PERKÜTAN AKCİĞER BİYOPSİSİ Prof. Dr. Altan Yıldız Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AB Mersin ayildiz@mersin.edu.tr

Tarihçe 1883: İlk perkütan biyopsi (Almanya) 1920: Aspirasyon biyopsisi ve tru-cut iğne geliştiriliyor 1950: İnce iğne aspirasyon biyopsisi Sitopatolojik tekniklerdeki ilerleme 1960: Patoloji preparatlarının hazırlanma tekniklerde ilerleme 1970 yılından sonra yaygın kullanım. Günümüzde en sık yapılan girişimsel radyolojik işlem

Biyopsi sonucunu neler etkiler? Kişiye bağlı faktörler Radyolog Patolog Dokuya bağlı faktörler Fibrozis Nekroz Kistik alanlar Preperatların hazırlanması

Biyopsi Teknikleri Direkt Tandem teknik (multipl organ ponksiyonları ve iğne ucu kontrolünün iyi olmaması) Koaksiyal teknik İğne lokalizasyonu bir kez yapılıyor Çoklu parça alma imkanı Daha kalın giriş Sitoloji + Tru-cut Trakt embolizasyonu: İşlem sonrası, gerekirse Otolog kan Gelfoam Glue

Biyopsi alım yöntemleri İnce İğne Aspirasyon Biyopsi (İİAB) (FNA; fine needle aspiration) Sitolojik örnekleme En sık kullanılan iğne: chiba Doğruluk: %85 Tru-cut veya doku biyopsisi Histolojik örnekleme Tanı değeri: %97-100

Biyopsi malzemeleri İİAB: Kesici uçlu ince iğneler:

İİAB Aspirasyon tekniği: Düşük negatif basınçla (3-5cc) aspire et Hemoraji olmaması için Yeterli hücre alabilmek için aspirasyondan önce (kesici) iğnenin ucundaki dokuyu parçala İğneyi olduğu yerde döndür 1-2mm ileri-geri oynat

TRU-CUT İĞNELERİ KESME MEKANİZMALARINA GÖRE Menghini tipi: İçi boş bir kanül ile örnek alırken aspirasyon yapılır.

Biyopsi malzemeleri Tru-cut : Manuel Yarı otomatik Tam otomatik

Biyopsi malzemeleri İğne kalınlığı İnce: 21-25 G Orta: 18-20 G Kalın: 16 G

Hastanın hazırlanması Hastaya işlemin açıklanması ve onam formunun alınması Koagülasyon bozukluğu yönünden hastaların araştırılması Uygun kılavuz yöntemin ve giriş yolunun belirlenmesi Kanama diatezi yapabilecek ilaçların kesilmesi Tru-cut biyopsi: Anti-trombotikler (aspirin, plavix) 7 gün önce Warfarin (kumadin) 5 gün önce Heparin 12-24 saat önce İİAB: PT, PTT ve INR normal ise biyopsi yapılabilir (Cardella et al. 2003)

Kontrendikasyonları Koagülopati  düzeltilebilir Uygunsuz iğne giriş yolu Hastaya uygun pozisyonun verilememesi Koopere olunamayan hasta Genel durum bozukluğu

Kontrendikasyonları Şiddetli KOAH  oluşabilecek bir pnömotoraks tolere edilemez Ciddi amfizem ya da geniş bül Pulmoner HT Kontrlateral pnömektomi Bozuk pulmoner fonksiyon FEV1 < % 35

Endikasyon Soliter nodüler lezyon Multiple lezyonlar (metastaz konfirmasyonu) Mediastinal kitle Fokal veya diffüz plevral hastalıklar Fokal enfeksiyon/abse (mikrobiyolojik tanı)

Toraks biyopsisi Kılavuz görüntüleme BT US Floroskopi  ??? En sık kullanılan AC parankimi ile (hava) ile çevrili lezyonlarda zorunlu yöntem US Plevra/göğüs duvarı tabanlı ve yeterince büyük lezyonlarda Floroskopi  ??? Giriş yolunda amfizem, bül gibi lezyonlar değerlendirilemez pnömotoraks riski 

BT kılavuzluğu tekniği Planlamayı parankimi göreceğin bir pencerede yap  mediasten penceresiyle yapma Plevrayı geçmeden önce traseyi kontrol etmek için görüntü al!! İğne ucu tesbiti  siyah gölge (ışın sertleşmesi artefaktı) İğne takibi için en uygun pencere  kemik + parankim

Toraks biyopsisi Bx tekniği Trucut bx İİAB Malign lezyonlarda duyarlılık  %93-95 Benign lezyonlarda duyarlılık  %78.3 İİAB Malign lezyonlarda duyarlılık  %95 Diffüz parankimal hastalıklarda kullanılabilir Benign lezyonlarda duyarlılık  %10-50

Toraks biyopsisi Bx tekniği Trucut bx İİAB Malign lezyonlarda duyarlılık  %93-95 Benign lezyonlarda duyarlılık  %78.3 İİAB Malign lezyonlarda duyarlılık  %95 Diffüz parankimal hastalıklarda kullanılabilir Benign lezyonlarda duyarlılık  %10-50

Toraks biyopsisi Bx tekniği Trucut bx Direk (Trucut iğnenin tek seferde gönderilmesi) Koaksiyel  ince iğne ile (20G trucut)

Toraks biyopsisi -Koaksiyel trucut / Malzemeler- 19G künt uçlu iğne 20G yarı otomatik core-trucut bx iğnesi

Toraks biyopsisi -Koaksiyel trucut-İşlem- Koaksiyel iğneyi santral + dört kadrana yönlendir. Koaksiyel iğne stileti biopsi sonrası içine yerleştir

Toraks biyopsisi Bx tekniği İİAB 20-22G ince iğne Hangi durumlarda: Küçük periferal lezyonlarda: <1cm kesici iğnede  doku kesme mesafesi  Küçük santral lezyonlarda: <2cm kesici iğnede  hiler major vaskuler yapıların zedelenmesi riski 

Toraks biyopsisi -İİAB- Kesici iğnede; Kesici uç = 2cm <1cm lezyonlarda doku kesme mesafesi 

Toraks biyopsisi -İİAB- Kesici iğnede; Kesici uç = 2cm <2cm santral lezyonlarda vaskuler yapıların zedelenmesi riski 

Toraks biyopsisi İğne trasesini planlarken; Açılı gantri tekniği; İdeali  horizontal düzleme tam 900 olacak şekilde Ancak çoğu vakada mümkün değil  lezyonun yerleşimi nedeniyle Bunlarda açılı bir trase zorunlu olur RL düzlemde Kraniyokaudal düzlemde Açılı gantri tekniği; Kraniyokaudal düzlemde açılı trase gereken vakalarda alternatif

Kraniyokaudal düzlemde açılı girişle AC biyopsisi

Toraks biyopsisi Kistik/nekrotik kitleler: Bx duvardan alınmalı Nekrotik bileşeni ayırmak için gerekirse İVKM verilmeli

Kistik/nekrotik kitleden AC biyopsisi

Kistik/nekrotik kitleden AC biyopsisi - İVKM ile

Toraks biyopsisi Kitlenin distalinde pnömoni/konsolidasyon oluşabilir Bx lokalizasyonu ana kitleden olmalı

Konsolidasyonla birliktelik gösteren kitleden AC biyopsisi

Toraks biyopsisi DİKKAT!! Güvenli girim yolu bul Giriş yolunda amfizem, bül  pnömotoraks riski  Farklı bir açıdan lezyona ulaşmaya çalış Karşı taraf havalanması yeterli değil: Oluşabilecek bir pnömotoraks tolere edilemez Fissür geçme (mümkünse) Geçilen plevra yaprağı sayısı   pnömotoraks riski  Vasküler yapılar: Supraaortik damarlar  ön apikal girişlerde İnternal mammarian A/V Aksiller A/V Vasküler lezyonlar  Pulmoner AVM, anevrizma İşlem planı mutlaka uygun yöntemle kontrastlı bir tetkik içermeli İşlem öncesi veya işlem sırasında Kistik lezyon  kist hidatik ?

Amfizem kenarından AC biyopsisi

Fissür geçmeden AC biyopsisi

İnternal mammarian A/V’i geçmeden AC biyopsisi

Toraks biyopsisi İşlem sonrası takip: Hastayı, mümkünse, işlem bölgesi alta gelecek şekilde yatırarak izle Kanama için tamponad Plevra yapraklarının daha iyi teması ile hava kaçağı riski  Ayakta PA AC grafisi  2-4. saatte Tercihan 12 saat hospitalizasyon Ancak 4. saat AC grafisinde sorun yoksa gönderilebilir Vital bulgu takibi Biyopsi öncesi kesilen ilaçların tekrar kullanımı: Anti-trombositler 48-72 saat sonra Warfarin (kumadin) 1 gün sonra

Perkütan Kemik Biyopsileri Aydınlatılması gereken kemik lezyonları Benign/malign? Kırık (travma? osteoporoz? neoplazi?) Primer malignite varlığında→ metastaz? Osteomyelit Akut (antibiyotik öncesi) Kronik (tedavi kontrolü)

Perkütan Kemik Biyopsileri Başarı oranları %60-93 arasında Açık biyopside %90’ın üzerinde Komplikasyonlar %1 Açık biyopside %16 Tedaviye başlama Perkütan biyopside hemen Açık biyopside 10gün-2 hafta sonra Welker JA, Henshaw RM, Jelinek J, Shmookler BM, Malawer MM. The percutaneous needle biopsy is safe and recommended in the diagnosis of musculoskeletal masses: outcomes analysis of 155 patients at a sarcoma referral center. Cancer 2000; 89:2677–686

Teknik Tek iğne tekniği Koaksiyel teknik

Tek iğne tekniği

Koaksiyel teknik Yaffe AJNR 24/ 2003

Sedasyon midazolam IV: 1-2mg/5dk, total 4-6mg) fentanyl citrate: 1μg/kg → 25μg+25μg Çocuklarda ve koopere olamayan hastalarda genel anestezi gerekebilir El ve ayak lezyonlarında sinir bloğu kullanılabilir

Lokal Deri Derin (periosta kadar) Prilokain Lidokain (jetokain)

Kılavuz Yöntem BT Fluoroskopi US MR Lomber, alt torakal vertebra Fluoroskopi ile kombine MR Açık sistemler Titanyum iğneler

Lokalizasyon

Cook Akerman RADI Bonopty Bard Ostycut MD Tech

Genel Kurallar İşlem öncesi lezyonun yerleşimi, yayılımı ve skip lezyonlar olup olmadığına bakılmalı En kısa ve az travmatik yolu belirle. Nörovasküler yapılar, eklemler, akc, ans uzak dur Çoklu lezyonlarda biyopsiye en uygun olan ve ulaşımı en kolay olan lezyonlar seçilmeli Lezyon vasküleritesi fazla ise arada kas planı bulunsun

Metabolik aktif alanlara dikkat et Hangi kaslar rekonstrüksiyonda kullanılacaksa onlar girişim sırasında geçilmemeli Doku planları korunmalı Epifiz hattından geçilmemeli Metabolik aktif alanlara dikkat et Boyanma, boyanmama(nekroz,hemoraji) PET CT.. Lezyonun kontrastlanan kısmından örnek alınmalı Lezyon kalsifiye ossifiye ise en az mineralize olan kısmından örnekleme yapılmalı

Kistik lezyonlarda kist duvarı ve mümkünse multipl Kistik lezyonlarda kist duvarı ve mümkünse multipl. Kan aspire edildiyse patolojik incelemeye gönder

Sklerotik lezyonlar Penetrasyon güç 2-3 örnek Drilli sistemler, çekiç plasmositoma

Osteomyelit/enfeksiyon Pozitif kültür %30-50 arasında Histopatolojik inceleme ile OM tanısı %86’ya çıkıyor > 2cc aspirasyonlar başarılı

Primer kemik tümörleri Sarkomlar %19 ekim(seeding) Cerrah-Radyolog konsensusu çok önemli! Ekstremite koruyucu cerrahide iğne traktını da en blok çıkartmak gerekli

OMUZ Deltoid ve pektoral kaslar rekontrüksiyonda kullanılır Deltoid; aksiller sinir post- ant Deltopektoral groove

Ön kol İnterosseöz membran

Pelvis Gluteal kaslar Rektus femoris

İ.İ.A.B. İliak kemik post. destrüksiyon ve yum. doku kitlesi; Foliküler tiroid ca met

Alt Ekstremite Rektus femoris İnterosseous membran Hamstrings Lateral yaklaşım

Vertebra Transpediküler Kostovertebral Vertebral korpus

İ.İ.A.B Nekrozlaşan granülamatöz iltihap; Tbc L2 vertebra

Teşekkürler