Dr. B. Badak, Dr. E. Paşaoğlu, Dr,H. Tarık Çağa,Dr. E. İhtiyar, Dr. A

... konulu sunumlar: "Dr. B. Badak, Dr. E. Paşaoğlu, Dr,H. Tarık Çağa,Dr. E. İhtiyar, Dr. A"— Sunum transkripti:

1 SİGMOİD KANSERİ TAKLİT EDEN MESANEYE, İNCE BAĞIRSAĞA VE CİLDE FİSTÜLİZE CROHN HASTALIĞI
Dr.B.Badak, Dr.E.Paşaoğlu, Dr,H.Tarık Çağa,Dr.E.İhtiyar, Dr.A.Şahin, Dr.S.Erkasap,Dr.E.Ateş,Dr.N.F.Yaşar Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı ÖZET: Crohn hastalığı etyolojisi kesin olarak bilinmeyen, gastrointestinal sistemin herhangi bir bölgesini tutabilen sık alevlenme periyotları ile seyreden bir inflamatuar bağırsak hastalığıdır. Tüm gastrointestinal sistemden kaynaklanan şikayetlerle kendini gösterebilmekle beraber; karın ağrısı, ishal, bulantı, kilo kaybı ve ateş en önemli klinik belirtilerdir. Bu sunumumuzda bilinen Crohn hastalığı olan 41 yaşında erkek hasta hastanemize başvuru ve tedavi süreci operasyon görüntüleri yardımıyla sunulmuştur. GİRİŞ: Crohn hastalığı gastrointestinal sistemin ağızdan anüse kadar herhangi bir bölgesini tutabilen, transmural inflamasyonla karakterize, remisyon ve alevlenme periyotları ile seyreden kronik inflamatuar hastalığıdır.(1) Tam olarak etyolojisi bilinmeyen bu hastalık genellikle ergenlik çağında tanı alır. Karın ağrısı, ishal, bulantı, ateş en sık görülen klinik prezentasyon şekilleridir. (2) Crohn hastalığında genellikle perianal ve enterokutanöz fistüller gelişmesine rağmen üriner sisteme fistüller de gösterilmiştir. (3) OLGU: 41 yaşında erkek hasta dış merkezde sol inguinal herni nedenli opere olduktan sonra operasyon bölgesinde şişlik ve kötü kokulu akıntı olması sebebiyle kliniğimize başvurdu. Hastanın yapılan muayenesinde sol inguinal bölgede insizyon skarı ve bu bölgeden bolca gelmekte olan barsak içeriği ile uyumlu kötü kokulu akıntısı mevcuttu. Hastada akut batın mevcut değildi. Hastadan alınan anamnezde düzensiz takip edilmekte olan Crohn hastalığı olduğu ve en sok medikal tedavisini yaklaşık 2 sene önce almış olduğu öğrenildi. Dış merkez ameliyat raporları istenen hastanın; operasyona sol kasıkta şişlik nedenli alınıp vaka esnasında inguinal lojda barsak içeriği tespit edilmesi üzerine primer herni onarımı yapılıp ileri tetklik için refere edilen bir hasta olduğu anlaşıldı. Hastanın laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre ve CRP yüksekliği mevcuttu. Hastaya etyolojiye yönelik çekilen tüm abdomen bilgisayarlı tomografide ‘rektosigmoid bileşke seviyesinden başlayarak sigmoid kolon boyunca 10 cm’lik segment boyunca uzanan olasılıkla çevre mezentere invaze görünümde lümende obstrüksiyona yol açan kitle lezyonu ve oblik kasları infiltre ederek cilde uzanım gösteren fistül traktı’ (resim 1) tespit edilmesi üzerine hastaya rektosigmoidoskopi yapılmasına karar verildi. Resim 1: Ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi görüntüsü Yapılan rektosigmoidoskopi sonucu; sigmoid kolon orta kesiminde endoskopun geçişine izin vermeyen ödemli nekrotik materyal ile kaplı lezyon saptanması üzerine bu spesmenden biyopsi alınıp işleme son verildi. Biyopsi sonucu ‘aktive kronik inflamasyon’ olarak raporlanan hastanın şikayetlerinin geçmemesi ve tıkayıcı semptomların da giderek artması sonucu hastaya operasyon kararı alındı. Operasyonda sigmoid kolonun çevre dokuya invaze olduğu ve batın içerisinde barsak içeriği ve abse bulaşı olduğu görüldü. Hastaya Hartman prosedür kararı alındı. Sigmoid kolondaki lezyonun ayrı ayrı ağızlardan cilde, mesaneye ve terminal ileuma fistülize durumda olduğu görüldü. Mesaneye verilen metilen mavisi ile de trakt doğrulandı. Kitle unblok şekilde etraf dokulardan künt ve keskin diseksiyonlarla ayrılarak, parsiyel sistektomi ve segmental ince barsak rezeksiyonu da yapılarak rezeke edildi. (resim 2) Operasyon komplikasyonsuz şekilde tamamlandı. Resim 2: Operasyon spesmeni Spesmenin histopatolojik inceleme sonucu; kolonda kronik aktif kolitis, glandüler distorsiyon, destrüksiyon ve kript abseleri izlenmiştir. Kolonun tüm duvar katlarında inflamasyon gözlenmektedir. Serozal yüzeyde iltihabi granülasyon dokusu mevcuttur. Fistül formasyonu mevcuttur. Bulgular crohn hastalığı yönündedir şeklinde raporlandı. Ameliyat sonrası şifa ile taburcu edilen hasta gastroenteroloji bölümüne yönlendirilmiştir. TARTIŞMA ve SONUÇ: Chron hastalığı etyolojisi kesin olarak bilinmeyen gastrointestinal sistemin herhangi bir bölgesini tutabilen iyileşme ve alevlenme periyotları ile seyreden, granülomatöz inflamasyon ile karakterize hastalığıdır. (1) En sık karın ağrısı, bulantı, ishal ve ateşle kendini belli eder. (2) Daha sıklıkla cilde ve perianal bölgeye olmak üzere fistül oluşturmaya çok meyillidr. (3) Chron hastalığının teşhisinde bilgisayarlı tomografi ve endoskopik işlemler başta olmak üzere görüntüleme yöntemlerinden faydalanılabilir. Kesin tanı için histopatolojik incele gereksinimi mutlaktır. Chron hastalığının tedavi şeklini hastalığın şiddeti, şekli ve lokalizasyonu belirler. (4) Tedavide amaç klinik olarak hastayı remisyon dönemine sokmaktır. Medikal tedavisinde Sulfasalazin, Mesalamin, Siklosporin, Prednisolon, Metotreksat, Tacrolimus gibi immun sistem etkili ilaçlar ve çeşitli antibiyotikler kullanılabilmektedir. (4) Obstrüksiyon, perforasyon, kanama gibi komplikatif durumlarda cerrahi kaçınılmazdır. Cerrahi sonrası abse oluşumu, sepsis, yeni fistül oluşumu, anastomoz kaçakları, ileus olası postoperatif komplikasyonlardır. (5) Bizim hastamızda ilginç olan sigmoid kolondaki hastalıklı bölgenin 3 ayrı yere aynı anda fistül traktı oluşturması idi. Ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyonla 3 aylık süreçte karşılaşılmadı. Hastaya elektif şartlarda Hartman kolostomisi kapatılması randevusu verilmiştir. Sonuç olarak Crohn hastalığı kanser semptomlarını da taklit edebilen, etraf dokulara fistül yapmaya oldukça meyilli gastrointestinal sistemin inflamatuar hastalığıdır. Operasyon esnasında hastalıklı bölgenin etraf dokularla ilişkisi dikkatli bir şekilde gözden geçirilmelidir. KAYNAKLAR: 1-Cosnes A, Dupuy A, Revuz J, Delehier JC, Conton JE, Gendre JP et al. Longterm evolution of oral localization of Crohn’s disease. Gastroenterology 1998; 114: A 956. 2-Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and maxillofacial pathology 2nd edn. Philadelphia, PA, 2002, p 3-Solem CA, Loftus Jr EV, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Sandborn WJ: Fistulas to the urinary system in Crohn’s disease: Clinical features and outcome. Am J Gastroenterol; 97: , 2002. 4-Prof.Dr.M.Enver Dolar. Crohn hastalığı 2 Nisan uludagedu.tr. 5-Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB: Urologic complications of Crohn’s disease. Surg Clin N Am, 2001.