BRONŞEKTAZİDE NE ZAMAN VE NEDEN CERRAHİ? PROF. DR. ATİLLA EROĞLU ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ AD

Tanım Bir veya daha fazla bronşun anormal ve kalıcı genişlemesidir. Bronş duvarındaki elastik ve muskuler komponentlerin destrüksiyonu sonucunda ortaya çıkar. Lokalize-diffüz Silindirik, varikoz veya kistik radyolojik ve patolojik olarak silindirik, varikoz veya kistik olarak sınıflandırılabilir

Etiyoloji Bronş obstrüksiyonu ve obstrüksiyon distalinde oluşan enfeksiyon en önemli nedendir.

Etiyoloji KAZANILMIŞ Bronkopulmoner enf (%30-60): Bronş Obstrüksiyonu: Boğmaca, kızamık, Tbc, adeno virus, mycoplasma, klebsiella, pseudomonas, staf enf, influenza Bronş Obstrüksiyonu: Yabancı cisim aspirasyonu (%5-10), Tm, hiler adenopati (sarkoid, histoplazma, Tbc, mukoid tıkaç (ABPA), kr. hava yolu obs Diğer Rekürren aspirasyon, irritan madde inhalasyonu:(Amonyak, NO2, talk, silika), Posttransplantasyon bronşioliti, RA, Ankilozan Spondilit, Ulseratif Kolit, diffüz panbronşiolit

Etiyoloji KONJENİTAL Anatomik defektler: Trakeobronşial: Bronkomalazi (Williams Campbell Send), Trakeobronkomegali (Mounier-Kuhn Send, endobronşial teratom, trakeaösefagial fistül, bronş kistleri Vasküler: İntralober sekestrasyon, pulmoner arter anevrizması Lenfatik: Sarı tırnak sendromu Herediter Hastalıklar: Silier Bozukluklar: Kartagener, İmmotil silia, A1AT eksikliği, CF (%3), Young sendromu İmmun Yetmezlik: Ig G Yetmezlikleri: Kongenital Agamaglobulinemi (Bruton Sen), Selektif Ig G2, G4 eksiklikleri, Ig A yetmezliği, Lökosit disfonksiyonu : kr. granülomatöz hastalık

Bronşektazi Genellikle alt lob bazal segment tutulumu Apikal segmentlerin drenaj daha iyi olduğundan etkilenme daha az En sık sol alt lob tutulumu Bunu lingula ve sağ orta lob izler %30’unda her iki akciğer tutulumu Sol alt lob bronşektazilerinin % 50 sinde lingula tutulumu (+)

Sol sistemde daha sık: – Sol sistemin drenajı açı nedeniyle daha kötü – Sol ana bronş sağa göre dar – Sol ana bronşun pulmoner arteri çaprazladığı yerde hafif bası mevcuttur Üst lob bronşektazilerinde sağ üst lob daha sık İzole segment bronşektazilerinde ise en sık sağ alt lob mediobazal segment etkilenir.

Klinik Öksürük (en sık) Balgam Ateş Hemoptizi: Hipertrofiye olmuş bronşial arter Siyanoz Kilo kaybı Çomak parmak

Tanı Akciğer grafisi Bilgisayarlı Tomografi Bronkoskopi Balgam incelemeleri Bronkografi

Akciğer grafisi %7-20 normal Tramvay yolu Eldiven parmağı Hava sıvı seviyeleri Bal peteği

Bilgisayarlı Tomografi Bronş iç çapının eşlik eden pulmoner arter dalından 1,5 kat daha geniş olması, Bronkusun gittikçe incelen yapısının bozulması Sensitivitesi %96 Spesivitesi % 93 temel iki bulgudur.

DİFFÜZ YADA LOKALİZE

17

Note central effects of ABPA Karakteristik santral bronşektazi 18

Üst loblar ve alt lobların süperior segmentlerinde karakteristiktir KİSTİK FİBROZİS

Silindirik bronşektazi 20

Varikoz bronşektazi 21

Kistik sakkuler bronşektazi 22

Traksiyon bronşektazisi (fibrozis) 23

PA akciğer grafide allerjik bronkopulmoner aspergillomaya bağlı sağ üst lob hava yolunda dilatasyon ve duvar kalınlaşması (ok) görülüyor. Sol üst lob hava yollarında mukus ve sellüler debris görülüyor

Lateral grafide kistik bronşektaziye ait halkasal gölgeler (oklar)

Sağ orta lob bronşektazisi Sağ orta lob bronşektazisi. Duvar kalınlaşması ile dilate bronş ve komşu arterde taşlı yüzük görünümü

Sağ akciğerde çok sayıda dilate hava yolları ve bir çoğunda parsiyel olarak sekresyonlar görülmekte (oklar)

Ciddi bronektazi 28

Bronşektazi Dekstrokardi Kartagener Sendromu 29

Akciğer üst zonlar kötü Kistik fibrozis 30

Destroyed lung 31

Plevranın 1 cm içinde bronş Tespih taneleri 32

Normal pulmoner arter (inci gibi) Dilate bronş (yüzük) Taşlı yüzük işareti 33

Kartagener Sendromu 34

Bronşektazi (immotil silia sendromu) 35

Sağ akciğerde çok miktarda tomurcuklanmış ağaç görünümü (oklar) ve solda hava yollarında dilatasyon ve duvar kalınlaşması (oklar)

Sol alt lobda dilate ve kalınlaşmış hava yolları (beyaz ok) Sol alt lobda dilate ve kalınlaşmış hava yolları (beyaz ok). Hava yollarında harap akciğer oluşturan kist kümeleri (siyah ok)

Belirgin hava yolları dilatasyonuyla birlikte bronşektazi, Her iki akciğer üst loblarda belirgin dilate hava yolu kümelenmeleri görülüyor (oklar)

Postradyasyon traksiyon bronşektazisi Postradyasyon traksiyon bronşektazisi Hodgkin hastalığı nedeniyle radyoterapi alan traksiyon bronşektazili bir olgu. Temel bulgu volum kaybı ve hafif silindirik bronşektazi ile paramediastinal radyasyon fibrozisidir.

Sağ orta lobda silindirik bronşektazi Sağ orta lob sendromu olarak adlandırılan multipl sirküler lüsensi gösteren kontrakte orta lob görülmektedir.

Santral bronşektazi Üçüncü ve dördüncü derece bronşlarda multipl dilatasyon görülüyor. Mukus ile dolu küçük periferik bronşlar distal akciğer parankiminde lineer dallanan opasiteler şeklinde görülmektedir.

BRONŞEKTAZİ TEDAVİSİ Enfeksiyon kontrolü Bronşial hijyenin düzeltilmesi Etkilenmiş bölgelerin cerrahi olarak çıkartılması Semptomların iyileştirilmesi (Öksürük, Balgam, Dispne) Progresif hava yolu hasarının önlenmesi

1- MEDİKAL TEDAVİ 2- CERRAHİ TEDAVİ 43

1-MEDİKAL TEDAVİ 1- Medikal/destek, İlaç tedavisi. Bronkodilatatörler 1-MEDİKAL TEDAVİ 1- Medikal/destek, İlaç tedavisi *Bronkodilatatörler *Mukolitikler *Antiinflamatuarlar *Antibiyotikler 2- Göğüs fizyoterapisi

1-MEDİKAL TEDAVİ Hastalık ortadan kalkmaz Semptomlar kontrol altına alınır ve hastalığın progresyonu engellenir

1-MEDİKAL TEDAVİ Amaç; 1- Altta yatan sebebin ortadan kaldırılması 2- Enfeksiyon kontrolü 3-Trakeobronşial sekresyonların temizliğinin sağlanması

1-MEDİKAL TEDAVİ 1-Altta yatan nedenin tedavisi Endobronşial tümör: Rezeksiyon Yabancı cisim: Bronkoskopik olarak çıkartma Hipogamaglobulinemi: Replasman Allerjik pulmoner aspergillozis: Steroid tedavisi ve serum IgE düzeyi takibi

1-MEDİKAL TEDAVİ 2- Enfeksiyonun kontrolü: Önce geniş spekturumlu antibiyotik sonra kültür ve antibiyogram sonuçlarına uygun antibiyotik 3-Bronşial sekresyon temizliği: Solunum fizyoterapisi, postüral drenaj, bronkoskopi

Morbiditeyi azaltmıştır Mortalite oranları hala % 19-31 arasında 1-MEDİKAL TEDAVİ Morbiditeyi azaltmıştır Mortalite oranları hala % 19-31 arasında

2-CERRAHİ TEDAVİ

2-CERRAHİ TEDAVİ Amaç; Rekürren enfeksiyonların önüne geçmek Daha konforlu bir yaşam Ciddi komplikasyonların (ampiyem, hemoptizi, akciğer apsesi gibi) önüne geçmek

2-CERRAHİ TEDAVİ Endikasyonlar: Tedaviye direnç Sürekli ilaç tedavisi almak istemeyen olgular Hemoptizi Lokalize

2-CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi başarıyı arttıran faktörler: - Hastalık lokalize olmalı - Komplet rezeksiyon

Hazırlık: YRBT Bronkoskopi Solunum fizyoterapisi Antibiyotik tedavisi 2-CERRAHİ TEDAVİ Hazırlık: YRBT Bronkoskopi Solunum fizyoterapisi Antibiyotik tedavisi

2-CERRAHİ TEDAVİ Hazırlık: Kan gazı incelemeleri Solunum fonksiyon testleri Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi Sigara bıraktırılmalı

Cerrahi düşünülen olgularda altta yatan konjenital hastalıklar açısından dikkatli olunmalı !!! Postoperatif kalan akciğerde hastalık tekrarlayacaktır

Segmentektomi Lobektomi Pnömonektomi Bu ameliyatların kombinasyonları 2-CERRAHİ TEDAVİ Segmentektomi Lobektomi Pnömonektomi Bu ameliyatların kombinasyonları

2-CERRAHİ TEDAVİ En uygun vakalar tek taraflı lokalize vakalardır Komplet rezeksiyon uygulanabilecekse bilateral rezeksiyonlar da başarılı sonuç verir

2-CERRAHİ TEDAVİ Segment rezeksiyonunu önerenler vardır Ancak genel görüş lobektomidir Lobektomi yapılan hastalarda akciğerin elastikiyeti ve kompliansı azalacaktır Lobektomi 18 yaşından önce önerilmektedir En uygun yaş ise 6-10 yaştır

2-CERRAHİ TEDAVİ Bilateral bronşektazi cerrahi için kontrendike değildir Her iki alt lob ile birlikte lingula veya orta lob dahi çıkarılabilir İki operasyon arasında 2 ay beklenilmelidir Sağlıklı iki üst lob veya en az 6 segment bırakılmalıdır

2-CERRAHİ TEDAVİ Pnömonektomi gelişim döneminde toraks deformitesine yol açabilir Pnömonektomi 18 yaşından büyüklere önerilmektedir

2-CERRAHİ TEDAVİ Bilateral yaygın bronşektazide cerrahi kontrendikedir Medikal tedavi ile bronşektazinin progresyonu engellenmeye ve semptomlar hafifletilmeye çalışılmalıdır

2-CERRAHİ TEDAVİ <55 yaş, ek hastalık Ø, renal-hepatik fonksiyonları normal olan bilateral bronşektazili hastalara transplantasyon planlanabilir Normal sağ ventrikül fonksiyonlarına sahip hastalarda bilateral akciğer transplantasyonu planlanabilir Ventrikül fonksiyon bozukluğu eşlik edenlere kalp-akciğer transplantasyonu planlanmalıdır

Akciğer transplantasyonu İki yıldan daha az sağ kalım beklenen end-stage hastalarda alternatif olarak düşünülmelidir 6126 akciğer transplantasyonu olgusunda 932 (%15) olgu kisti fibrozis, 129 (%2) olgu nonkistik fibrozis bronşektazi olarak bildirilmiştir Hosenpud JD, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: sixteenth official report- 1999. J Heart Lung Transplant. 1999; 18: 611-26.

CERRAHİ TEKNİK Disseksiyonda dikkat !!! Aşırı disseksiyon !!! Uzun bronş güdüğü !!! Sağlam bronşların kontaminasyonu !!! Bronkoskopi, BT, SFT ve intraoperatif bulgulara göre rezeksiyon KOMPLET REZEKSİYON Bronşektazide artmış yapışıklıklar artmış bronşial kanlanma nedeniyle diseksiyonda daha dikkatli olunmalı Aşırı diseksiyondan kaçınılmalı ve peribronşial dokular olabildiğince korunmalıdır Uzun bronş güdüğü bırakılmamalıdır İntraoperatif çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak sağlam bronşların kontaminasyonu engellenmelidir Bronkoskopi, BT, SFT ve intraoperatif bulgulara göre rezeksiyon yapılmalı Komplet rezeksiyon yapılmalıdır

2-CERRAHİ TEDAVİ Hemoptizili olgular rezeksiyona uygun değilse bronşial arter embolizasyonu düşünülmelidir Başarılı olunamayan olgularda bronşa balon tamponad yerleştirilerek kanama baskı altına alınabilir ve diğer bronşların etkilenmesi önlenebilir

2-CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi Mortalite %1.7-2.8 Morbidite %9.4-24.6 Komplikasyonlar: kanama, bronkoplevral fistül, pulmoner emboli, plevral efüzyon, hava kaçağı, yara enfeksiyonu, atelektzi En iyi sonuçlar komplet rezeksiyon uygulanan olgularda elde edilmektedir Olguların %62-97’si postoperatif asemptomatiktir Genel olarak %80 olgu cerrahiden sonra asemptomatik %15 olguda kısmi iyileşme olmakta % 5 olgu ise cerrahiden fayda görmemektedir

ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ AD 1998-2011 100 olguya 107 pulmoner rezeksiyon uygulandı Olguların 55’i kadın 45’i erkek Ortalama yaş 29.6 ±16.7 (4-61 yaş arası) idi

100 OLGU-Özgeçmiş 29'unda tekrarlayan pnömoni atakları 12'sinde astım bronşiale 9 olguda tbc öyküsü 1 olguda Kartagener Sendromu

100 OLGU-Semptomlar Balgam: 88 olgu Öksürük: 79 olgu Ateş: 54 olgu Hemoptizi 14 olgu Göğüs ağrısı: 10 olgu Sırt ağrısı: 8 olgu Halsizlik-iştahsızlık: 6 olgu Baş ağrısı: 2 olgu Kilo kaybı: 1 olgu

100 OLGU-107 Rezeksiyon 31 sol alt lobektomi 13 sol alt lobektomi + lingulektomi 12 sol üst lobektomi 9 sol pnömonektomi 19 olguya orta lobektomi 9 bilobektomi inferior 8 sağ alt lobektomi 3 sağ pnömonektomi 2 sağ üst lobektomi 1 bilobektomi süperior

100 OLGU Olguların 15’inde postoperatif komplikasyon gözlendi (3 atelektazi, 3 kanama, 3 pnömotoraks, 1 BPF, 1 uzamış hava kaçağı, 1 ampiyem, 1 şilotoraks, 1 AMI ve 1 torakotomi enfeksiyonu) Postoperatif bir olguda AMI’ye bağlı mortalite Postoperatif yatış süresi 11.3±9.9 gün (6-90 gün arası)

SONUÇ Komplet rezeksiyonda sonuçlar başarılıdır Postoperatif morbidite ve mortalite kabul edilebilir düzeydedir Cerrahiye uygun vakalarda medikal tedavide ısrar etmek yerine, erken dönemde cerrahi uygulanması başarıyı arttırır.