İDRAR ANALİZLERİNDE PREANALİTİK EVRE Prof. Dr. Ebubekir BAKAN A.Ü. Tıp Fak. T. Biyokimya AD ERZURUM

GİRİŞ İdrarın klinik laboratuvarda bir analiz materyali olarak kullanımı çok eskilere dayanır. Kandan sonra tanı, hastalık izlenmesi ve ilaç analizleri için en sık kullanılan materyaldir. İdrarda çalışılan test çeşidi gittikçe artmaktadır. Serum klinik kimya analizleri ve tam kan sayımından sonra üçüncü önemli tanı amaçlı tarama test grubu olarak kabul edilir.

GİRİŞ Preanalitik evrenin hata izlemi hem test sonuçlarının güvenilirliği hem de maliyet açısından önemlidir. Klinik laboratuvara gelen numuneler içinde preanalitik evre izlemi en zor olan numune çeşididir. Bu yüzden laboratuvarın idrar numunelerinin en uygun şekilde toplanma, transportu ve işlenme konusunda çalışma yapması ve altyapı oluşturması gerekir. Preanalitik evre kaynaklı hatalar bu aşama ile ilgilidir ve son derece önemlidir.

Bir örnek: İdrar kültüründe kontaminasyon oranları Standart uygun bir numune toplama pratiği yok Numune alındıktan sonra sette bekliyor. «Bayat» numune lab’a gönderiliyor. Transport beklerken oda sıcaklığında kalıyor. Refleks test istemi geç yapılıyor Uygun numune alma pratiği geliştiriliyor. Numune acil transport ediliyor. Değilse beklerken soğukta bekliyor. Numune alımı için standart, steril, uygun vakum tüpleri ve aparatlar kullanılıyor

İdrar analizinin preanalitik evresi Test istemi Numune toplanması Laboratuvara nakli Laboratuvarın numune kabulü Numunenin teste hazırlanması Numunenin analiz kısmına verilmesi

Preanalitik evre uygun numune seçimi ile başlar. Orta akım idrarı (temiz idrar): Çıkarılan idrarın orta porsiyonu. Atılan ilk kısım idrar kontaminantları uzaklaştırır. Günün her saatinde toplanabilir. Mikrobiyolojik analiz için en tercih edilen numune tipidir. İlk idrar: Herhangi bir anda yapılan idrarın ilk gelen kısmı (Chlamydia trachomatis). Sabah erken ilk idrarı: Birikmiş gece idrarı (Normal ve patolojik bileşenler açısından konsantre olabilecek idrar). Sabah ilk idrardan 2 saat sonra alınan idrar Suprapubic aspirasyon idrarı: Abdominal duvardan aspire edilen steril idrar.

Preanalitik evre uygun numune seçimi ile başlar. Spot idrar: Kimyasal ve mikrobiyolojik analiz için kullanılır. Tercih edilen bir numune değildir. Numune alınmadan önce şartlar sorgulanmamıştır. Pediatrik numuneler bu tiptir. Tek kateter idrarı: Bir defaya mahsus kateterle alınan idrar  Kateterli hastadan alınan idrar Plastik torbaya alınan idrar: Bebeklerden alınan idrar  Zamanlı toplanan idrar: Genellikle kantitatif kimyasal analiz için kullanılır (Kreatinin, Üre azotu, katekolaminler, metanefrinler VMA, 5-HIAA, protein, okzalat, bakır). Toplama peryodu 8-24 saat olabilir. Toplama peryodunda numune soğukta saklanır.

Numune çeşitleri ile ilgili yorumlar Sabah erken ilk idrarın orta akım idrarının steril bir toplama kabına alınması rutin idrar analizi için en uygun numune olduğu rapor edilmektedir. (Manoni et al. CCLM 2012) Çünkü kontamine edici bileşenler (bakteri, analit, şekilli eleman) böylece minimuma indirilmiş olmaktadır. Mesanede gece boyu beklemiş idrarda bakteri çoğalması daha konsantre bir idrar, daha yüksek bakteri sayımı, artmış slendir ve hücre sayısı, artmış nitrit gibi parametre değişimlerine yol açar. Sabah ilk idrarından 2-4 saat sonra alınan idrarın da uygun bir idrar olabileceği görüşü vardır (mesanedeki inkübasyon zamanının kısa olması sebebiyle)

Numune çeşitleri ile ilgili yorumlar Hematüri idrar yolları ve renal hastalık için önemli bir bulgudur. Fizyolojik sebepleri unutmamak gerekir (ağır eksersiz, vajinal kontaminasyon) İkinci sabah idrarının hücre analizi için uygun olacağı görüşü hakimdir. Çünkü uzun süre mesanede kalmış sabah ilk idrarında hücreler morfolojil olarak bozulur ve kısmen parçalanabilir. Aşırı diürezle çıkarılan idrar, dilüsyondan ve hücre parçalanmasından dolayı, hücresel analiz için çok uygun değildir. Alkali idrar, düşük dansite, düşük ozmolalite gibi durumlar numune alındıktan sonra şekilli elemanları hızlıca parçalar.

Primer bir idrar numunesine strip daldırılarak analiz yapılmamalıdır. DİKKAT! Primer bir idrar numunesine strip daldırılarak analiz yapılmamalıdır. Çünkü: A- Bu numunede daha sonraki bir analiz için preanalitik hata kaynağı oluşur. B- Strip üzerindeki reaksiyon odacıkları arasında carry-over olabilir. İdrar otoanalizörlerinde de strip daldırma değil pipetle damlatma tercih edilmelidir.

Hastanın bilgilendirilmesi İdrar analizinin niçin gerekli olduğu söylenebilir. Güvenilir sonucun nasıl elde edilebileceği anlatılabilir. Numunenin nasıl toplanacağı anlatılabilir.

Hastanın hazırlanması Uygun numunenin alımı için hastanın hazırlanması ve numunenin nasıl alacağının hastaya tarif edilmesi çok önemlidir. Diurez, diyet, eksersiz, kontaminasyon, bozucular gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Uygun numune alımı için resimli ve gerekirse yazılı anlatımlar hastaya verilebilir.

Kateterden numune alınması

24 satlik numune toplanması

Spot idrar alınması

Pediatrik numune alınması

İdrar toplama kapları 100 – 120 ml 3 L İdrar kaplarında koruyucu katkı maddesi bulunmaz. Gerekirse 24h’lik idrar toplama kabına lab. tarafından uygun koruyucu eklenir. Işığa duyarlı analitler için 3L kaplar renklidir. Kullanım öncesi hastaya kapaktaki etiketin altında iğne olduğu söylenmelidir. Kullanım sonrası kapların kapakları delici-kesici alet kutusuna atılmalıdır. 100 – 120 ml 3 L

Kapların Kullanım Şekli

Koruyuculu İdrar Mikrobiyolojisi Tüpleri 1. Liyoflize koruyucu katkı maddesi • Boric acid bazlı & tamponlanmış • Bakterilerin üremesini oda sıcaklığında 48 saate kadar engeller. 2. Minimum Dolum Çizgisi • Yetersiz numune riskini önler • İdrar/katkı maddesi oranının sabit kalması gerekir. 3. Hemogard™ Kapak • Sıçrama ve aerosol oluşumunu engeller 4ml 13x75 10ml 16x100

İdrar Toplama Setleri: Mikrobiyoloji İdrar holder’i tüpün kapağını açıp idrarı dökmeden vakumlu sistem ile toplama kabından tüpe idrarın aktarılmasını sağlar. 4ml tüp İdrar holderı 10ml tüp İdrar holderı

Katkı Maddeli İdrar Analizi Tüpleri 1. Chlorhexidine bazlı, civasız koruyucu maddesi ile 72 saate varan analit stabilitesi sağlar 2. Min-Max dolum çizgileri • Yetersiz numune riskini önler • Doğru idrar/katkı maddesi oranını sağlar 3. Konik Tüp • İdrar sedimenti hazırlanması için uygundur.

Katkısız İdrar Analiz Tüpleri Stabilite: 2 saat (oda sıcaklığı) • Katkı maddesiz • Hemogard™ kapaklı • 4-6-9.5-11ml dolum hacimli • Sedimantasyon için konik tüpler 9.5ml 16x100 11ml 16x100 6ml 13x100 4ml 13x75

Tüpleri kullanma sırası Katkısız tüpler Boric asitli tüpler Chlorhexidineli tüpler 1 2 3

Hastanın idrar toplaması

Numunelerin toplanması Önemli bir preanalatik değişkenlik kaynağıdır. Bakteriyolojik kültür numuneleri steril toplamayı, toplama kabının numuneyi almayı kolaylaştıracak yapıda olmasını ve optimal transportu gerektirir. Işıktan etkilenen kimyasal testler için renkli toplama kapları gerekir. Yapılacak analizlerin türüne göre (kimyasal, mikrobiyolojik, morfolojik) primer numuneden kolayca sekonder uygun numuneler oluşturulmalıdır. Bu, kontaminasyon riskini minimuma indirir. Bu aşamada vakumlu tüpler sekonder numune için çok kullanışlıdır. Aşırı vakumun şekilli elemanların idrardaki kompozisyonunu bozabileceğini unutmamak gerekir.

Koruyucu ve transportla ilgili preanalitik hatalar Numunenin alınışı ile test edilme zamanı arasındaki süre genel olarak iki saatten fazla ise ve koruyucu ve/veya soğukta saklama koşulları uygulanmamışsa numune kalitesi çok azalır. POCT cihazları bunu önleyebilse de analitik problemler bu seçeneği cazip kılmaz. Numunenin alınış zamanı ve laboratuvar ulaşma zamanı arasında süre kesin bilinmelidir.

Toplama ve transport talimatı (CLSI) Kullanılan kaplar temiz, partikülsüz, bozucu madde içermez olmalıdır. Kimyasal analiz için kimyasal temiz; mikrobiyolojik analiz için steril olmalı. Kaplar sızdırmaz olmalı. Kaplar darbeye dayanıklı olmalı (plastik). Kaplar tek kullanımlık olmalı. Numune tüpleri laboratuvarın kullandığı analitik sistemlerde direkt kullanılabilmelidir. Kaplar pnömotik sistemde taşınabilir olmalı. Sızdırmazlık pnömotik sistemde çok önemlidir. Spot toplama kapları en az 50ml, 24h’lik toplama kapları en az 3 Lt hacimli olmalı. Işığa hassa testler için renkli toplama kabı kullanılmalı.

Koruyucu kullanımı (CLSI) Mikrobiyolojik analizler numune alındıktan sona en geç iki saat içinde yapılmalıdır. Daha uzun süre sonra ancak çalışılma zorunluluğu çıkacaksa koruyucu kullanılmalı. Numune alınmasından iki saatten fazla geçmiş, koruyucu kullanılmamış ve soğukta bekletilmemiş numuneleri lab. hiçbir analiz için kabul etmemelidir.

Koruyucu kullanımı (CLSI) Koruyucular idrar bileşenlerinin metabolik değişikliklerini ve bakterilerin çoğalmasını önler. Koruyucular şekilli elemanların görünümünü değiştirebilir. Toplama kabındaki koruyucu bir etiketle kabın üzerinde işaretlenebilir. Şekilli elemanların morfolojisi ethanol (500 mL/L) + PEG (20 g/L) koruyucusu ile korunur. Liyofilize koruyucular, dökülme ve dilüsyon riski olmadığı için, daha tercih edilmelidir (borik asit tek başına veya formik asitle birlikte).

Kimyasal analizler için koruyucular Her koruyucu her analit için kullanılmaz. Koruyucular oda sıcaklığında tutulan numunelerin taze numune veya soğukta saklanmış numune gibi sonuç verilmesini sağlar. Yaygın kullanılanlar: Tartarik asit, borik asit, chlorhexidine, ethyl paraben, thymol ve sodyum propionate Koruma süresi 24 - 72 saat.

Mikrobiyolojik analiz için koruyucu En yaygın kullanılan borik asittir. Toz halinde, tablet veya liyofilize olabilir. Kültür ve antibiyogram koruyucuları idrarın soğukta saklanmış gibi sonuç vermesini sağlar. Numunedeki bakteri profili sabit kalır. Bu koruyucuların formülasyonu çok önemlidir. Mesela tamponlanmış borik asit kullanılmalıdır. Bu şekilde korunmuş numuneler oda sıcaklığında 48 saat kadar beklese de sonuçlar etkilenmez.

Sediment ve strip stabilitesi

Laboratuvarın idrar numunelerini kabulü Etiket: Numune etiketli mi? Toplama kabı laboratuvara gelmişse etiket kapağa değil kap gövdesine yapıştırılmış olmalı. Hacim: İstenen testleri çalışabilecek miktarda numune gelmiş mi? Koruyuculu tüplere alınan numune işaret çizgisine kadar doldurulmuş mu? Numunenin alınma tarih ve saati: Etikette bu bilgi var mı? Zamanlı toplanmış idrar için toplama peryodu belirtilmiş olmalı. Lab’a varış saati kaydedilmeli. Bu kayıt numunenin alınış saati ile laboratuvara ulaşma saati arasındaki süreyi verir ve varsa numunenin transporttaki gecikmesini gösterir.

Laboratuvarın idrar numunelerini kabulü Toplanma şekli: İstenen testlere uygun bir numune gelmiş midir? Numune –test uyumu sorgulanmalıdır. Koruyucu: Alındıktan sonra iki saatten fazla süre geçmiş bir numune için koruyucu kullanılmış mı ve bu koruyucu istene testler için uygun mu? Işıktan korunma: Işıktan korunması gereken testler için renkli kapta numune gelmiş mi?

CLSI Guideline Eğer idrardan mikrobiyoloji testi istenmişse ve örnek hiç vakit kaybetmeden laboratuvara götürülemeyecekse CLSI tavsiyelerine göre aşağıdakilerden bir yapılabilir: Anlamlı bir kültür sonucu için örnekler 24 saate kadar 2 ºC ile 8 ºC arasında saklanabilir. İdrar içerisinde katkı maddesi olan bir tüpe aktarılmalıdır. Koruyucu katkı maddesi içeren örneklerin soğukta saklanmasına gerek yoktur.

SONUÇ İdrar analizlerindeki teknik gelişim CV’lerde önemli düşüşler sağlamıştır. Bu iyileşme idrar analizindeki preanalitik fazın önemini daha da artırmaktadır. Preanalitik hata kaynaklarında azalmayı da hastanın iyi hazırlanması, uygun numune alınması ve numunenin uygun transportu sağlayacaktır. Bazı durumlarda koruyucu kullanımı faydalı olmaktadır.