KALBİN CERRAHİ ANATOMİSİ Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı

Konumu Orta mediastende Komsulukları; Timüs, akciğerler, plevralar, sternum, göğüs duvarı, diyafragma aracılığı ile mide ve karaciğer Facies sternocostalis (facies anterior) Facies diyafragmaticus (facies inferior) Facies pulmonalis

Şekil ve Büyüklük Tabanı arkaya, sağa ve yukarıya bakar Tepesi (apex) sola ve asağıya yönelir Önden arkaya doğru daralan bir koni gibi Uzun eksen çapı 12-13 cm Sağ- sol genişliği 9-10.5 cm Ön-arka çapı 6-7 cm Erkeklerde 280-340 gr Kadınlarda 230-280 gr

Kalbin Duvar Yapısı Dışta fibröz Perikard, içte parietal perikard, arada 20-30 cc sıvı Sinuslar; Transvers Sinüs; aort ve pulmoner trunkusların posteriorunda, interatriayal oluğun anteriorunda Oblik sinüs; sol atrium arkasında, pulmoner venler ile VCİ’un posteriorunda Histolojik Katmanlar; Epikard: Myokard: Endokard:

Oblik Sinus

Transvers Sinus

Kalp Boşlukları ve Kapakçıklar Sağ atrium, Sol atrium, Sağ ventrikül ve Sol ventrikül İnteratriyal septum; Fossa ovalis; foramen ovalenin falx septi ile kapanması İnterventriküler septum; Myokard lifleri (pars muscularis) Bağ dokusundan (pars membrancea) Atrioventriküler septum; triküspit kapak mitral kapağa göre inferior yerlesimli  sağ atrium ile sol ventrikülü ayıran septum

Sağ Atrium 1. Venöz komponent; V.cava süperior ve V.cava inferiorun sağ atriuma açıldığı bölge İç yüzeyi düz, beyazımtırak ve parlak Üst sınırını ostium vena cava süperior, alt sınırını ostium vena cava inferior (eustachi), arka sınırını tuberculum intervenozum (Lower), ön sınırını crista terminalis Fossa ovalis ve onun üst- ön kabarıklığını oluşturan limbus fossa ovalis

Sağ Atrium 2. Atrium proprium (vestibül); Fossa ovalis ile eustachius katlantısının önünde Triküspit kapak ostiumunun hemen üstünde Coronarius ostiumu ve valvula sinüs coronoria (thebessian) Todaro ligamanı (tendon valvulae v.cava inferiorus) Koch üçgenini; todaro ligamanı, triküspit kapak septal leafleti, ostium coronarii A-V düğüm ve his demeti baslangıcı

Sağ Atrium 3. Appendix (auricula); Geniş tabanlı Üçgen biçiminde İç yüzeyinde m. pectinati

RA şematik görünüm

RA cerrahi görünüm

Sol Atrium 1. Venöz komponent; Her iki sağ ve sol pulmoner venler açılır Ostium venorum pulmonalisler 2. Atrium proprium (vestibül); Mitral kapak ostiumunun önünde Valvula foramina ovalis 3. Appendix (auricula); İç yüzeyinde muskularis pectinalis Atrial fibrilasyonda, cerrahi tedavisinde önemli Sağ atrium appendixine göre küçük

Sağ atrium, vena cava süperior ve pulmoner venler

Sağ Ventrikül İnlet (giris); Trabeküler kısım; Trabeculae carnea Muscularis Papilleris Chorda tendinealar Outlet (çıkış); (infindubulum : conus arteriosus) Nontrabeküler, düz bir yapı Crista supraventrikularis; İnfindubulum baslangıcında, triküspit kapak ile pulmoner kapak sınırını belirler Trabecula septomarginalis; (his demetinin sağ bacağı) Moderatör band

Sol Ventrikül İnlet (Giriş); Mitral kapak kordalaları ile sınırlı Medial duvarı mitral kapağın anterior leafleti Anterior ve posterior papiller kaslar ile korda tendinialar Trabeküler Kısım; Serbest duvarların tümü ile septum 2/3 trabeküler kısmı Outlet (Çıkış); Aort semilunar leafletlerin altında Mitral kapak anterior leafleti ile septumun üst düz kısmı arasında Giriş ve çıkış kısımları birbiriyle sırt sırta ve mitral kapak anterior laefleti tarafından ayrılır

LV inlet ve outlet

Kalp Kapakları

Triküspit Kapak (Atrioventrikularis valve dextra): Köşeleri üçgenimsi: anterior, posteror ve septal leaflet Açıklık ~ 3-3.5 cm Annulus ~ 11 cm Annulusa yakın bölgeler kalın, uç kısımlar ince (şeffaf zone) Anteropostero komissur, anteroseptal komissur, posteroseptal komissur His huzmesi anteroseptal komissurun 5 mm altından geçer ~ 25 adet chordae tendinia yapışır

Mitral Kapak (Atrioventrikularis valve sinistra): Annulus çapı ~ 2.5- 3 cm Anterior ve posterior leaflet; Anterolateral ve posteromedial komissur Histolojik yapı; basal zone, clear zone ve distal zone Dar, oval, kalın, sağlam ve temas alanları(koaptasyon) daha fazla Anterior leaflet LV inlet - outlet ayırımını oluşturur daha büyük ve hareketli Posterior leaflet yarım ay seklinde ~ 25 adet chordae tendinia; 14 tanesi posteror leaflete, 9 tanesi anterior leaflete ve 2 tanesi komissurlara yapısır Chordaelar daha kalın Papiller adeleler Muscularis papilleris anterior (kalbin en büyük papiller kası) diastolde giriş yolu, sistolde çıkış yolu oluşturur oblitere olup LV ejeksiyonunda volum atımını sağlar LV kavitesine volumde diyastolde %5-8, sistolde %15-30 katkı sempatik ve parasempatik uyarı n.vagus ile Posteromedial kaslar genelde sağ koroner arterden Anterolateral adeleler LAD ve Cx’den beslenir

Aort Kapak Sağ koroner cusp, sol koroner cusp ve non koroner cusp üç leaflet (semilunar) Leafletler aort duvarı arasındaki bölge: sinüs valsalva Ostium (açıklığı) 3 cm Kapak alanı 2.5-3 cm² Non koroner cusp ile sol koroner cusp, mitral kapağın anterior leafleti ile komşu Semilunar leafletlerin tam ortasında arantius nodu Pasif kapak mekanizması Açılıp kapanma kan akımı ve basınç farkı ile olur

Pulmoner Kapak Çapı ~ 3 cm İntraluminal basınç az; daha ince ve zayıf Anterior, sol ve sağ leaflet Leafletlerin ortasında morgagni nodülleri

Aort ve Pulmoner Kapak

Kalbin Fibröz İskeleti Ventrikülleri atriumlardan ayıran düzlemde Bağ dokusundan Atrium ve ventriküllerin myokard lifleri fibröz iskeletlerden baslar ve fibröz iskeletlerde sonlanır; atriumlar ve ventriküller bağımsız çalışır Orta kısmındaki (central fibröz body) 2 mm’lik bir delikten geçen his demeti atriumlardan başlayan myokardial uyarıyı ventriküller’e iletirir - trigonum fibrozum sinustrum: aort ile mitral kapak arasında - trigonum fibrozum dextrum: aort, mitral ve triküspit kapak arasında - tendo infindubularis: aort ile pulmoner arter arasında İnterventriküler septumun ve atrioventriküler septumun membranöz parçaları ile todaro ligamanıda fibröz iskeletin devamıdır

Kalbin duvar yapısı: Endokard: Katlanarak kapakcıkları meydana getirir En kalın olduğu bölge aortun ağzı Myokard: Spiral kas dizilimi ve spiral kasılma Duvar kalınlıkları: Atriumlar: 2-4 mm RV: 4-8 mm LV: 10-15 mm Epikard: Tek sıra yassı epitel hücreleri ile çevrili Kollajen ile elastik lifleri ihtiva eder Gerçek bir bağ dokusundan ibaret Perikard: Sürtünmeleri azaltır Seröz sıvı ~ 20-30 cc Sıvı seröz yaprak tarafından filtrasyon/rezorpsiyon prensibi ile dengede tutulur

Kalbin İleti Sistemi

Kalbin İleti Sistemi Sinoatrial nod: (Keith flack düğümü) Atrioventriküler Nod (Aschoff- Tawara düğümü) Fasiculus atrioventrikularis (His demeti) Crus sinistrum fasciculus atrioventrikularis Crus dextrum fasciculus atrioventrikularis Rami subendocardialis (purkinje lifleri)

Sinoatrial nod: (Keith flack düğümü) Atrial apendix ile vena cava süperior ‘un yan yana geldiği sulcus terminalis içinde subepikardial konumda 15 x 5 x 1,5 mm RCA’nın prominant nodal arter dalından kanlanır (%55 ) Nodal hücreler kesintisiz bir sekilde çevredeki myokard hücreleri ile devam eder

Atrioventriküler Nod: (Aschoff- Tawara düğümü) Sağ atrium içinde Trigonum nodi atrioventrikülarede (Koch üçgeni) Ostium sinus coronari önünde Subepikardial A-V nod  His demeti  Trigonum fibrozum dextrum  İnterventriküler septum

Fasiculus atrioventrikularis (His demeti) Triküspit kapağın septal lifletini önden arkaya doğru çaprazlar Septum atrioventrikulare ve kısmende septum interventrikulare içinde seyreder Membranöz ventriküler septal defekt onarımlarında zedelenme ihtimali

Koroner Dolaşım Anatomisi

Sağ koroner arter Rami nodi sinoatrialis R. Coni arteriozis (Vieussens halkası= Conal dal - LAD kollaterali) R. atrialis intermedius R.marjinalis dextrum R.interventricularis posterior (posterior descending artery) ile arka septal dalcıkları ve “AV-node branch” dalını üstlenir R.posterolateralis dexter (LV arka duvar uç dalları) “Sağ Dominant”: Cx arter kısa, R.posterior ventriculi sinistri ile bazı marginal dalcıkları gelişmemiş “Sol Dominant” : Cx arter iyi gelişmiş, diyafragmatik yüzde crux cordis’e ulaşır

Sol Ana Koroner Arter (LMCA) Sol aort sinus’undan ve truncus pulmonalis ile auricula arasından çıkarak kalbin ön yüzüne %0.5-1 yoktur; ön dessedan ve sirkumfleks arterler doğrudan aort sinus’undan ayrı ayrı veya ortak ağızla doğar

Sol Ana Koroner Arter (LMCA)

Left anterior dessending artery (LAD) Ön interventriküler oluktan apicis cordis’e R. İnterventricularis anterior: “Left anterior descending coronary artery” (LAD) Vieussens halkası: RV infundibulumda R. Coni arteriosi (left conus branch), sağ koroner conal dal kollaterali Diagonal branchs: (2 - 3 adet) Rr. Laterales sol tarafa dar açı ile ayrılır (LV ön duvarı besler) R. İntermedius (bisecting branch): İlk diagonal arter bifurkasyon yerinden baslar (trifurkasyon) Rr.interventriculares septales: (4-6 adet) Septumun 2/3 ön kısmını besler İlk septal dal dik açı yaparak ayrılır %4 çift LAD-arteri

Left circumflex coronary artery (Cx) Koroner (atrioventriküler) olukta, sola doğru seyreder, sol kenarı dolanır ve diyafragmatik yüzde son bulur R.atrialis anastomoticus (Kugel arteri): interatrial septum, AV düğüme R.atrialis intermedius: (Atrium duvarlarına) R.marginalis sinister: LV duvarı kenarına R.posterior ventriculi sinistri: LV arka yüzüne Obtuse branches: Sol marginal arterler Rr.atriales ve Rr.atrioventriculares: fibroz iskelete ve çevresine yönelir

Arterial Dominans “Sağ dominant” Sağ koroner arterin diyafragmatik yüzdeki alanı sol kalp kenarına kadar genişler Septum’ 2/3 kısmı da bu artere ait R.posterolateralis dexter: LV arka duvardaki uç dalları Sirkumfleks arter kısa Cx R.posterior ventriculi sinistri dalı ile bazı marginal dalcıkları gelişmemiş “Sol dominant” Sirkumfleks arter iyi gelişmiş Diyafragmatik yüzde crux cordis’e ulaşır R.interventricularis posterior (posterior descending artery) ile arka septal dalcıkları ve “AV-node branch” dalını üstlenir

Kalbin Venleri Sinüs coronarius dısındaki venlere “kardiyak venler” (vv.cardiacae) denir Sinüs coronarius: Venöz kanın %85’ini toplar RA arka alt bölümüne açılır Diyafragmatik yüzde, koroner (atrioventriküler) olukda, subepikardial 1 cm çapında ve 4 cm uzunkuğunda Koroner sinus’a dökülen venler: V.cardiaca magna = v.coronaria sinistra : v.interventricularis ant + v.marginalis sinistra  v. Cardiaca magna  koroner sinus V.cardiaca media = v.interventricularis posterior = v.cordis media : V.cardiaca parva = v.coronaria dextra : v.marginalis dextra olarak başlar V.ventriculi sinistri posterior : V.obliqua atrii sinistri (Marshall veni) :V.cava superior sinistra’nın kalıntısı. Fibröz perikarda uzanır (lig.venae cavae sinistrae) Vv.cardiacae anteriores :RA ön duvarda (“Galenos” venleri = vv.ventriculi dextri anteriores = vv.cordis anteriores) doğrudan sağ atriuma açılır veya v.cardiaca parva’ya katılır Vv.cardiacae minimae = Vv.cordis minimae = “Thebesius” venleri : Doğrudan kalp boşluklarına dökülürler

Kalbin Venleri

Kalbin Lenfatikleri Koroner damarlar paralelinde Porta arteriosa içerisinde Aorta ile truncus pulmonalis arasından geçer, üst mediastendeki düğümlere drene olur Lig.arteriosum (Botallo) önündeki lenf düğümü (nodus ligamentiarteriosi) Porta venosa yolu ile ayrılan lenfatikler arka mediastendeki düğümlere drene olur Fibröz perikard lenfatik damarı önde “nodi lymphoidei prepericardiaci”, lateralinde “nodi lymphoidei pericardiaci laterales” ve arkasında “nodi lymphoidei juxtaoesophageales” e gider  lenfa truncus bronchomediastinalis  boyun köküne ulaşır