ÖZOFAGUS KANSERİ Doç. Dr. İrfan Yalçınkaya İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH

Özofagus Cerrahisi Siz hiç özofagus gördünüz mü? Özofagus hastalıkları cerrahisi bilmeden göğüs cerrahisi ihtisası tamam olur mu? Özofagusun cerrahi hastalıkları hakkında bilginiz, görgünüz nedir? Özofagus ameliyatı seyrettiniz mi? Özofagus kanser vakası takip ettiniz mi?

Ankara Aktaş gecekondu mahallesi, 1965

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, 31.08.1988, Tıp Doktoru

Ağrı Merkez Verem Savaş Dispanseri, 25.11.1989, Zorunlu Hizmet

Ankara Keçiören Sanatoryum Hastanesi, 12.1989, Asistan

Ankara Keçiören Sanatoryum Hastanesi, 30.05.1994, Uzman

Van YYÜ Tıp Fakültesi, 15.11.1994, Yardımcı Doçent

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, 28.03.2003, Doçent

Prof.Dr. Osman Nuri Dilek Sakarya Tıp Fak. Dekanı Prof.Dr. Osman Güler Ankara EAH Başhekimi Prof.Dr. Metin Aydın Düzce Tıp Fak. Prof.Dr. Muammer Karaayvaz Çanakkale 18 Mart Tıp Fak. Prof.Dr. Çetin Kotan Van Tıp Fak.

ÖZOFAGUS KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ: VAN TIP GÖĞÜS CERRAHİSİ SONUÇLARI İRFAN YALÇINKAYA, Metin Er, A. Feridun Işık, Fuat Sayır, Mehmet Kurnaz, Ufuk Çobanoğlu, S. Serkan Sağay Cerrahi Sanatlar Dergisi 2008;1(1):1-13.

Haziran 1996 – Haziran 2005 9 yıl 86 özofagus kanserli vaka opere 47’si kadın, 39’u erkek Ortalama yaş 51 (25-81) 73 vaka Van (15’i Özalp ilçesi), 13 vaka çevre iller (8 Hakkari, 4 Bitlis, 1 Muş)

1 - 25 59 *1 vaka mültisentrik

Hücre tipi sadece 2 vakada adenokarsinom 14 vakada ekspl.: inrezektabl(10) – inoperabl(4) Rezektabilite: % 83.7 Ameliyatta aorta invazyonu saptanan 9 vaka ve inoperabl olup da palyatif rezeksiyon uygulanan 1 vaka ilave edilirse; Operabilite: % 72.1 *06/1996-12/2000 arasında yatırılan 53 özofagus ca vakasından 28’i (% 52.8) preop. değerlendirmede inop. *Yalçınkaya İ, ve ark. Türk Onkoloji Dergisi 16(3);127, 2001

CERRAHİ YAKLAŞIM VAKA SAYISI Sağ torakotomi+laparotomi 53 Sağ torakotomi+laparotomi+servikal kesi 16 Transhiyatal 3 Torakotomi veya laparotomi+eksplorasyon 14

Birlikte mide ca olan vaka hariç bütün vakalarda mide kullanıldı. Hipofarins ca olan vakada total faringolaringoözofajektomi+total tiroidektomi+bilateral boyun diseksiyonu Anostomoz boyunda manuel, toraks içinde ise 11 vakada manuel, 42 vakada stapler İki vaka dışında piloroplasti uygulanmadı.

Operatif mortalite yok Postoperatif morbidite: % 17.2 Fistül yeri Vaka sayısı Anostomoz tekniği Mortalite Servikal 4 Manuel 1 Torakal 5 Manuel:1 Stapler:4 Stapler:3 Operatif mortalite yok Postoperatif morbidite: % 17.2 Postoperatif mortalite: % 19.5 Mortalite nedeni 5 vakada fistül, 12 vakada ise kardiyopulmoner Fistül bir olguda postoperatif 2. günde saptandı ve retorakotomi ile tamir edildi.

EVRE VAKA SAYISI I - IIa 28 IIb 8 III 43 IV 9

Sağkalım 1 yıl 2 yıl 3 yıl Evre IIa %100 %70 %30 Evre IIb %66 %33 Evre III %41.3 %10.3 %3 Evre III+AK %50 %25 %8 Ortalama %51 %25.5 %10.6 06/1996-12/2001; opere 61 vaka, Sayır F. Uzmanlık tezi. Van, 2002

Sol ana bronş invazyonu 09.12.2010 Özofagus ca T4N1M0

Bronş ca Özofagus invazyonu 17.08.2010 Bronş ca T4N0M0

İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Hastanesi, 22.11.2005, Klinik Şefi

VAKA-1 M.B., 60 Yaş, Bayan, Ev hanımı Bitlis/Hizan doğumlu, 30 yıldır Van’da yaşıyor Yutma güçlüğü, midesine uyan bölgede ağrı, kilo kaybı

İnsidans Özofagus kanseri tüm kanserler içinde %1,5-2 oranında, gastrointestinal sistem kanserleri arasındaysa %5-7 arasında görülmektedir. Sıklıkla 50 yaş üzerinde görülür, 25 yaş öncesinde görülmesi nadirdir. Tüm kanserler içinde en ölümcül kanserlerden biri olup, kansere bağlı ölümlerin % 1.8’ inden sorumludur .

Görülme sıklığı dünyada bazı coğrafi bölgelerde, hatta aynı coğrafi bölgedeki birbirine yakın yerleşim bölgelerinde bile büyük farklılık gösterir. Dünyada en sık Kuzey Çin, Porto Riko, Japonya, Kore, Güney Afrika, Sri Lanka, Rusya, Seylan, İrlanda ve İran’da görülür. Türkiye’de ise, Doğu Anadolu’da “İpek Yolu” olarak adlandırılan antik yol üzerindeki yerleşim alanlarında çok yüksek oranda izlenmektedir.

İpek Yolu (Erzurum, Van, Bitlis, Hakkari)

Van yöresinde, erkeklerde mide ca 1. , özofagus ca 5 Van yöresinde, erkeklerde mide ca 1., özofagus ca 5.; kadınlarda özofagus ca 1., mide ca 2. sıradadır. Özofagus ve mide ca’lerinin toplam endoskopik prevalansı bir araştırmada % 13.5 (%6 ve %7.5) bulunmuştur. Bu sonuçlar, özofagus ve mide ca’lerinin toplumdaki prevalansının 40/100 000 – 50/100 000 olduğunu düşündürtmektedir. Türkdoğan MK, et al. Med Biol Environn 26(1);79, 1998 Türkdoğan MK, et al. Hepatogastroenterology 52(62);496, 2005

Hikayesi 10 yıldır mide ülseri tanısıyla ilaç tedavisi görmüş. Aralıklı midede ağrı ve ağzına acı su gelmesi yakınması var. 4 ay önce yutma güçlüğü başlamış. Giderek sıvı gıdaları bile almakta zorlanmaya başlamış. Son aylarda kilo kaybı olduğunu ifade diyor. Devamlı ağrı kesici kullanıyor. Ağrı kesici aldığında sıvı gıdaları yutabildiğini belirtiyor.

Disfaji Özofagus kanserlerinde en sık görülen semptom disfajidir. Hastaların % 98’inde ilk belirti olarak olarak ortaya çıkar. Disfaji, normal gıda alımı sırasında takılma hissi olarak adlandırılan en hafif şeklinden tükrüğün yutulamadığı döneme kadar değişik şiddetlerde olabilir.

Disfaji Karsinoma insitu veya erken evredeki bir tümörde de özofagus motilitesinde oluşan bir bozukluk sonucu oluşabilir. Hastalar genellikle aldıkları gıdanın kıvamını değiştirmek suretiyle yaşamlarını sürdürmekte ve nadiren erken dönemde doktora başvurmaktadırlar.

Disfaji Organik tıkanma döneminde de hastalar gıda alışkanlığını değiştirerek sulu gıdalar almaya başlamaktadır. Bazı hastalarda lümenin % 30-50’si tıkanıncaya kadar disfaji farkedilmeyebilir. Bu nedenle genellikle geç ve metastaz oluşmuş bir dönemde doktora başvurmaktadır.

Klinik bulgular Hastaların çoğu doktora başvurduğunda %10 kadar kilo kaybı vardır. Bu durum tümörün metabolik etkileriyle birleşince, hastanın genel durumu kısa zamanda bozulmaktadır. Yutmayla ilgili olmaksızın retrosternal, boyun, sırt, epigastriyuma yayılan ağrı tümörün çevre dokulara infiltrasyonunu düşündürür.

Öz ve soy geçmişi Öz geçmişi: 30 yıl önce tbc tedavisi görmüş. Başkaca hastalık, kaza, ameliyat geçirmemiş. Sigara kullanmamış. Soy geçmişi: Erkek kardeşi akciğer ca’dan, annesi de kanser (?) nedeniyle vefat etmiş. Herhangi bir ilaç kullanmıyor.

Etyoloji Özofagus kanserinin etiyolojisi ile ilgili suçlanan birçok faktör vardır. Dünyada risk faktörünün çok ve az olduğu bölgeler saptanmıştır. Ancak bu bölgelerin dışında yaşayan insanlarda (ABD ve Batı Avrupa gibi) alkol ve sigara alımına paralel olarak risk artmaktadır. Aynı zamanda ikisinin birlikte alımı halinde sinerjik etki ortaya çıkmaktadır.

Van’da üst Gİ ca’de beslenme ve çevre ile ilgili risk faktörleri Tütsüleme, tezek-tandır (PAH, HAA) Tuzlu besinler (Nitrat, Nitrit, NİTZ) Tütün (sigara 10 yıl ve +, günde 1 paket ve +) Tea (sıcak “kırtlama” çay, 15 yıl, 15 bardak / gün) Toksinler(mantar) Aflatoksin vs. Teeth (dişler): Ağız içi bakteriler, nitrit, NİTZ Toprak, su ve besinlerde ağır madenler ve radyoaktivite Sebze ve meyveden fakir beslenme Türkdoğan MK, et al. Turk J Gastroenterol 14(1);50, 2003 Türkdoğan MK, et al. Environ Toxicol and Pharmacol 13;175, 2003

Predispozan hastalıklar Akalazya Plummer-Vinson hastalığı Koroziv striktürler Tylozis Barret özofagus Lökoplaki Ektopik gastrik mukoza Kronik özofajitler Divertikül Özofagus benign tümörleri Gluten enteropatisi

Özofagus ety. yönelik sorular Tandır ve yakıt olarak da tezek kullanıyor. Günde bir demlik çayı kırtlama usulü içiyor. Sebze ve meyveden fakir beslenme Ağız hijyeni bozuk

TANI-Klinik bulgular Klinik semptomlar, tümörün oluşturduğu özofageal bozukluklara, tümörün lokal yayılımına veya uzak metastazlarına bağlı olabilir.

Laboratuar Erken dönemde ciddi anlamda bir bulgu vermemekle beraber ilerleyen dönemlerinde hipoproteinemi, hiperkalsemi (%8-50 arasında bildirilmiştir), anemi, dehidratasyon, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk görülebilir. Orta derecede sedimantasyon yükselmesi olur.

FM ve Laboratuar FM: Obez hasta. Patolojik bulgu saptanmadı. Hemogram ve biyokimya: Normal SFT: Normal sınırlarda. (FEV1: % 79) Kardiyoloji konsültasyonu: Ekokardiyografik inceleme: Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu ve hafif aort yetmezliği dışında normal.

Görüntüleme Yöntemleri Akciğer grafisi Özofagus pasaj grafisi Toraks BT EUS PET-BT Toraks MR

Preop. P-A akc. gr.

PET-BT

Pet-bt

Endoskopi Özofagus kanseri şüphesi olan her hastaya mutlaka endoskopi yapılmalıdır. Özofagoskopi, tanıda sadece görerek değil, bir elin uzanması gibi lezyonun boyutlarını, yaygınlığını, çevresine infiltre olup olmadığını bildirmesi bakımından tedavi planının belirlenmesinde özellikle önemlidir.

Özofagogastroduodenoskopi (VDH-02.12.2008) Özofagus: 31-36. cm’ler arasında 5 cm’lik tümöral kitle gözlendi. Biyopsi alındı. Mide: Antral eroziv gastrit Duodenum: Normal Patoloji: Squamöz hücreli karsinom

Evreleme Özofagus kanserinde evreleme, tüm malignitelerde olduğu gibi en önemli terapötik ve prognostik belirleyicidir. Doğru bir evreleme, hasta için en doğru tedavi veya kombinasyonunun seçimini sağlayacaktır.

Lokalizasyon

TNM Primer Tümör TX Primer tümörün değerlendirilememesi T0 Primer tümörün belirtisi yok TİS Karsinoma in situ T1 Lamina propria veya submukozaya invaze tümör T2 Muskularis propriaya invaze tümör T3 Adventisyaya invaze tümör T4 Komşu yapılara invaze tümör Bölgesel Lenf Bezleri NX Bölgesel nodların değerlendirilememesi N0 Bölgesel lenf bezi metastazı olmaması N1 Bölgesel lenf bezi metastazı Uzak Metastaz M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz

TNM evrelemesi

Cerrahi yaklaşım 1913’de Franz Torek ilk transtorasik özofajektomiyi yaptı. Özofagus kanserinde cerrahi rezeksiyon; genel durumu iyi olan, tümörün lokal olarak çıkarılma olasılığı olan, uzak metastazı olmayan tüm vakalarda düşünülmelidir. Tümörün çevre dokulara direkt invazyonu olan T4 olgularında, invaze organın yaşamsal önemi ve invazyonun derinliği cerrahi girişimi belirleyen en önemli faktördür.

Cerrahi yaklaşım Özofagus rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu çok değişik yöntemlerle yapılabilir Yöntem seçiminde etkili faktörler Tümörün lokalizasyonu ve evresi Tümörlü segmentin uzunluğu Solunum rezervi kısıtlı ve yaşlı hastalar Eşlik eden hastalıklar Daha önce geçirilmiş GİS ameliyatları Cerrahın alışkanlığı

Cerrahi yaklaşım Uygulamaların hepsinde temel prensip; tümörlü özofagusun yeterli genişlikte çıkartılması lenf nodu diseksiyonu ve hasta için en uygun yöntemlerle rekonstrüksiyondur

Cerrahi yaklaşım Özofagus rezeksiyonundan sonra sindirim kanalının devamlılığı için rekonstrüksiyon gerekmektedir. Rekonstrüksiyon için mide kullanılabildiği gibi, kolon ve jejunum da kullanılabilir.

Gastrik Transpozisyon Yeterli vaskülarizasyon Minimal anostomoz gerilimi Tek anostomoz Tek ve kısa süreli ameliyat Düşük rezidüel tümör olasılığı Yüksek postoperatif yutma fonksiyonu Ses restorasyonu

Özofagogastrostomi tekniğinde midenin; Serbestleştirilmesi Yerleştirilmesi Arteryel beslenmenin çok iyi sağlanması gereklidir

Midenin yukarı alınması; Mide arkusunun bütünlüğünün korunarak sağ gastrik ve sağ gastroepiploik damarlarla yeterli kanlanmanın sağlanması Fundusun en üst bölümünün ise intramural damarlarla destekleniyor olması esasına dayanır

Zorunlu vagotomi yapılan intratorasik yerleştirilmiş midede; mide boşalması nadiren gecikir ve piloroplasti genellikle gerekmez

Postoperatif 6. aya kadar sağ hemitoraksta belirgin olarak izlenen mide zamanla arka mediastene yerleşir

Kolon kullanımı Avantajları: Asit reflü riskinin olmaması Mide rezervuar işlevinin korunması Uygun çapa sahip olması Yeterli uzunluk sağlaması Dezavantajları: Yaşlı hastalarda ateroskleroz nedeniyle uygulanamaması En az üç anastomoz gerektirmesi Nonsteril lümen nedeniyle anastomoz sahasının kirlenmesi Antireflü uygulama olasılığının bulunmaması

Bir başka nedenle mide rezeksiyonu geçiren hastalarda replasman için kolon ilk tercih edilecek organdır

Serbest Jejunal Greft Uygulaması Avantajları: Yüksek anastomotik başarı Anastomotik kaçakların spontan iyileşmesindeki yüksek oran Reflü olmaması Dezavantajları: Kısıtlı rezeksiyon sonrasında uygulanabilir olması Postoperatif nüks olasılığı Vasküler ve intestinal multipl anastomoz gerektirmesi Uzun ameliyat süresi Vasküler anastomoz trombüsüne bağlı anastomoz nekrozu

Özofagus üst uç, hipofarenks ve invaze larenks karsinomları ÜDK’den itibaren 14-19 cm’ler arasındaki tümörlerdir

Bu lokalizasyondaki tümörlere iki değişik girişim yolu ile yaklaşılabilir 1- Transhiatal: Laparotomi + Apron kesisi 2- Transtorasik: Sağ torakotomi + Laparotomi + Apron kesisi

Servikal bölge rezeksiyonları sonrası rekonstrüksiyon ÜDK itibaren 19-22 cm arasındaki lezyonlarda larinksi korumak güçtür Hipofarenks kanserlerinde uygulanan cerrahi yöntemler uygulanır Mide veya kolon orofarinkse anostomoz edilir

Hipofarenks, özofagus üst uç ve servikal bölge tümörlerinde rezeksiyondan sonra rekonstrüksiyon için mide, kolon veya jejenumun kullanılması, vakanın evresi ve hastanın daha önceden geçirdiği gastrointestinal operasyona göre belirlenir

Orta bölge lezyonlarının rezeksiyon sonrası rekonstrüksiyonu Değişik girişim yollarıyla yapılabilir Aynı seansta laparotomi ve sağ torakotomi ile azygos üstünde anastomoz yapılabilir Sağ torakotomi ile özofagusun serbestleştirilmesini takiben laparotomi ve sol servikal kesi ile anostomoz yapılabilir

Cerrahi yöntemler 1. Laparotomi ve sağ torakotomi ile özofajektomi (Ivor-Lewis yöntemi) 2. Transhiatal özofajektomi (Orringer metodu) 3. Sol torakolaparotomi ile özofajektomi Son yıllarda torakoskopi ve laparoskopi de sıklıkla kullanılmaktadır.

1. Laparotomi ve sağ torakotomi ile özofajektomi Orta ve alt 1/3 özofagus tümörleri için dünyada en çok uygulanan metottur. Küratif ve palyatif yaklaşım için ideal olup, sağ torakotomi ve laparotomi aşamaları tek anestezi seansında gerçekleştirilir. Bu teknik subtotal özofageal rezeksiyon ve komplet lenf nodu diseksiyonu için yeterli ekspojuru sağlar.

Cerrahi işlemler Torakotomi+Laparotomi Subtotal özofajektomi Parsiyel gastrektomi Özofagogastrostomi

Rezeksiyon Rezeksiyon, tümörün tümü ve 5-10 cm proksimal ve distalinden çıkarılması ile sağlanır. (total veya subtotal özofajektomi)

Laparotomi ve sağ torakotomi ile özofajektomi Ivor-Lewis tekniği Mc Keown tarafından modifiye edilerek kullanılmıştır. Burada da anastomoz servikalde yapılarak intratorasik anastomoz kaçağı durumunda mediyastinit komplikasyonunun önüne geçilmeye çalışılmıştır.

2. Transhiatal özofajektomi (Oringer metodu) Bu tekniğin teorik olarak avantajı torakotomiden kaçınılmasıdır. Orringer, bu tekniği tercih ederek anastomozu boyunda gerçekleştirip torakotomiden kaçınmış ve intratorasik anastomoza bağlı potansiyel kaçak ve akciğere bağlı diğer komplikasyonların önüne geçmeye çalışmıştır. Tek dezavantajı yeterli lenf nodu diseksiyonuna izin vermez.

Transhiatal özofajektomi Transhiatal özofajektomi hipofarinks ve servikal özofagus tümörlerinde, ağırlıklı olarak da erken evre alt 1/3 özofagus ve özofagokardiyak bileşke tümörlerinde tercih edilir. Üst ve orta 1/3 özofagus tümörlerinde tercih edilmez.

TRANSHİATAL GİRİŞİM Lokalize tümör Solunum rezervi kısıtlı ileri yaştaki hastalar Kardiak ve pulmoner risk Mediastinal lenf tutulumu (-) TRANSTORASİK GİRİŞİM Mediastinal lenf tutulumu (+) Trakeal invazyon Torasik girişte lokalize tümör

3. Sol torakolaparotomi ile özofajektomi Bu cerrahi yaklaşım kardiyaya yakın alt 1/3 özofagus ve kardiya tümörlerinde tercih edilebilir. Sol posterolateral torakotomi ile 6. veya 7. kot yatağından toraksa girilir. Frenik sinire zarar vermeyecek şekilde frenotomi yapılarak proksimal mide serbestleştirilir.

Sol torakoabdominal özofajektomi Sol transtorasik özofajektomi (Ellis)

Radikal en-blok özofajektomi

Operasyon Preop. Evre: T: 2 ya da 3, N: 0-2, M: 0 Mediastinoskopi: 4R: Frozen (–) Torakotomi+laparotomi+parsiyel gastrektomi+subtotal özofajektomi-özofagogastrostomi+mediastinal lenf nodu diseksiyonu

Postop. 1. gün P-A Akc. Gr.

Postoperatif dönem Ameliyat sonrasında bütün hastalara nazogastrik sonda ile aralıklı aspirasyon yapılarak mide dekomprese edilir. Enteral beslenmeye geçmeden önce, ameliyatın 7. günü metilen mavisi içirilerek veya kontrastlı grafiler çektirilerek anastomoz kaçağı kontrolü yapılır.

Komplikasyonlar Anastomoz kaçağı Solunumsal Kardiyolojik Enfeksiyon Diğer

Postop. dönem 1 hafta oral kesildi. TPN uygulandı. Postop. 2. gün batın dreni çekildi. Toraks dreni ve nazogastrik tüpü bir hafta boyunca kaldı. Bir hafta sonra metilen mavisi içirilip anostomoz kaçak kontrolü yapıldı. Hastaya oral sıvı gıdalar başlandı. Aynı gün akşama doğru toraks dreni alındı. Oral gıdaya geçildikten iki gün sonra taburcu.

01.01.2009 tarihli hasta orale geçildikten 1 gün sonraki P-A Akc. Gr.

Patoloji MİKROSKOPİ : PATOLOJİK TANI :SUBTOTAL ÖZAFAJEKTOMİ VE PARSİEL GASTREKTOMİ: SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM ( İYİ DİFERANSİYE , GRADE I – II) TÜMÖR ÖZAFAGUS ALT UÇ VE MİDE BİLEŞKESİNDE YERLEŞMİŞ OLUP UZUNLUĞU LÜMEN BOYUNCA 4 CM , MUKOZAL DERİNLİĞİ 1 CM’DİR. YÜZEYİNDE ÜLSERASYON BULUNMAKTADIR. TÜMÖR,ÖZAFAGUS DIŞ KASLARI DIŞINDAKİ ADVENTİSİA BAĞ VE YAĞ DOKUSUNA İNVAZYON GÖSTERMEKTEDİR. TÜMÖR İÇİ DAMAR İNVAZYONLARI MEVCUTTUR. PERİNÖRAL İNVAZYON GÖRÜLDÜ. MİDE ALT UÇ ( CERRAHİ SINIR ) TÜMÖR GÖRÜLMEDİ. ÖZAFAGUS ÜST UÇ ( CERRAHİ SINIR ) TÜMÖR GÖRÜLMEDİ. TÜMÖR ÇEVRESİ YAĞ DOKUSUNDA BULUNAN LENF NODÜLLERİ ( 3 ADET ), REAKTİF DEĞİŞİKLİKLER LENF NODÜLLERİ: 7:ANTRAKOZİS 8:ANTRAKOZİS 9:ANTRAKOZİS

Patoloji Patolojik evre: T3N0M0 – Evre IIa Adjuvan tedavi önerilmedi.

Süreyyapaşa ameliyathanesi

VAKA-2 36 yaşında bayan hasta. Tatvan / Bitlis doğumlu. Yutma güçlüğü, kilo kaybı, göğüs ağrısı, boyunda ve göğüste şişlik 6-7 aydır katı gıdaları yutmakta zorluk çeken hasta ileri derecede kilo kaybetmiş. Bir devlet hastanesinde iki defa özofagoskopi yapılan hastada tanı konulamamış.

Özel bir endoskopi ünitesinde fiber özofagoskopi yapılırken biyopsi alınması esnasında hastanın boynunda ve göğsünde ani şişlik gelişmiş. (18.02.2009 Saat: 18:00) Hasta başka bir merkeze nakledilirken durumu kötüleşince Kartal Eğitim Hastanesi aciline kaldırılmış. Orada kapalı göğüs drenajı uygulanmış. Hasta ertesi gün öğleye doğru hastanemize nakledildi.

Hastanın yapılan fiber özofagoskopisinde 25 Hastanın yapılan fiber özofagoskopisinde 25. cm de tümöral lezyon görülmüş. Biyopsi sonucu elimizde yoktu. Fizik muayenede boyun ve göğüs ön kısmında yaygın ciltaltı amfizemi saptandı.

Hastanın akciğer radyogramında yaygın ciltaltı amfizemi, toraks BT’sinde aynı bulgu ve özofagus 1/3 orta kısımda özofagus lümeninde darlık ve duvar kalınlaşması dikkati çekti. Abdominal USG: Normal. Laboratuarda herhangi bir özellik yoktu.

Klinik, radyolojik ve endoskopik bulgulara dayanılarak özofagusda tümör + perforasyon öntanısı ile operasyon planlandı.

Özofagus kanserli hasta, inoperabl değilse elektif şartlarda opere edilir. Fakat iatrojenik perforasyon durumunda acil şartlarda opere edildiğinde, hem perforasyona bağlı gelişebilecek ciddi komplikasyonlar önlenebilmekte hem de palyatif bile olsa tümör rezeksiyonu nedeniyle gastrointestinal pasajın devamlılığı sağlanabilmektedir. Tümör+perforasyon: Operasyon (3 vaka)

Hasta genel anestezi için gerekli hazırlıklardan sonra, 19. 03 Hasta genel anestezi için gerekli hazırlıklardan sonra, 19.03.2009 Saat: 12:00’da ameliyata alındı (perforasyondan yaklaşık 18 saat sonra). Sağ posterolateral torakotomi ile yaklaşılıp özofagusda azygos ven altındaki 4-5 cm’lik tümörlü kısım diseke edildi. Perforasyonun tümörlü kısımda olduğu gözlendi.

Mediastende hava

Özofagus tümörü Ve perforasyon Şilöz mayi Duktus torasikus Özofagus

Özofagus tümörü Sağ ana bronş Trakea Subkarina Perikard V. azygos Sol ana bronş

Tümörün aort adventisyasını infiltre ettiği saptandı Tümörün aort adventisyasını infiltre ettiği saptandı. Tümörlü kısım aorttan diseke edildi. Özofagus tümüyle serbestleştirildikten sonra 4 ve 7 nolu lenf nodları diseke edilip torakotomi kapatıldı.

Aort adventisyası

Hasta supin pozisyonda yatırıldı Hasta supin pozisyonda yatırıldı. Göbek üstü median laparotomi yapılıp mide iskeletize edildi. Parsiyel gastrektomi yapılıp mide replasman için hazırlandı.

Sol servikal kesi ile özofagusa ulaşılıp mide boyuna çekildi Sol servikal kesi ile özofagusa ulaşılıp mide boyuna çekildi. Sirküler stapler ile anostomoz gerçekleştirildi. Anostomoz sonrası

PATOLOJİK TANI ÖZAFAGUS: ORTA DERECEDE DİFERANSİYE SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM HER İKİ CERRAHİ UÇ TÜMÖR TUTULUMU: NEGATİF TÜMÖR MUSKULARİS TABAKASINI İNFİLTRE ETMİŞTİR. PARAKARDİAL LENF NODÜLÜ: REAKTİF DEĞİŞİKLİKLER SERVİKAL LENF NODÜLÜ: REAKTİF DEĞİŞİKLİKLER 4, 7 NO’LU MEDİASTİNAL LENF NODÜLLERİ: REAKTİF DEĞİŞİKLİKLER PERİÖZOFAGEAL LENF NODÜLÜ: 1/3 KARSİNOM METASTAZI T4N1M0 – EVRE III

Postop. dönem Yoğun bakıma alınan hastada postop. 1. günde tüm vital bulgular normaldi. Ekstübe edildi. TPN uygulanmaya başlandı. Geniş spektrumlu antibiyotik başlandı. Postop. 2. gün batın dreni çekildi. Hastada postop. 3. günde oksijen satürasyonu düştü, kan gazları bozuldu. Tekrar entübe edildi.

23.02.2009

Postop. dönem Akciğer grafisinde, her iki akciğerde yaygın infiltratif görünüm mevcuttu. Hastada aspirasyon pnömonisi ya da ARDS başlangıcı düşünüldü. Hasta 23.02.2009’da solunumsal yoğun bakıma nakledildi. Hasta ekstübe edilip nazal O2 ile takip edildi. Hastanın ateşi oldu. Antibiyotik tedavisine devam edildi. Diüretik tedavisi yapıldı.

25.02.2009

Postop. dönem 25.02.2009’da akciğer grafisindeki lezyonlar gerilemeye başladı. Toraks dreni ve nazogastrik tüpü bir hafta boyunca kaldı. Bir hafta sonra metilen mavisi içirilip anostomoz kaçak kontrolü yapıldı. Hastaya oral sıvı gıdalar başlandı. Bir gün sonra toraks dreni alındı.

27.02.2009

Postop. dönem Hastanın postop. 14. günde antibiyotik tedavisi sonlandırıldı. Hastanın 03.03.2009 tarihinde tekrar ateşi olunca alınan kan kültüründe pseudomonas ürediği için tekrar antibiyotik başlandı. 03.03.2009 tarihli akciğer grafisinde ve BT’de solda plevral efüzyon gelişmesi üzerine kapalı göğüs drenajı uygulandı. 1 lt serofibrinöz vasıfta mayi drene oldu.

03.03.2009

03.03.2009 Dren sonrası

10.03.2009 Dren alındıktan sonra

Postop. dönem 10.03.2009 tarihinde göğüs drenajının azalması üzerine sonlandırıldı. 13.03.2009 tarihinde hasta göğüs hastalıklarına devredildi. 23.03.2009 tarihinde taburcu edildi. Hasta adjuvan tedavi için onkoloji merkezine refere edildi.

Takip 27.04.2009- 6 kür 5FU+sisplatin uygulandı 25.10.2011- Multislice BT: Anastomoz hattında metalik klips komşuluğunda yaklaşık 9x11 mm çapında dansite heterojen solid nodüler formasyon mevcut. Lokal nüks? 24.11.2011- Fiber özofagoskopi ve Biyopsi: Normal 9 gün sonra 3 yıl olacak

Palyatif tedavi İnrezektabl ve inoperabl karsinomlu hastalarda yaşam standardının hızlı ve uzun süreli düşüklüğü palyatif tedavi yöntemlerinin uygulanmasındaki en önemli etkendir. Özellikle disfaji mutlaka düzeltilmelidir.

Cerrahi palyasyon 1. Palyatif de olsa rezeksiyon 2. Mümkün değilse by-pass 3. Gastrostomi, jejunostomi

Cerrahi dışı palyasyon 1. Prostetik intubasyon (stent) 2. Dilatasyon, bujinaj 3.Elektrokoagülasyon, lazer tedavisi, fotodinamik tedavi, hipertermi. 4. Radyoterapi Özofagus alt uçta stent

Prognoz Hastalık belirtileri ortaya çıktıktan sonra ortalama yaşam süresi, önlem alınmayan vakalarda ortalama 3-6 ay arasında değişmektedir. Diğer gastrointestinal sistem kanserlerine göre daha kötü prognoza sahiptir. Prognozu etkileyen önemli etkenlerden biri erken evrede tanıdır.

Prognoz Özofagusun zengin lenfatik ağına sahip olmasının yanısıra, lenfatik drenajın servikal, torasik ve abdominal sistemlere olması lenf bezi metastazının yaygınlığını artırmaktadır. Tümörün özofagus duvarındaki invazyon derinliği ile lenf bezi metastazının sıklığı ve kötü prognoz arasında doğru orantılı bir ilişki vardır. Okkült uzak sistem metastazlarının varlığı da yine cerrahi sonrası özofagus kanserinde prognozu olumsuz etkiler.

Prognoz Özofagus kanserli vakaların %70’inde tanı konulduğu anda lenf nodu metastazı vardır. Günümüzde vakaların yaklaşık % 60’ında palyatif bir yöntemle yutmanın normale dönmesi ve açlığa bağlı ölümlerin önlenmesi temel amaçlardandır.

Prognoz Özofagus rezeksiyonu yapılan vakalarda 5 yıllık yaşam süresi % 25-30 arasındadır. Lenf bezi metastazı varsa bu oran % 10, yoksa % 45’dir. Mukozal lezyonlarda 5 yıllık yaşam %100’e yakındır. Submukozal lezyonlarda bu oran %48’dir.

Süreyyapaşa ameliyathanesi

Özofagus kanseri ameliyatından tam 9 yıl sonra,

İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Hastanesi, 24.06.2011, Başhekim

Süreyyapaşa 1. Göğüs Cerrahisi Kliniği, 12.2011, www.medimagazin.com.tr