Dr. Güneş ERTÜRK MD Dermatoloji Polikliniği Ablatif Lazerler Dr. Güneş ERTÜRK MD Dermatoloji Polikliniği

Tarihçe CO2 lazer (10 600 nm) ilk kez 1968’de aktinik keilitiste kullanıldı. 1980’li yıllarda kırışıklık tedavilerinde kullanılmaya başlandı 2000 de Er:YAG lazer (2940 nm) yoğun olarak kullanılmaya başlandı.

Ablatif lazerler

Derinin kalınlığı Epidermis 60-100 µ Papiller dermis 60-100 µ Retiküler dermis 1000 µ

Ablatif lazerler CO2 ER:YAG CO2 lazer 10 600 nm Lazer uygulamalarında,1ms. pulse süresinde her geçişte 30-70 µm dokuyu ablade edebilir. Tek geçişte epidermisi kaldırabilmektedir. Termal hasar derinliği 70-100 µm Termal etki ile damarlarda koagulasyona neden olur. Er:YAG lazer 2940 nm su emilimi CO2 den 16 kat fazla. Er:YAG lazer 100 µs gibi kısa pulse sürelerinde her geçişte 2-4 µm dokuyu ablade eder. Yüksek enerjili Er:YAG lazerler saniyede 70-100 µm dokuyu ablade edebilir. Termal hasar derinliği 100 µs de 10-50 µm. Değişen pulse süreli Er:YAG laserlerin ,termal hasar derinliği artmıştır, 200 ms. de 100 µm derinliğe inmektedir. Kısa pulse sürelerinde koagulasyona yol açmaz.

Ablatif lazerler

Ablatif lazerler Lazerin enerjisi ablasyon derinliğini belirler. Yüksek enerjilerde daha fazla ablasyon olmaktadır. Lazerin pulse süresi termal hasar derinliğini belirler. Uzun pulse sürelerinde termal hasar artmaktadır. Kırışıklık ve akne skarlarında klinik düzelme oranını ablasyon derinliği belirler. Cilt sarkmalarının toparlanmasını termal hasar derecesi belirler.

Ablatif lazerler Lazerlerin yarattığı termal hasar, dermiste 60 C derece ısı ile, kollajeni denature etmektedir. Denature olan kollajen fibrilleri kısalır ve kalınlaşır. Bu etki, deride sıkılaşma etkisi yaratır. Deride sıkılaşma etkisi, klinik olarak işlemden sonra 1-7 gün içinde gözlemlenebilir. Bazen deride gözlemlenen sıkılaşma etkisi 2 ay sonra azalabilir. Dermiste yenilenmekte olan kollajen ve elastik liflerin etkisi ile 1 yıl içinde klinik düzelme bariz olarak ortaya çıkar.

Ablatif etki

Termal etki

Ablatif lazer uygulamaları Fotohasarlarda ve skarlarda, %50 düzelme (%20-%90) görülebilir. Kollajen yenilenmesi , tedavi sonrası 6 ay-1 yıl devam ediyor Tedavi sonrası düzelmeler, periorbital bölgede perioral bölgeye göre daha fazla Bazı hastalarda, 4 yıl sonra bile, %80 oranında iyileşmelerin devam ettiği gözlenmiş.

Ablatif lazer uygulamaları Akne skarlarında, deri gerildiğinde skarlar kayboluyorsa, tedaviden yanıt alınma oranı yüksek Derin ice-pick skarlarda, cilt gerildiğinde skar kaybolmadığı için iyileşme oranı düşük

Ablatif lazer uygulamaları: Mikrolazerpeels Er:YAG lazer ile çok yüzeysel ablasyon yapılmaktadır Her seansta, 10-30 µm epidermis ablade edilir. Ayda bir, 3-6 seans uygulama yapılmaktadır İyileşme süresi 2-4 gün sürmektedir Tedavi sonucunda , önemli derecede fotorejuvenasyon olmaktadır

Hasta seçimi Fitzpatrick deri tip I-III Gerçekçi beklenti Keloid öyküsü Son 6 ay içinde oral isotretinoin kullanımı Radyasyon tedavi öyküsü

Ablatif lazer uygulama alanları Kırışıklık Sarkma Aktinik ve seboreik keratoz Solar lentigo Akne skar Varicella skar Blefaroplasti Skar tedavileri

Ablatif lazer uygulama alanları Viral siğil Sebase hiperplazi Keloid Rinofima Siringoma Ksantalezma Epidermal nevüs Trikoepitelyoma Apokrin hidrosistoma Anjiofibrom Periungal fibrom Sarkoidoz ve DLE skarları Darier hastalığı dirençli plakları Hailey hailey disease Mycosis fungoides palmaris plantaris

Preoperatif hazırlık Proflaktik ilaçlar işlem günü ya da bir gece önce başlanır Antibiyotikler 10 gün (ciprofloxacin ve/ya da dicloxacilin) Antifungal 5 gün (fluconazole 100 mg ) Antiviral 10 gün (valacylovir HCL 500 mg b.i.d.) Eğer herpes öyküsü varsa 3 gün önce ve yüksek dozda antiviral tedavi (valacylovir HCL 500 mg t.i.d) başlanmalıdır.

Preoperatif hazırlık Ön, oblik ve yan fotoğraf çekimi Kanama zamanını uzatan ilaçlar, 10 gün önce kesilmelidir (Asprin, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, vitamin E)

Anestezi Lokal anestezi , EMLA (%2.5 lidocaine, %2.5 prilocaine) ya da L-M-X5 (%5 lidocaine) ile işlemden 1-2 saat önce oklüzyonla uygulanır Blok anestezi IV sedasyon Genel anestezi

Ablatif lazer uygulamaları İşlem sırasında, hastanın gözleri metal göz koruyucusu ile kapatılmalıdır. İşlem esnasında, demarkasyon hattı oluşturmamaya özen gösterilmelidir. Lazer uygulamalarında derin akne izleri, derin kırışıklık (glabella, perioral alan, yanakların orta kısmı) alanlarına ek uygulamalar gerekir. Göz çevresi ve boyun uygulamalarında, derinin ince yapısı nedeniyle dikkatli olunmalıdır.

Ablatif lazer uygulamaları CO2 lazer uygulamalarında, deride sarı-kahverengi renk görülmesi termal hasar oluştuğunun göstergesidir. Ayrıca aşırı deri kontraksiyonu habercisi olabilir. Özellikle göz çevresinde, blefaroplasti operasyonu geçirenlerde, ektropion açısından dikkatli olunmalıdır.

Er:YAG lazer İntraepidermal seviye

Er:YAG lazer İntradermal seviye

Er:YAG lazer Papiller dermis seviyesi

Er:YAG lazer Retiküler dermis seviyesi

Ablatif lazer uygulama sonrası bakım Açık yöntemle bakımda vazelin kullanılır Kapalı bakımda 3 gün süresince komposit köpük, hidrojel, polymer meshes ve polymer filmler kullanılır. Daha sonra açık bakıma geçilir. Kapalı bakımda kaşıntı, ağrı, eritem süresi ve şiddeti daha az olmaktadır. Gün içinde ,2 -3 saatte bir, dilüe sirkeli suyla yüz yıkanır.

Ablatif lazer uygulama sonrası bakım İlk 48 saat soğuk uygulama yapılabilir Sırt üstü ve 2-3 yastıkla yatılmalıdır Fiziksel güneşten koruyucular, işlemden 7-10 gün sonra uygulanabilir Kamuflaj amaçlı makyaj malzemeleri, işlemden 10-14 gün sonra kullanılabilir Ödem 2-7 gün devam eder Eritem 1-2 hafta sürebilir. Nadiren 8-12 hafta ya da daha fazla devam edebilir. Gözaltı derisinde persistan eritem oluşabilir. Ağrı 1 gün sürer.

Ablatif lazer yan etkiler Postoperatif ödem Eritem Peteşi Hypopigmentasyon Hyperpigmentasyon Enfeksiyon Kontak dermatit Pruritus Akne ve milia Ektropion Skar

Hipopigmentasyon Uygulamadan sonra, 6 ay içinde görülebilir İnsidansı %6-20’dir Deri tipi I-II olanlarda daha fazla görülür Erbium lazerde bu yan etki az görülür Termal hasarın şiddeti, derinliği, infeksiyon ve kontak dermatit etkiler. Hastaların çoğunda uzamış eritem söz konusudur. EMLA’nın bu yan etkiyi azaltıcı etkisi olduğu düşünülmektedir Bazı hastalarda yalancı hipopigmentasyon görülebilir

Hiperpigmentasyon Görülme sıklığı, CO2 lazer uygulamalarında Deri tip II’de %20-30 Deri tip IV’de %90- 100 Er: YAG lazerlerde, kısa pulse süreleri, uzun pulse sürelerine göre daha az pigmentasyon riskine sahiptir. Ortalama 1 ay içinde başlar, 4 ayda sona erer. Tedavi öncesi, pigmentasyon azaltan topikal ilaç kullanımının, hiperpigmentasyonu azaltmadığı gözlemlenmiştir. Tedavi sonrası, pigmentasyon azaltan topikal ajanların kullanımı, şikayetin geçmesini desteklemektedir.

Enfeksiyon Enfeksiyonlar genel olarak postoperatif 2-10. günlerde ortaya çıkar. Ayrıca 3-5 hafta sonra ortaya çıkan, gecikmiş enfeksiyonlar bildirilmiştir. Enfeksiyonlarda ağrı, yanma, batma, kaşıntı hissi ve artmış eritem en sık görülen şikayetlerdir. Hastalara, lazer uygulamadan 3 gün önce, günde bir kez antiseptikle elleri yıkamak önerilebilir.

Kontak dermatit Uygulamalardan sonra topikal antibiyotik ve sensitize edici emolyenlerin kullanılmaması kontak dermatit riskini azaltır. İnsidansı %5-10’dur.

Akne ve milia Tedaviden 3-6 hafta sonra başlar, 4-8 hafta sürebilir. İnsidansı %5-10 ile %86 arasında bildirilmiştir. Vazelin kullanımına bağlı olabilir. Termal hasar, sebase glandlarda bozucu etki yaratarak, paradoksik olarak yağlanma artışına sebep olabilir.

Skar CO2 lazerde daha fazla oranda görülebilir. İnsidansı %1’dir Agresif tedaviler, kötü tedavi tekniği, infeksiyon ve kontak dermatit skar gelişimini tetikleyebilir.

Er:YAG lazer Lentigo

Er:YAG lazer Lentigo

Er:YAG lazer Seboreik keratoz

Er:YAG lazer Akne skar

Er:YAG lazer Ksantelezma

Er:YAG lazer Ksantelezma

CO2 lazer Sebase hiperplazi

CO2 lazer Sebase hiperplazi