Sağlık hizmetlerinde kamu/özel sektörün rolü Prof. Dr. Mehtap Tatar Hacettepe Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Sağlık İdaresi Bölümü

İçerik Sağlık sektörünün özellikleri Sağlık politikalarında dönüşüm Türkiye’de sağlık politikalarında dönüşüm Gelecek???

Sağlık hizmetleri, piyasa aracılığı ile dağıtımı yapılan gıda, giyim gibi diğer mal ve hizmetlerden farklı mıdır?

İki farklı cevap Diğer mal ve hizmetlerden farklı olduğu için piyasa mekanizmasının düzenlenmesi ya da sunumun başka bir mekanizma ile sağlanması gereklidir Diğer mal ve hizmetlerden farklı olmadığı için sağlık hizmetleri piyasa mekanizmasının işleyişi yoluyla sağlanabilir Verimlilik: temel amaç verimliliktir Eşitlik: Verimlilik kadar önemli bir toplumsal amaçtır

Piyasa ekonomisi- tanım Piyasa ekonomisi, fiyatların tüketici tercihlerini yansıttığı, fiyatların karlılık üzerindeki etkisi nedeniyle kaynakların bu tercihleri yansıtacak şekilde dağıtıldığı ekonomik bir sistemdir.

Piyasa ekonomisinin genel yapısı Ürünün mülkiyeti bedeli karşılığında tüketiciye geçer İki aktörlü piyasa yeri Ürün Üreticiler ve faaliyetleri Enformasyon Enformasyon (piyasa sinyalleri-FİYATLAR) Tüketici talepleri (İhtiyaç değil)

Fiyat Piyasa mekanizmasının can damarı Talep tarafının o mal ya da hizmeti almak için ne kadar fedakarlık yapmaya hazır olduğunu gösterir Arz tarafına ise tüketicilerin o mal ya da hizmete verdiği değeri gösterir Ekonomik teoriye göre, serbest piyasa şartlarının gerektirdiği çerçevede belirlenen fiyat, kaynakların verimli bir şekilde dağıtılması, tahsis edilmesi ile sonuçlanır.

Bu şartlardan birinin yokluğunda piyasa başarısızlığı söz konusu Tam rekabet koşulları Çok sayıda alıcı ve satıcı, böylece fiyatı kontrol etme söz konusu değil Piyasaya girişte ve çıkışta engel yok Ürün ya da marka farklılaşması yok, ürünler homojen ve arada kalite farklılıkları yok Ölçek ekonomisi ve monopoli söz konusu değil Üreticilerin tek amacı kar etmek, tüketicilerin tek amacı ise faydayı maksimize etmek Dışsallık söz konusu değil Risk ve belirsizlik yok Bu şartlardan birinin yokluğunda piyasa başarısızlığı söz konusu

Sağlık piyasası farklı mı? Gelir ile ilişkilendirildiğinde sağlık hizmetlerinin maliyeti çok yüksek olabilir Hastalar sağlık hizmetlerinin hem üretimine hem de tüketimine doğrudan katılırlar Sağlık hizmetini tüketme ya da tüketmeme kararlarının geriye dönüşü olmayabilir: ölüm-sakatlık

Sağlık piyasası farklı mı? Tüketici rasyonalitesi ve tüketici hakimiyeti Varsayım: tüketiciler kaynaklarını, faydalarını maksimize edecek şekilde harcarlar Sağlıkta Akıl ve ruh sağlığı hastaları Komada olanlar Bilgi sahibi olmayanlar Bu nedenle, bireylerin kendi haline bırakıldığında tüketilmesi gerekenden az tüketilebileceği için devlet müdahalesi gereklidir

Sağlık piyasası farklı mı? Risk ve belirsizlik Sağlık ihtiyacının ne zaman ve hangi şartlarda ortaya çıkacağı belirsizdir Hastalıkla ilgili maliyetler belirsiz ve yüksektir Piyasaya Müdahale: Sigorta Kamu Özel

Sağlık piyasası farklı mı? Bilgi Asimetrisi Hastaların tıbbi bakımın etkililiği, kalitesi ya da tedavi almanın veya almamanın etkileri üzerindeki bilgileri sınırlı Sağlık hizmetini üretenler ile tüketenler arasında diğer mal ve hizmetlerde görülmeyen bir ilişki Doktor hastasının yerine karar verme durumunda – Aracı vekil ilişkisi Arzın talep yaratması

Sağlık piyasası farklı mı? Dışsallık ve kamu malı olma özelliği Dışsallık bir mal ya da hizmetin tüketiminden, o malı tüketenlerin dışındakilerin de etkilenmesidir. Bağışıklama – pozitif dışsallık Çevre kirliliği- negatif dışsallık Kamu Malı olma Bir malın tüketiminin bir başkasının tüketimini engellememesi Hizmet için ödeme yapmayanların hizmet dışına çıkarılmasının mümkün olmaması Bazı alanlarda devlet müdahalesi zorunlu

Sağlık piyasası farklı mı? Rekabet ve piyasaya girişte engeller Meslek gruplarının piyasaya girişte koyduğu engeller Profesyonellerin lisanslandırılması İlaçların ruhsatlandırılması

Sağlık piyasası farklı mı? Ölçek ekonomisi ve monopoli Sağlık hizmetlerinde ölçek ekonomisi ve doğal monopolilerin geliştiği alanlar vardır İlaç firmaları Hastaneler Bu durumda rekabet ve fiyat etkisi gelişmez

Ahlaki Tehlike TALEP ARZ Gereksiz hizmet talebi artabilir Hizmet alınan yer değişebilir Kendi kendine tedavi artabilir ARZ - Çalışma saatlerini ve bakılan hasta sayısını değiştirebilir - Tedavi yöntemlerini değiştirebilir - Hastanelerin OYS’lerini değiştirebilir Arz talep yaratır

Sonuç: Piyasa sağlık hizmetleri piyasasındaki sorunları verimli bir şekilde çözemediği için devletin düzenleme rolünü üstlenmesi gerekir

Düzenleme Devletin piyasa başarısızlıklarını düzeltmek amacı ile yaptığı müdahaleler Bireyler ya da örgütlere sınırlamalar getirmek amacıyla devletin zorlayıcı gücünü kullanması

Sağlıkta düzenlemenin amaçları Toplumun genel sağlığını korumak Bireyler, finansman kurumları ve hizmet sunucuları arasındaki ilişkilerin kurallarını belirlemek Herkesin temel sağlık hizmetine erişimini sağlayarak eşitliği sağlamak Piyasa başarısızlıklarını düzeltmek

Düzenlemeye ilişkin örnekler Kalite ve etkililiği düzenleme Klinik müdahalelerin maliyet etkililiğini belirleme, akreditasyon, sağlık personeli eğitimi Hasta erişimini düzenleme Katkı payları, sevk sistemi, aile hekimliği Hizmet sunucularının davranışını düzenleme Hasta katılım payları (%30), özel hastane yatırımları, tam gün Finansman kurumlarını düzenleme Sözleşme kurallarını, fiyatları , ödeme yöntemlerini belirleme (global bütçe, DGR) İlaç sektörünü düzenleme Referans fiyat, ruhsatlandırma ve geri ödeme kuralları, jenerik ikamesi Hekimleri düzenleme Tam gün, taban ve tavan fiyatları belirleme, malpraktis kuralları, rotasyon

İçerik Sağlık sektörünün özellikleri Sağlık politikalarında dönüşüm Türkiye’de sağlık politikalarında dönüşüm Gelecek???

Sağlık politikaları- 1990 sonrası Devletin Rolünün Sorgulanması Liberal Politikalar

Sağlık politikaları- 1990 sonrası Devletin sosyal ve ekonomik hayattaki rolünün küçülmesi IMF Dünya Bankası Yapısal Uyum Politikaları Özelleştirme Verimlilik

İçerik Sağlık sektörünün özellikleri Sağlık politikalarında dönüşüm Türkiye’de sağlık politikalarında dönüşüm Gelecek???

Sağlıkta Dönüşüm 2003 Hizmet sunumunda reform Birinci basamakta aile hekimliği Sağlık işletmeleri Hizmet finansmanında reform Genel sağlık Sigortası Yönetim ve organizasyon reformu

Hizmet sunumu ve finansmanının ayrılması Sağlık Bakanlığı Hastaneleri?

Dahili Piyasa Dahili Piyasa TALEP Monopsonik güç Temel hizmet alıcısı Geri ödeme kararları TALEP Genel Sağlık Sigortası Özel hastalar ve Sigorta Dahili Piyasa Aile Hekimleri Kamu Hastaneleri/Özerk? Özel Hastaneler ARZ

Türkiye’de özel sektörün değişen rolü Hizmeti sunan ve satın alanın ayrımı Sosyal güvenlik kurumlarının özel sektörden hizmet almaya başlaması Rekabete dayalı bir dahili piyasanın oluşturulması Özel sektörün artan rolü ve etkisi nedeniyle kamu kontrolü ve düzenlemesi ihtiyacı

Özel sektörün gelişimi- poliklinik sayısı Kaynak: Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı, 2006

Özel sektörün gelişimi- yatan hasta sayısı Kaynak: Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı, 2006

Özel sektörün gelişimi-cerrahi müdahale

Piyasayı Düzenleme Dahili Piyasa TALEP Monopsonik güç Temel hizmet alıcısı Geri ödeme kararları TALEP Genel Sağlık Sigortası Özel hastalar ve Sigorta Piyasayı Düzenleme Dahili Piyasa Aile Hekimleri Kamu Hastaneleri/Özerk? Özel Hastaneler ARZ

Kamunun özele müdahale örnekleri Hasta katılım payının %30 ile sınırlanması Tam gün Özel sektörün yatırım kararları Katkı payları Referans fiyatlama

Farklı bakış açıları KAMU ÖZEL Özel sektör ve kamu aynı tarafta Özel sektörün sosyal sorumlulukları var ÖZEL Liberal ekonomi kuralları çerçevesinde kamu müdahale etmemeli

İçerik Sağlık sektörünün özellikleri Sağlık politikalarında dönüşüm Türkiye’de sağlık politikalarında dönüşüm Gelecek???