BARSAK STOMALARI Doç.Dr.Tamer AKÇA

Kolostomi Kalın barsağın anüsün tüm veya bir kısım görevlerini görmek üzere, anüsten bir başka yerden deriye açılmasıdır (anus contre nature, anus artificiél).

Amaç Tıkanmış ve gerilmiş kolonu basınçtan kurtarmak Distal kısımdaki barsak anastomozunu basınçtan korumak Gaytanın, distalde bulunan lezyonların üzerinden geçişini önlemek iltihabi obstrükte edici travmatik Kolon ve rektumun distalde bulunan kısmı çıkarıldığı zaman anüs görevi görmek

Kolostominin Açılacağı Bölge En rahat şekilde taşıyabilmeli ayakta dururken otururken yatarken gezerken Gerekli temizliğini rahat ve kolaylıkla yapabilmeli Yakın olmamalı; pelvis kemiklerine arkus kostaruma göbeğe eski insizyon skarlarına Yapıştırıcıya allerjisi olup olmadığı öğrenilmeli

Kolostomi Çeşitleri Süresine Göre Kalıcı Geçici Şekline Göre Uç Loop

Kalıcı (Permanent) Kolostomi Terminal anüs Anal sfinkterin korunamayacağı maligniteler Rezeke edilemeyecek ve pasajı engelleyen lezyonlar Hastaya ait kullanım kolaylıkları Tam olarak rezeke edilen kolonun proksimal ucu bütün çevresince deride açılan ağıza dikilir Anüs çevresi dokular ve rektum çıkarılır

Geçici (temporary) Kolostomi Amaç patoloji ortadan kalktıktan sonra, barsağın devamlılığının sağlanması Kolayca yapılmalı Kolostomiyi bozmadan hasta kısmının rezeksiyonu uygulanmalı Daha sonra da barsağın devamlılığı kolayca sağlanmalı Transvers kolonun sağ yarısından yapılır Üç aydan önce kapatılmamalıdır

Rektovajinal fistüller Geniş perianal apseler Perine ve rektum yaralanmaları Perine yanıkları

Uç Kolostomiler Distal uç abdominoperineal rezeksiyonda (Miles Ameliyatı) olduğu gibi tamamen çıkarılabilir Hartmann kolostomisi: Distal ucun ağzı kapatılır ve karın içine bırakılır Distal kısmın salgısı normal anüsten dışarıya çıkar Devine kolostomisi: Distal uç proksimal uçtan biraz uzakta karın derisinde ayrı bir yere açılır (mukus fistülü)

Loop Kolostomiler En basit şekli loop kolostomi (baget kolostomisi) Hasta kısım (örneğin perfore barsak parçası) veya bu kısmın proksimalindeki barsak (obstrüksiyona neden olmuş karsinomlar) karın derisinde yapılan kesiden dışarı alınır Mezokolondan bir cam veya plastik baget geçirilerek barsağın karın içine geri kaçması önlenir

Çekostomi; çekumun yan duvarı veya bir pesser sonda, karın duvarından çekuma yerleştirilir Gaz ve sulu kıvamdaki gaita dışarı alınır Distaldeki yüksek basınç düşürülür veya distaldeki dikişler gerilmeden kurtarılır Mikulitcz kolostomisi; çifte namlusu şeklinde

Kolostomilerin Bakımı Bakım en kısa zamanda hastalara öğretilmeli Hayata kısa bir zamanda uyum sağlamalılar Barsak boşalmaları zamanla düzene girer Yaranın etrafı iyileştikten sonra, kolostomi torbası takınca bu bakım daha da kolaylaşır Gaita ilk zamanlarda sulu kıvamdadır (kolon kısa)

Meyve ve sebzeden yani selülozdan fakir gıdalar ; barsak hareketleri yavaşlatılır, suyun emilimi kolaylaştırılır Nelaton sokarak, zaman zaman lavman yapar gibi barsağın içini yıkamak yararlıdır Sigmoid kolostomiler günde bir, iki defa boşalmaya daha kolay uyum sağlarlar

KOMPLİKASYONLAR

Yara Enfeksiyonu Asepsi ve antisepsi kurallarına dikkat etmeme Kolonun hazırlanmamış olması Duvar nekrozu; Sık konan dikişler ile Damarların bağlanması ile

Kolon Nekrozu Teknik hatalar sonucu barsak duvarının yeterince beslenememesi Kolonun kan akımını bozacak kadar gergin olması Stomanın gereğinden fazla iskeletize edilmesi Karın duvarındaki stomanın geçtiği açıklığın damarları sıkacak kadar dar olması

Parastomal Fıtıklar Küçük olanlar herhangi bir tedavi gerektirmez Büyük ve içinde ince barsakların bulunduğu fıtıklar cerrahi yolla onarılmalıdırlar

Mukoza Prolapsusu Mezonun karın yan duvarına fikse edilmemesi Yetersiz fikse edilmesi Önleyici veya olduğunda tedavi edici yöntem; rezorbe olmayan ipliklerle mezokolonun sık fakat gerginlik yaratmayacak ve beslenmeyi bozmayacak dikişlerle karın yan duvarına, paryetal peritona fiksasyonu

Striktür Dar yapılan kolostomilerde Striktüre neden olan deri dokusunun daha geniş eksizyonu ile önlenebilir

Peristomal Dermatit Hastayı çok rahatsız eder Derinin temiz tutulması Gerektiğinde stoma etrafına çinkolu pomatlar Deri koruyucu hazır malzemeler kullanılması Diareye neden olan yiyeceklerden kaçınılması

Van Gogh The night café 1888; Yale University Art Gallery

İLEOSTOMİ

Devamlı ileostomi, çoğu kez, kolitis ülseroza için yapılan kolektomiden sonra kullanılır İleum mümkün olduğu kadar gereksiz kesilmemeli, feda edilmemeli İleum su, elektrolit ve gıdaların emiliminde önemli bir rol oynar

En uygun yer karnın sağ alt kadranında göbek ile SİAS’u birleştiren çizginin orta yeridir İleum deriden 4 cm kadar ileriye çıkarılır Kendi üzerine içi dışa gelecek şekilde çevrilir Mukoza kenarları, derideki deliğin kenarlarına dikilir Böylelikle ileostomi başlangıçta olgun hale gelir İleostomi için özel torbalar uygulanır Su ve tuz kaybı fazla olduğundan ağız yoluyla telafi edilmeli

An 84-year-old man presented with obstipation and abdominal distention An 84-year-old man presented with obstipation and abdominal distention. Flat plate showed distended small and large bowel. Flexible sigmoidoscopy to 25 cm was unremarkable. Passage of a colonoscope beyond a redundant sigmoid loop revealed the lesion shown. The lesion was biopsied.

The abdominal distention is shown

The anesthesiologist was alerted to possible drop in pressure on opening the abdomen. Release of intraabdominal compression by distended bowel loops decreases venous return to the heart, compounding the contracted intravascular volume due to third space loss, and the hypotensive effects of anesthesia. Distended bowel loops were released slowly under control, and despite several liters of pre-op resuscitation, there was still a pressure drop requiring an additional 10 liters of fluid over the course of the procedure.

Markedly dilated transverse and proximal descending colon are shown

A mass was palpable at the junction of descending and sigmoid colon, with serosal dimpling and traction on the parietal peritoneum into the center of the mass.

The Peritoneal reflection (white line of Toldt, see total colectomy) was opened proximal and distal to the lesion.

The divided distal colon is shown.

The specimen is shown (distal to right).

The skin opening is shown

Peritoneum was opened and the opening dilated to three finger breadths Peritoneum was opened and the opening dilated to three finger breadths. The opening size was gauged to allow comfortable fit and function of the colon while minimizing the chance of herniation.

The bowel wall was sutured to the deep fascia from the skin side using 3-0 silk

The stoma was matured full thickness of bowel to dermis using 4-0 absorbable suture

A stoma bag was placed.

Van Gogh Vincent's Room, Arles 1888; Vincent Van Gogh Foundation, Amsterdam