistemik KT temel tedavi modalitesidir. Southwest Oncology Group çalışmasında, KT sonrası 20Gy tutulmuş alan RT ile Noduler Sklerozan HH da 5 yıllık remisyon oranı %82’dir.

D. NÜX VE REFRAKTER HL Tedavisi Nüx hastalık; Primer tedavi tamamlandıktan sonra tam remisyona giren hastalığın ilerlemesidir. Refrakter hastalık ise; Primer tedavi sırasında hastalığın ilerlemesi veya tedaviye rağmen değişiklik olmaması ve bunların patolojik olarak gösterilmesidir. Evre ilerledikçe nüx ve refrakterlik riskide artar. Bu grup hastalarda yüksek doz KT (YDKT), RT ve otolog hematopoetik kök hücre transplantasyonu (OHKHT) en etkili tedavi olarak bildirilmektedir.

Non-Hodgkin Lenfoma ( NHL ) NHL, Hodgkin Lenfomadan farklı ve karmaşık bir hasta grubudur ve tüm lenfomaların %75’ini oluşturur. Erkek/kadın;2/1, median görülme yaşı: 50’dir. Büyük çoğunluğu B hücre kaynaklıdır (%70). Histolojik olarak lenfoma hücreleri 2 farklı büyüme paterni gösterirler. Ya tanınabilir nodullere bölünürler ( Noduler Lenfoma ) yada diffüz olarak tüm noda yayılırlar ( Diffüz Lenfoma) Yaşlı, erkek, düşük karnofsky skoru, yüksek LDH, E III-IV ve B semptomu olan hastalarda prognoz kötüdür.

PATOGENEZ: Moleküler genetik olaylar virüsler, onkogenler %85 Sitogenetik anomaliler c-myc gen translasyonu=Burkit L, t(14;18)=Foliküler L, t(11-14)=Mantle cell L Moleküler genetik olaylar virüsler, onkogenler immun supresyon (Böbrek TP. AIDS) gen transkripsiyon düzenleyicileri

KLİNİK: Hastalık tutulan organa yönelik semptomlar verir Hodgkin Lenfomada görülen B semptomları NHL’da daha az sıklıkla görülür ( %15-20) . Çok sayıda lenf nodu tutulumu vardır. Periferik LN tutulumu daha sıktır. Aralıklı ve ilişkisiz yayılma vardır. Waldeyer halkası ve mezenterik nodlar sıklıkla tutulur. Extranodal tutulum sıktır.

Patolojik Sınıflama Low grade; İntermediate grade; High grade; küçük lenfositik foliküler, predominant küçük çentikli hücreli foliküler, mikst küçük çentikli ve büyük hücreli İntermediate grade; foliküler, predominant büyük hücreli diffüz küçük çentikli hücreli diffüz, mikst küçük ve büyük hücreli diffüz büyük hücreli High grade; büyük hücreli immunoblastik hücreli lenfoblastik hücreli küçük çentiksiz hücreli Çeşitli; karışık, mycoides fungoides, histiyositik, extrameduller plasmasitoma, sınıflandırılamayan

NHL RT Tedavi Alanları 1. Tutulmuş alan RT (IFRT) ; Hastalık hangi nodal bölgeyi tutuyorsa o bölge tedavi alanı içine alınır. Supraklaviküler LN tutulumunda o taraf boynun tamamı alan içerisine alınır. Ekstranodal tutulumlarda ise tutulan bölge ve I.komşu lenfatikler alan içine alınır. En sık 15-20Gy/fx toplam 35 GY uygulanır. Orta dereceli lenfomalarda 40-50Gy, KT sonrası ise 30-35Gy uygulanır. 2. Geniş alan ışınlama (EFRT); Tutulmuş bölge yanında I. ve II. bölge lenfatikler alan içine alınır. Genellikle Mantle ve ters Y olarak adlandırılırlar. 3. Total lenfatik ışınlama (TLI); Tüm major lenf bölgeleri alan içine alınır (mezenterik LN hariç). 4. Santral lenfatik ışınlama (CLI); TLI’a mezenterik LN ilave edilir. Mantle tüm abdomen-pelvis alanları tümör yükünün en fazla olduğu bölgeden başlatarak 4 hf ara ile toplam 5.5 aylık sürede ışınlanır. 5. Tüm vücut ışınlaması (TBI); Özellikle düşük gradeli lenfomalarda 1.5-4Gy dozda ışınlanır. 6. Tüm vücut derisi elektron demeti tedavisi (TSEB); Deri NHL’da kullanılır.

NHL Tedavisi Low GL High GL Erken Evre Evre I olgularda tek başına IFRT ;20-35 Gy, IFRT ile 5 yıllık sağ kalım %80-90 Evre II KT+IFRT Doxorubicin bazlı KT takiben IFRT İleri Evre Asemptomatik / küçük kitleli hastalık; Gözlem ve tedavi ertelenmesi Semptomatik / bulky hastalık; KT+İnterferon Diğer tedavi seçenekleri; IFRT+KT veya TLI+KT *RT’nin yeri tartışmalıdır. CHOP ve CHOP+IFRT (40-50Gy) karşılaştırmalı çalışmalarda GSK farkı bulunamamış ve yoğun KT sonrası uygulanan RT toksisitesininde arttığı görülmüş. *Kraniospinal RT(seçilmiş vakalarda)

Lenfomalarda Yeni Tedaviler Otolog Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu (OHKH) Allojeneik Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu (AHKH) Gemsitabin Rituximab( Mabtera) İmmunoterapi Monoklonal Antikorlar Radio-immunokonjugatlar İmmunotoksin moleküller

Otolog Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu (OHKH) HL’da indüksiyon başarısızlığında ve ilk bir yıl içinde nüx edenlerde OHKHT uygun bir seçenek gibi görünmektedir. Kötü prognostik parametrelere sahip yüksek riskli olgularda ilk seçenek olarak da OHKHT uygulanmaktadır. NHL kök hücre transplantasyonu için ikinci sık endikasyondur. Tüm NHL olgularında tedavi seçeneği değildir, fakat bazı durumlarda en iyi kür şansını sağlar. Hastaların transplantasyondan ne kadar yararlanacağını belirlemede çok sayıda faktör vardır. Bunlar içinde en belirleyici olanı KT’e duyarlılıktır. KT’e duyarlı hastalıkta HSK %36, kemorezistanlarda %14 ve refrakter hastalıkta ise % 0’dır. Diğer prognostik faktörler ise yüksek LDH, önceki yoğun tedavi, bulky hastalık, kötü performans durumu ve yüksek histolojik evredir.

Allojeneik Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu (AHKH) NHL’da küratif rolü son 10 yıldır gündemdedir. Ancak otolog transplantasyonun bilinen başarısı bu yöntemin önünde yer almasını sağlamıştır. Bunun diğer nedenleri arasında allojenik nakilde komplikasyonların çokluğu, maliyetin yüksekliği ve verici bulmadaki sıkıntılar sayılabilir. Otolog destekli yüksek doz tedaviye rağmen bu hastaların çoğu nüks etmektedir.

Azalmış yoğunlukta hazırlık rejimleri ile allojenik nakil uygulanan 368 hastada umut verici sonuçlara ulaşıldığı ortaya konulmuştur. Bu 368 hastanın çoğu tam olmak üzere, yanıt elde edilmiştir. Bu olguların çoğunun dirençli nüksler veya otolog sonrası nüksler olduğu düşünülürse bu yanıt oranının önemi daha iyi anlaşılabilir. Reduced-intensity allogeneic transplantation for lymphoma. Kogel KE, McSweeney University of Colorado Health Sciences Center, Denver 80262, USA.

Azaltılmış doz %60 %50 bulunmuştur. Yüksek doz hazırlık rejimleri ile azaltılmış doz hazırlık rejimlerinin karşılaştırıldığı 25 olgudan oluşan bu çalışmada ; GSK HSK Yüksek doz %23 %23 Azaltılmış doz %60 %50 bulunmuştur. Bertz H, Illerhaus G, Veelken H, Finke J. Albert Ludwigs University Medical Center Freiburg, Department of Haematology and Oncology, Germany. 2002

GEMCİTABİN Primer KT ve YDT/Hematopoetik KHT uygulamasına rağmen HL’nın %15’i hastalık ilerlemesi nedeniyle ölmektedir. Bu nedenle etkili yeni ajanlar denenmektedir. Gemcitabin, en ümüt verici ilaçlardan biridir. Küçük serilerde toplam yanıt yaklaşık %50’lerde ve bunun %10-20’si TR(tam remisyon)’dir. Daha iyi sonuçlar gemcitabine-cisplatin-kortikosteroid kombinasyonu ile bildirilmiştir (TR>%75).

Kötü prognozlu Primer progresiv veya multıpl relapslı Hodgkin ve NHL hatalarda Gemstabin, Cisplatin ve Metilprednizolonlu GEM-P rejiminin etkilerinin değerlendirildiği çalışmada; Median yaşı 38 olan 21 hastaya, 28gün boyunca her gün GEM-P verilmiştir. 5 komple, 11 parsiyel regresyon sasptanmış ve genel regresyon %80 bulunmuştur. 1 hastada grade 3-4 toksik myelosupresyon gözlenirken, hiçbir hastada febril nötropeni veya trombositopeni gözlenmemiştir. Median survinin henüz değerlendirilemediği çalışmada, bir yıllık survi %60.8 hesaplanmış ve GEM-P rejiminin etkili ve güvenli olduğu sonucuna varılmıştır. Department of Medicine, Royal Marsden Hospital, London, UK.2003

RİTUXİMAB ( MABTERA ) Rituximab, FDA tarafından kanser tedavisinde, B lenfositlere spesifik anti-CD 20 antikoru olarak ilk ortaya çıkarılmış monoklonal antikordur. Foliküler Lenfomalı relaps olmuş hastalarda ortalama 10-12 aylık remisyonlarla Rituximab %50 yanıt verebilmektedir. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, anti-CD 20 antikorları, lenfoma hücrelerine çoğu KT ajanından daha sensitiftir. CHOP + Rituximab faz II ve Fludarabin + Rituximab faz III randomize çalışmaları ile; Foliküler Lenfomanın ilk basamak tedavisinde Rituximab+KT kombinasyonlarının, yalnız KT’ye karşı daha üstün olup olmadığı konusunda araştırmalar devam etmektedir.

İMMUNOTERAPİ En ümüt verici tedavi yöntemlerinden biriside immünoterapidir.Anti-CD 20 monoklonal antikor rituximabın etkinliği çeşitli tip B hücreli lenfomalarda kanıtlanmıştır.NLPHL’da neoplastik hücrelerin CD-20 ekspresyonu, rituximabın bu grub hastalarda faydalı olabileceğini düşündürmüştür. Rituximab tedavisinin konvensiyonel tedavilere eklendiği çalışmaların sonuçları beklenmektedir. Diğer immünoterapi yöntemleri içinde;diğer B hücreleri ve lenfosit antijenlerini hedefleyen monoklonal antikorlar,radio-immüno konjugatlar, mmüno toksin moleküller yer almaktadır.

Radyoimmunoterapi Düşük doz sistemik ışınlama olarak adlandırılabilecek bir tedavi yöntemidir. Monoklonal antikorlar ın (MAb) radyoizotoplarla konjuge edilmesi ile ümit verici sonuçlar elde edilmektedir. I 131 -anti CD 20 MAb, Bexxar ve Yitrium-90 anti CD 20 MAb, Zevolin ile ortalama %80 cevap oranları elde edilmiştir. Hem Ritüximab hemde radyoizotoplarla konjuge edilmiş monoklonal antikorlar düşük gradeli NHL tedavisinde küratif olmasalarda, düşük toksisiteleri ile etkili sonuçlar sağlamışlardır.