2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I.dönem hedef Analizi

HEDEFLER HEDEFLER ÜST YÖNETİM, BÖLÜM YÖNETİCİLERİ VE BÖLÜM KALİTE SORUMLULARININ KATILIMIYLA BELİRLENMELİ, HEDEFLERE İLİŞKİN DÖNEMSEL DEĞERLENDİRME YAPILMALIDIR. HEDEFLERİN ÖZELLİKLERİ; ULAŞILABİLİR, GERÇEKLEŞTİRİLEBİLİR, GÖZLENEBİLİR, DOĞRUDAN YA DA DOLAYLI BİR BİÇİMDE ÖLÇÜLEBİLİR, KARŞILAŞTIRILABİLİR, HERKES TARAFINDAN FARKLI ANLAŞILMAYAN ÖZELLİKTE OLMALIDIR..

Sağlık Bakanlığı merkezi değerlendirmesi henüz yapılmamıştır. KALİTE YÖNETİM BİRİMİ 2013 YILI HEDEFLERİ NO HEDEFİN KONUSU MEVCUT DEĞER HEDEF DEGER VERİ TOPLAMA KAYNAKLARI ANALİZ ARALIĞI 1. DÖNEM ANALİZİ 2. ANALZ 1 SKS merkezi değerlendirme standartları puanımızı %15oranında arttırmak 78 90 Sağlık Bakanlığı Merkezi Değerlendirmesi 6 Aylık Sağlık Bakanlığı merkezi değerlendirmesi henüz yapılmamıştır. 2 Acil arabalarının otomasyon sistemi üzerinden stok Yönetimini sağlamak - ULAŞILAMADI(Acil arabaları listesi belirlendi.) 3 ‘’Kayıt kabul sırası beklediğim yer rahattı’’sorusunu karşılama durumumuzu %10 yükseltmek %90 %100 Acil Servis Hasta Memnuniyet Anketi ULAŞILAMADI (%94.2) 4 ‘’Acil Servis temizdi’’ Sorusunu karşılama durumumuzu %10 yükseltmek %86 %95 Acil servis Hasta ULAŞILDI (%95.1) 5 Kalite Yönetim Birimi olarak 2 adet bilimsel yayın yapmak KISMEN ULAŞILDI (Ulusal kongrede 1 adet sözel bildiri yapılmıştır) 6 2012 yılı tekrar eden DÖF takibi oranımızı düşürmek %6 %4 DÖF bildirim formu (%6,6 Oranında)

DÖNEM ANALİZ SONUCU SONU SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. SONU 1-Yoğun bakımlarda sertifikalı çalışan hemşire sayısını %35’den ,%45 ‘e yükseltmek ULAŞILAMADI(Sertifikalı hemşire sayısı %41 e yükseltilmiştir) 2-Klinik Bakım hizmetlerinde nöbete giren Sağlık personeli sayısını %57’den %70 ‘e yükseltmek ULAŞILDI(Nöbet tutan sağlık personeli sayısı % 73 e yükseltildi) 4-Hemşirelerin bölüm değiştirme oranını %2 ‘in altında tutmak ULAŞILDI(%1.77 ye düşürülmüştür) 5-Hemşirelik bakım planlarının %100 oranında uygulanmasını sağlamak ULAŞILDI(Tüm kliniklerde bakım planı kullanılmaktadır) 6-Klinik bakım hizmetlerinde çalışan sağlık personelinin, temizlik personeli veri giriş ve güvenlik personeline kaliteli sağlık hizmeti sunumunu gerçekleştirmek için yılda en az 6 saat iletişim eğitimi verilmesini sağlamak ULAŞILDI(İletişim eğitimi tüm çalışanlara 6 saatin üzerinde verilmiştir) 7-Sağlık Bakım hizmetlerinde çalışan sağlık personelinin hizmet içi eğitiMİ ve uyum eğitimlerine katılım oranını belirlemek ULAŞILDI(Hizmet içi eğitimine katılım %75 ,uyum eğitimine katılım %98 ) 8-Yataklı kliniklerde standart nöbet devir teslim defteri uygulamasına geçmek ULAŞILDI(Nöbet teslim defteri uygulamasına başlanmıştır

HİZMET İÇİ EĞİTİM BİRİMİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.Oryantasyon eğitimlerine katılımı %98 oranında gerçekleştirmek ULAŞILDI(% 98 Oranında gerçekleştirildi) 2.Planlanan eğitim faaliyetlerini %98 oranında gerçekleştirmek, ULAŞILDI(%100 oranında gerçekleştirildi) 3.Çalışan güvenliğine ilişkin eğitimlerin %95 oranında alınmasını sağlamak ULAŞILDI(%95.1 oranında gerçekleştirildi) 4.İletişim Eğitimlerinin hastanemizde veri giriş, temizlik, hasta bakıcı, güvenlik, yemekhane hizmetlerinde çalışan tüm personele % 98 oranında verilmesini sağlamak ULAŞILDI (%99 oranında gerçekleştirildi) 5.Hasta güvenliğine ilişkin eğitimlerin % 95 oranında alınmasını sağlamak ULAŞILDI(%95.1oranında gerçekleştirildi) 6.Temel Hemşirelik Uygulamaları 1 ve Temel Hemşirelik Uygulamaları 2 eğitimlerini hemşire-ebe ve sağlık memurlarına % 98 oranında verilmesini sağlamak ULAŞILDI(% 98 oranında gerçekleştirildi) 7.Enfeksiyon kontrolü ile ilgili eğitim katılım oranını %95 e çıkarmak, 8.Hastanemiz Acil Klinikte çalışan tüm Hekim dışı sağlık personelinin CPR eğitimini %98 oranında almasını sağlamak ULAŞILDI(% 98.1Oranında gerçekleştirildi) 9.2013 Yılında en az iki Hemşirelik Paneli düzenleme

1-2012 Yılında yerinde çözümlenen hasta sayısını % 90,3 den HASTA HAKLARI BİRİMİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-2012 Yılında yerinde çözümlenen hasta sayısını % 90,3 den %95 e yükseltmek ULAŞILDI (%99.41 e yükseltilmiştir.) 2-Polikliniklerde hasta memnuniyetini arttırmak için35 olan tekerlekli sandalye sayısını 50 ‘ye yükseltmek (50 ye yükseltilmiştir) 3-Hasta-Çalışan eğitimlerini 2012 de 6 seans olan eğitim sayısını 8'e çıkarmak (8 e çıkarılmıştır) 4-Polikliniklerde hasta memnuniyet oranını %93 ‘ den %96‘ya çıkarmak. ULAŞILAMADI (Poliklinik hasta memnuniyet oranı %95.33)

ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.Hastane enfeksiyon kontrol hekimi uygulamasını hayata geçirmek ULAŞILDI 2.Çalışan kan ve vücut sıvılarına maruziyet oranlarını % 1'in altında tutmak. ULAŞILDI(%0.07 Oranına indirilmiştir) 3.Erişkin yoğun bakım invaziv araç ilişkili enfeksiyon hızını UHESA verilerine göre ortanca persantil değerlerinin altında tutmak ULAŞILAMADI (İkinci döneme önleme çalışmaları arttırılarak düşürülmeye çalışılacaktır) 4.Personel aşılamalarını takip etmek ve grip aşısında %50'nin üzerinde aşılama gerçekleştirmek ULAŞILDI(Grip aşısı 2.Dönemde uygulanacaktır) 5.Bakteriyel direnç oranlarının kontrolünü sağlayarak Acinetobacterde karbapenem direncini %5 azaltmak ULAŞILAMADI(Hastal arın çok uzun süre yatmaları,çoklu ilaç dirençli bakteri enfeksiyonlarına neden olmakta karbapenem kullanımı artmaktadır)

POLİKLİNİK HİZMETLERİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-Genel poliklinik hizmetlerinde 2012de %93 olan hasta memnuniyet oranının en az %96 ‘ya çıkarmak. ULAŞILAMADI (%95 oranında ) 2-Muayeneye gelen hastalarının eğitimi için.bekleme salonlarına Icd televizyonlarda 3 adet eğitim videolarının seansını 5'e çıkarmak (Hazırlık aşamasında) 3-Polikliniklerde 35 adet olan tekerlekli sandalye sayısını 50 ye çıkarmak ULAŞILDI (Tekerlekli sandalye sayısı 50 ye çıkarıldı) 4-Her branşta randevulu hasta polikliniğinin yanı sıra randevusuz hasta polikliniği açmak 5-Ağız Diş Sağlığı Hizmetleri Polikliniğimizin, mono blok poliklinik binamıza taşınmasının sağlanması

ACİL KLİNİK 2013 YILI HEDEFLERİ DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-Acil Tıp Kliniğinin kurulup faaliyete geçirilmesi ULAŞILDI 2-Hasta ve hasta yakını memnuniyetinin '%97 ‘ ye yükseltilmesi. (%97 Oranında) 3- Çalışan memnuniyetinin %70' e yükseltilmesi. ULAŞILAMADI (%68.65 Oranında ) 4-Acil müşahede odasında yatan hastaların kalış sürelerinin ,24 saate indirilmesi 5- Acil servise 24 saat içerisinde aynı şikayetle tekrar başvuran hasta sayısı ve oranının izlenmesi" ve hedef değerin %4’ün altına indirilmesinin sağlanması. (%1.7 oranında) 6- Bir başka sağlık merkezine sevk edilen hasta sayısı,oranı ve teşhis dağılımının" izlenebilmesi ve hedef değerin %5’inaltına indirilmesini sağlanması, (%0.39 Oranında ) 7- Acil servise çağrılan konsültan/icapçı hekimin acil servise ulaşma süresi izlenebilmesi ve 20 dakikanın altına indirilmesinin sağlanması.

ANESTEZİ VE REAMİNASYON ÜNİTESİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-Doppler U.S cihazının temin edilmesi ULAŞILAMADI 2-Yoğun bakımlarımızda mortalite oranı %27 den %25 sınırına (Dünya mortalite oranı) çekilmesi ULAŞILDI (%21.74) 3-2013 Anestezi ve Reanimasyon kongresi için 3 adet poster çalışmasının kongreye kadar bitirilmesi

MONOBLOK AMELİYATHANELER 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-Pre-op ünitesinde hasta bekleme süresinin 15 dakika olarak takibini yapmak ULAŞILDI 2-Düşük ısı gaz sterilizasyon cihazının (Hidrojen peroksit gaz plazma) temini ile yüksek düzey alet dezenfeksiyon solüsyonundan uzaklaşılması, ULAŞILAMADI

BİYOKİMYA LABORATUVARI 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-SCI veya SCI Expanded kapsamındaki dergilerde laboratuar adına en az 1 yurt dışı , en az 3 yurt içi yayın yapmak ve asistan kongre katılımını her asistan için en az 1 kez gerçekleştirmek. ULAŞILDI (3 yurt dışı çalışma için etik kurul onayı alınmıştır.2 asistan için kongre katılımı) 2-Preanalitik,analitik ve postanalitik süreçlerin takibiyle ilgili olarak, hata tespit durumunda, hatayla karşılaşan laboratuar personeli Laboratuar hata ve gösterge izlem formunu doldurulmasının sağlanması. Kayıt altına alınan bu f ormlarda hata sayısının aylık toplam analiz edilen hasta sayısının % 10’un altında tutmak (Preanalitik hataların engellenmesi için eğitim verilmiştir.Rededilen ve sonucu geciken örnek sayıları hedef değerin %10 un altında hesaplanmıştır)

ÇOCUK KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-Poliklinik sayısının (polklinik kontrol ,yan dal)yıllık 50.000 üzerine çıkarılması ULAŞILDI 2-.İnvazif araç ilişkili enfeksiyon (V.I.P ) oranının, yeni doğan yoğun bakımda %5 ‘in altına ,Çocuk Yoğun Bakımda %18 ‘in altına indirilmesi ULAŞILAMADI (Çocuk yoğun bakımda %15 ile hedefe ulaşıldı. Yeni doğan yoğun bakımda ulaşılamamıştır 3-Yeniliklere açık olabilmek için adilane bir sıra ile 6 asistanın kongre katılımlarını sağlayabilme ve bu kongrelerde 15 adet poster sunumu yapabilme 4- 8 adet Yurtiçi ve 2 adet yurtdışı bilimsel makaleler üretebilme,

1-Dijital Dermatoskopi cihazı alınması ULAŞILAMADI DERMOTOLOJİ KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. DÖNEM ANALİZ SONUCU 1-Dijital Dermatoskopi cihazı alınması ULAŞILAMADI 2-Yıl içinde yapılan yayın sayısını 6'ya çıkararak arttırmak 3-Dermatolojik problemlerde kullanılabilecek Lazer cihazı alınarak hasta sayısını arttırmak ve asistan eğitimine katkıda bulunmak 4-Kozmetik ünitesi oluşturmak ( Peeling, Botoks, Dolgu Maddesi)

ENDOSKOPİ ÜNİTESİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ ULAŞILAMADI ULAŞILDI DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1)Fiziki düzenlemenin tekrar gözden geçirilmesi ,düzenlenmesi ( kalite standartlarına uygun olarak) ULAŞILAMADI 2)Randevu ve sonuç verme işlemlerine istatistiksel çalışmalara yönelik düzenleme yapılması 3)Dezenfeksiyon işlemi için ayrı bir odanın tasarlanması ve havalandırma sisteminin oluşturulması 4)Endoskopların dezenfeksiyon işlemine yönelik düzenleme yapılması (Kullanılacak dezenfektanın endoskopi cihazına uygun olması) ULAŞILDI 5)Kişisel koruyucu ekipmanların sürekliliğinin sağlanması 6) Hasta başı Oksijen ve aspirasyon sisteminin sağlanması ULAŞILDI(Bina koşulları nedeniyle hasta başı mobil oksijen tüpü ve aspiratör cihazı konulmuştur) 7)Kan basıncı ve EKG moniterisazyonu için gerekli ekipmanların sağlanması(hasta başı) 8)Hasta dinlenme odasının çoğaltılması (mevcut olan 2 sayısının 3 ‘e çıkarılması)

GENEL CERREHİ KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-Poliklinik ve ameliyat sayılarını %20-30 oranında arttırmak ULAŞILDI (Günlük 80-100 olan poliklinik sayısı 150 -200 olarak arttı.) 2-2012 yılında %100'e yakın arttırılan poliklinik sayısını 2013 yılında Başasistan kadroları ile birlikte değişik poliklinikler (Meme polikliniğine ilaveten proktoloji ve onkolojik cerrahi polikliniklerinin ilavesi) açarak devam ettirmek. KISMEN ULAŞILDI (Meme ,troid ve endokrin poliklinikleri açıldı.Onkolojik cerrahi polikliniği açılamadı) 3-Hepatobilier ve Endoskopik cerrahide güncel yaklaşımları takip ve uygulamak (Meme,hepotobilier ,troid ve endokrin poliklinikleri faaliyete geçirildi)

GÖZ KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-Nöro oftalmoloji polikliniği açmak ULAŞILDI 2-Polikliniğimize Kornea topografisi ,yağ lazer ve SLT cihazlarını kazandırmak KISMEN ULAŞILDI (satın alma aşamasında) 3-Uluslar arası hakemli dergilerde 2 adet ve ulusal hakemli dergilerde 6 adet yayın yapmak (2 Adet yayın değerlendirme aşamasında ) 4-Kornea transplantasyonu sayısını 10 ‘dan 20 ‘ye çıkarmak KISMEN ULAŞILDI (Kornea transplantasyonu sayısı 4)

1-Kliniğimizde eğitim alan asistanların yayın yapmalarını sağlamak İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II 1-Kliniğimizde eğitim alan asistanların yayın yapmalarını sağlamak en az senede 1 tane ulusal yayın yapmasını sağlamak. ULAŞILDI (3 adet yayın yapıldı) 2-Kliniğimizin her bölümde sene için de en az 1 tane uluslar arası yayın yapmasını sağlamak 3-Ülkemizde desteklenen her sene 2 tane Uluslar arası çalışmaya katılmak veya devam etmek. (2 tane yayın yapıldı) 4-İç hastalıkları uzmanlık eğitimi alan hekimlere ait eğitim programlarının hazırlanması, yönetilmesi (haftada en az 2 tane). 5-Kronik hastalıklar için yapılan hasta eğitimini yapmak (senede 2 tane). (Diyabet hemşireleri ile 5 hasta okulu toplantısı gerçekleştirildi) 6-Kliniğimizde çalışan hemşirelerin yayın yapmalarını sağlamak ilgi alanına göre yer alacağı gruplarda en az senede 2 tane ulusal veya uluslar arası yayın yapmasını sağlamak. (Haseki tıp günlerinde 2 adet yayın yapılmıştır)

KADIN DOĞUM KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-2 adet doğum masasının yenilenmesinin sağlanması ULAŞILAMADI (Talep yapılmıştır) 2-Primer sezaryen oranlarının WHO belirlediği oran olan % 15 civarına düşürülmesini hedef olarak belirliyoruz. (Ortalama %19.1 oranında gerçekleşti) 3-Doğumhane için Oftalmoskopun alınması ULAŞILDI 4-Doğumhaneye Yeni doğan transport kuvözünün alınması 5-Kliniğimizde çalışan uzman ve asistanlarla birlikte 2 adet yurt dışı yayın ve 4 adet yurt içi kongrede poster sunumu yapılması (3 adet yurt dışı ,6 adet yurt içi poster sunumu gerçekleştirilmiştir)

KAN MERKEZİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-Eğitim: Kan merkezi personelinin eğitimi A) 3 adet çalışanımızın Sertifika eğitimi almasının sağlanması B) 3 adet çalışanımızın Kongre ,kurslar ve seminerlere katılımının sağlanması C) İki ayda bir tüm kan merkezi çalışanlarımıza hizmet içi eğitim verilmesinin sağlanması Hastane içindeki diğer birimlerin kan merkezi ve transfüzyon tıbbı ile ilgili eğitimlerinin yılda bir kez sağlanması ULAŞILAMADI (Sertifika eğitimi için resmi yazı beklenmekte Ulusal kan merkezi kongresi ekim yada kasım ayında yapılacaktır.Hizmet içi eğitimler 2.döneme bırakılmıştır) 2)Bilgi İşlem: Daha pratik ,daha etkin ,daha hızlı ve daha güvenli bir kan bankası modülünün oluşturulması 3)Ürün Hazırlama : Pediatrik torba temin edilmesi Makro-eliza cihazının temin edilmesi KISMENULAŞILDI (Pediatrik torba temin edilmiştir.Makro -Eliza cihaz talebi yapıldı)

KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-Yeni poliklinik binasındaki KBB bölümünde "Nörootoloji" polikliniği kurmak. ULAŞILDI 2-2013 yılında belirlediğimiz biri uluslar arası altı KBB kongresine katılacak olanların en az bir bildiri ile katılımını sağlamak. (3 tane bildiri) 3-KBB kliniğimizi , Koklear İmplant uygulamasını başlatmak ULAŞILAMADI (Ünitemizin yetersizliğinden dolayı) 4-Her hafta cuma günleri 2 saat seminer, hafta içi her gün 16:00 da konsey yapmak. 5-Hastanemiz endokrin uzmanı ile koordineli çalışarak, paratiroid cerrahisini ,sayı ve kalite açısından 2012 de rutin hale getirdiğimiz tiroid cerrahisi seviyesine getirmek 6-En az bir asistanımıza "Deney Hayvanları Sertifikası "aldırmak amacıyla kursa yollamak

NEFROLOJİ KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.Nefroloji polikliniğine gelen hastalar için poliklinikte pansuman ,kateter, A.V fistül bakımı spesifik ilaç enjeksiyonları yapan bir ekip ve ekipman oluşturulması ULAŞILAMADI 2.Hemodiyaliz ünitemizde yapılan biyopsi, kateter, küçük infüzyonlar vs.gibi işlemlerin daha rahat yapılabilmesi için ayrı bir oda, ekip ve ekipman (Kronik hemodiyaliz ünitesi hizmet vermeye başladığında yapılması planlanmıştır) 3.Gereken her hastaya renal replasman tedavilerinin ayrıntılı anlatıldığı bireyselleştirilmiş eğitim programının daha yoğun bir şekilde yürütülmesi ULAŞILDI 4.Ayaktan hastalara tansiyon holteri monitörizasyonu programı başlatılması (Hastanemiz bünyesinde bu hizmet verilebildiğinden gerek kalmamıştır.) 5.Periton diyaliz ünitesinde diyetisyen ve psikolojik danışmanlık hizmeti verilmesi 6.Kronik hemodiyaliz ünitemizin uygun fiziki şartlar, ekip ve ekipman ile kurulması (Ünitenin kurulması için onay alınmış ,hazırlık başlamıştır) 7.Böbrek nakli yapabilen bir merkezle afiliye olarak böbrek nakli hazırlık ve takibinin daha aktif olarak yürütülmesi (Fatih Kamu Hastaneler Birliğine konu ile ilgili başvuru yapılmıştır) 8.Akademik anlamda en az 5 adet yurtdışı ve 5 adet yurtiçi yayının tamamlanması (2 adet yurt dışı 7 adet yurt içi yayın tamamlanmıştır)

1-Elektrofizyoloji laboratuarımızın tam teşekküllü hale getirilerek NÖROLOJİ KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-Elektrofizyoloji laboratuarımızın tam teşekküllü hale getirilerek ortalama 400 olan EEG sayısını 450 ‘ye çıkarmak ULAŞILAMADI (Cihazların tam kapasiteli olarak çalışmaması ,fiziki şartlar ,gürültü nedeniyle hastaların uyuyamaması ) 2-EMG çekim sayısını arttırmak. (2012 yılında 4234 olan sayıyı 6000'e çıkarmak 3063 EMG çekim sayısı ile ilk dönem hedefine ulaşıldı 3-Son yıllarda 2-4 arasında olan yurtdışı yayınlarını 4-5 yayına çıkarmak ULAŞILAMADI(3 Çalışma hazırlık aşamasındadır)

NÖROŞİRÜRJİ KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-Kliniğimizdeki En az % 80 gibi hasta ve hasta yakınlarına eğitim verebilmek Proje Konularımız: Çaresiz kalmayalım ilk yardımı öğrenelim, ilkyardımı öğretelim. Güzel yaşamak bir sanattır, Sağlıklı kalmanın yolları. Bel ve Boyun fıtığı olmamak için nasıl yaşamalıyız ULAŞILAMADI %30 oranında eğitim verilmiştir. Çalışmalar devam ediyor. 2-Kliniğimiz hemşirelerinin en az iki bilimsel çalışma yapması 3--Endoskopik ve sterotaksik girişimler için ameliyathanemizde eksik olan cihazların endoskop ve sterotaksikframe ve ultrason gibi cihazların ameliyathanemize kazandırılması ve bunlara bağlı olarak bu işlemi yapacak hekimlerimizin eğitimlerinin geliştirerek Endoskopik lomberdistektomi yöntemini uygun hastalara rutin yapabilmek

1.Hasta yatışlarının 1 aydan aşağıya indirilmesi ULAŞILAMADI ÜROLOJİ KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.Hasta yatışlarının 1 aydan aşağıya indirilmesi ULAŞILAMADI (Hasta yatışları 4 aydan 2 aya indirilmiştir)

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1-Enfeksiyon oranını % 3,5'in altına indirmek ULAŞILDI (1.89) 2-Hasta yatış gün sayımızı 5 güne indirmek. (3-4 gün) 3-0perasyon endikasyonu alıp evde sıra bekleyen hastaların 1 yıl süresini 6 aya indirmek. (6 ay) 4-Mevcut olan muayene sayısını muhafaza etmek. (Muayene sayımız 300 ) (340 hasta) 5-Ortopedi hastaları için ortalama 2-3 gün olan acil servis yatış gün sayısını 1 güne çekmek. (1 -2 gün ) 6-Klinik olarak yılda en az 6 adet (doktor bazında) yayın yapmak (6 yayın yapılmıştır)

PATOLOJİ KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I .DÖNEM ANALİZ SONUCU II. DÖNEM 1- Sonuç verme sürelerini 15 iş günü veya daha aşağı çekmek ULAŞILDI 2- Bölüm bazında 4 adet basılı yayın yapılması KISMEN ULAŞILDI (1 Makale ,4 olgu sunumu dergilerde kabul edilmiş olup 3 olgu sunumu basılmıştır)

MİKROBİYOLOJİ LABORATUARI 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1 .ELISA ve hemogram testlerinde kit verimlilik oranını %95'in üzerinde tutmak KISMEN ULAŞILDI AntiHbcIgG (%86.2), AntiHbcIgM(%89.2) CMVIgG(%90.1) Dışında kalanlar %95 üzerinde tutulmuştur.

ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.Enfeksiyon Kliniği çalışanlarına, çalışan ve hasta güvenliği konularında yılda en az iki kez eğitim vermek KISMEN ULAŞILDI (Çalışanlara 1 kez eğitim verildi) 2.Uluslararası ve ulusal kongrelere asistan doktor başına yıllık en az üç poster hazırlanmak ULAŞILDI 3.Hemşirelik hizmetleri olarak en az iki bilimsel yayın yapmak ULAŞILAMADI

RADYOLOJİ KLİNİĞİ 2013 YILI HEDEFLERİ DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.CR ve DR yöntemi ile konvansiyonel radyolojimizin tümüyle dijitalize edilmesinin sağlanması ve filmsiz radyolojiye tamamen geçişin sağlanması ULAŞILAMADI (Konvensiyel röntgen cihazlarından 3 adeti dijitalize edildi.3adeti konvensiyel olarak devam etmektedir) 2.Vasküler girişimsel işlemlerin yapılabilmesi için anjio ünitesinin hastaneye kazandırılması 3.7 adet Uluslararası bilimsel yayın yapmak (3 Adet yayın yapılmıştır)

1-Online ve Telefonla randevu sisteminin hayata geçirilmesi SAĞLIK KURULU 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. DÖNEM ANALİZ SONUCU 1-Online ve Telefonla randevu sisteminin hayata geçirilmesi ULAŞILAMADI 2-Sıra ve İşlem takiplerinin elektronik numaratör ve mönitörler ile başvuru sahiplerinin izleyeceği şekilde yapılması 3-Kurul muayenelerinin yapıldığı poliklinik odalarının personel ve donanım olarak takviye edilmesi. 4-Sağlık kurulunda çalışacak ve Özürlülere.işlemlerinde rehberlik edecek en az iki karşılama ve yönlendirme elemanı tahsis edilmesi 5-Sağlık kurulu çalışanlarına ilgili kanun.tüzük. Yönetmelik.genelge vb ilgili mevzuat konusunda altı ayda bir eğitim düzenlenmesi 6-Sağlık kurulu ile ilgili güncel mevzuatı ihtiva eden kitapçığın ve elektronik ortamın kurul üyelerine ve çalışanlarına gereğinde başvurabilecekleri bir kaynak olarak sunulması

SOSYAL HİZMET BİRİMİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.Sosyal Hizmet Birimi işleyişi ile ilgili tüm kliniklerin bölüm uyum sorumlularına eğitim vermek, ULAŞILAMADI 2.Hastalara yönelik en az 2 sosyal etkinlik düzenlemek KISMEN ULAŞILDI (Bende Varım Projesi tamamlandı) 3.Birimimize başvuran hastalar için Sosyal Hizmet Birimi adına hastane otomasyon sisteminden kayıt açılabilmesini sağlamak. 4.Otomasyon sisteminde hekimler tarafından Sosyal hizmet birimi Konsültasyon İstek Formu kullanımının etkinliğini arttırmak. 5.Hastane personeline en az 1sosyal etkinlik düzenlemek.

TESİS GÜVENLİK KOMİTESİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.YOTA uygulamasını maximum düzeyde gerçekleştirmek ULAŞILAMADI (12 Klinikte YOTA uygulaması tamamlanmıştır) 2.Yeni poliklinik binasında bulunan özürlü otoparkını yönetmeliğe göre düzenlemek için (Toplam park yerinin %5 nin özürlülere ayrılması) 7 adet yeni özürlü otoparkı yapılması 3.Acil durum erken uyarı sistemi kurmak (Talep yapılmıştır) 4.Yılda en az 1kez tahliye ve en az bir kez masa başı tatbikatı yapmak ULAŞILDI (Mayıs 2013 te yapılmıştır) 5.Tüm kliniklerin /alanların tıbbı cihaz ,periyodik bakım ve kalibrasyonların (set karşılığı olan cihazlarda dahil olmak üzere )yönetimine yönelik prosedürün hazırlanmasına ,gerekli bilgilendirme ve eğitimin yapılması (Nisan 2013 te Biomedikal ekibi tarafından eğitim verilmiştir) 6.Su depolarının haftalık klor ölçüm numunelerinin analizi için cihaz temin etmek (Klor ölçüm cihazı temin edilmiştir)

ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ KOMİTESİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.Çalışan görüş ve önerilerinin bildirimini arttırmak için intranet uygulamasını başlatmak ULAŞILDI 2.Beyaz kod bildirim oranlarını tespit etmek (Çalışan hakları birimine 14 adet bildirim yapılmıştır) 3.Çalışanlara yönelik fiziksel şiddetin azaltılması amacıyla görsel kamu spotlarının kullanılması DÜZENLEME YAPILDI

HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.Pembe ve mavi kod bildirim oranlarını tespit etmek Pembe kod olmamıştır. Kalite birimine 1 adet Mavi kod bildirimi yapılmıştır 2.Herhangi bir salgın durumunda ihtiyaç halinde hasta muayenesinin gerçekleşmesi için negatif basınçlı odanın ULAŞILAMADI 3.Yatan hasta memnuniyet oranını %98 ‘den ,% 99 ‘a yükseltmek (%98 Oranında) 4.2013 yılı Güvenlik Raporlama sistemi patolojik numune kabul ret kriteri uygunsuzlukları istatiksel oranının belirlenmesi ULAŞILDI (%10 Oranında) 5. Patolojik numunelerin güvenli transferinin sağlanması

ECZANE 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1- Acil arabalarının standartisazyonunun sağlanması (Acil arabaları içindeki ilaç ve sarf malzemeleri için standart bir liste oluşturulması) ULAŞILAMADI 2- Hasta bazında yapılan ilaç çıkışlarının, her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmesinin sağlanması

BİLGİ YÖNETİMİ SİSTEMİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.Sunucu odalarının güvenliğinin sağlanması için şifreli kapı kamera sistemi ve alarm sistemi(erken uyarı sistemi) kurulması ULAŞILAMADI (Şifreli kapı ,kamera sistemi ve alarm sistemi için talep oluşturuldu) 2.Hastane içi güvenli giriş çıkışın sağlanması(personel-refakatçiler için kartlı geçiş sistemine geçilmesi) (Plan ve projeleri hazırlandı .Talep oluşturuldu.Satın alma çalışmaları tamamlandı) 3.Bilgisayar sayımızı % 30 oranında arttırmak ULAŞILDI (%40 oranında arttırıldı.220 masa üstü bilgisayar 100 adet lcd monitör alındı)

HASTA DOSYASI VE ARŞİV HİZMETLERİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1- Yeni arşiv oluşturulması ULAŞILDI (Mono blok polklinik binamızın zemin katında yeni arşiv birimi oluşturuldu) 2- 5 klinikten hasta dosyalarının alınarak tek bir alanda arşiv hizmetlerinin verilmesinin sağlanması KISMEN ULAŞILDI (4 klinikten dosyalar teslim alınmıştır.)

1.Acil arabaları stok seviyelerinin HBYS üzerinde tanımlanması STOK YÖNETİMİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.Acil arabaları stok seviyelerinin HBYS üzerinde tanımlanması ULAŞILAMADI (Eczane ile çalışmalar devam etmektedir. 2- Yeni sarf malzeme ve ilaç deposu alanlarının oluşturulması ULAŞILDI (7.Blokta yeni bir sarf deposu oluşturulmuştur)

ÇAMAŞIRHANE HİZMETLERİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1- Kirli çamaşır toplama ve temiz çamaşır dağıtım alanlarının ayrılması ULAŞILDI(Kirli temiz alan ayrımı yapıldı) 2-En az 1 adet çamaşır makinesi ve en az 1 adet kurutma makinesi alınması ULAŞILDI(2 adet çamaşır makinesi ve 1 adet kurutma makinesi alındı) 3-Gerektiğinde çamaşırhane hizmetlerinin 24 saat kesintisiz gerçekleştirilmesinin sağlanması için planlama ve stratejilerin belirlenmesi ULAŞILDI(Personel sayısı artırımı ile 24 saat kesintisiz sağlanması için planlama yapıldı) 4-Çalışan sayısının 8 ‘den 10 çıkarılması ULAŞILDI (Personel sayısı 10 a çıkarıldı)

1.Morgda cenaze yakınlarının beklemesi için uygun alan yapılması MORG HİZMETLERİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. 1.Morgda cenaze yakınlarının beklemesi için uygun alan yapılması ULAŞILAMADI Kroki çizimi tamamlanmış olup çalışmalar devam etmektedir) 2-Cenaze sahiplerini bilgilendirmeye yönelik broşür bastırılması (Talepte bulunulmuştur) 3-Morga ait evrakların muhafaza edildiği dolapların eski olması nedeniyle evrak muhafaza dolaplarının yenilenmesi

DÖNEM ANALİZ SONUCU SONU ATIK YÖNETİMİ HİZMETLERİ 2013 YILI KALİTE HEDEFLERİ I. DÖNEM ANALİZ SONUCU II. SONU 1- Tıbbi atık deposunun fiziki düzenlemesinin yapılması ULAŞILDI(Kapısı ve ,üzerindeki amblem yenilendi boyandı,kliması tamir edildi) 2- Evsel atık deposunun fiziki düzenlemesinin yapılması ULAŞILDI(Kapısı ve,üzerindeki amblem yenilendi ,boyandı,kliması tamir edildi,yıkama musluğu takıldı) 3-Ambalaj atık toplama alanının fiziki düzenlemesinin yapılması ULAŞILAMADI(Üzerinin kapatılması ve etrafının yağmurdan etkilenmeyecek şekilde düzenlenmesi için teknik çalışmalar devam ediyor 4-Tehlikesiz atık olan hurdalarımızın tek bir alanda toplanmasının sağlanması ULAŞILAMADI(Toplama alanı belirlendi .Etrafının çevrilmesi ve alan düzenlemesi için teknik çalışmalar devam ediyor.) 5-Tehlikeli atık deposu oluşturulması ULAŞILDI. 6-Atık toplayan personel sayısının 2 ye çıkarılması ULAŞILAMADI(Talepte bulunuldu) 7-Tüm laboratuar çalışanlarına atıkların ayrıştırılması ,toplanması ve taşınması konusunda eğitim verilmesi 8-Tüm klinik sorumlu hemşirelerine atıkların ayrıştırılması ,toplanması ve taşınması konusunda eğitim verilmesi 9-Tüm hastane çalışanlarına atıkların ayrıştırılması ,toplanması ve taşınması konusunda eğitim verilmesi KISMEN ULAŞILDI.(Sarus sistemine Atık yönetimi eğitim semineri yüklenmiş ve hizmet içi eğitimler devam etmektedir.)