Cerrahide İnsizyonlar, Sütürler ve Dren Kullanımı Prof. Dr. Cavit ÇÖL Genel Cerrahi Anabilimdalı

Genel cerrahi ameliyatlarında sık kullanılan insizyonlar Boyun bölgesi kesileri Kocher’in kolye kesisi: Tiroidektomi U-shaped insizyon: Hypoparynx vb. Sternocleidomastoid trasesine uygun vertikal kesi: Servikal LND ve gastrik plug Mastektomi ve diğer meme girişimleri için yapılan kesiler Stewart’s transvers kesisi Willy-Meyer insizyonu Periareolar ve sub areolar semisirküler kesiler Eliptik kesiler Toraksa yönelik ve torakoabdominal kesiler Toraksa yönelik girişimler (Median sternotomiler, Sağ veya sol posterolateral, anterior torakotomiler) Torakoabdominal kesiler (Iwor-Lewis prosedürü)

Toraksa yönelik ve torakoabdominal kesiler Toraksa yönelik girişimler (Median sternotomiler, Sağ veya sol posterolateral, anterior torakotomiler) Torakoabdominal kesiler (Iwor-Lewis prosedürü) Laparotomiler Göbeküstü median laparotomi (GÜM) Göbekaltı median laparotomi (GAM) Göbeküstü göbekaltı median laparotomi (GÜM-GAM) Paramedian laparotomiler (Göbeküstü-Göbekaltı) Pararektal Transrektal Sub kostal laparotomiler (Sağ-Sol-Bilateral)

KARIN ÖN DUVARI YAPILARI Cilt Cilt altı Camper ve Scarpa yüzeyel fasiaları M.Obliqus Eksternus M.Obliqus İnternus M.Transversus Abdominus Fascia transversalis Preperitoneal yağ tabakası Periton Ciltteki çizgilere Langier çizgileri denir ve insizyonlar bu çizgilere paralel yapılırsa daha iyi skar dokusu bırakır…

Mc Burney kesisi Elliot kesisi Pfannenstiel kesisi Klasik inguinal kesi Subumbilikal semisirküler Supraumbilikal semisirküler Perianal semisirküler Perianal sirküler Sakrokoksigeal eliptik, rhomboid Diğer özel kesiler (V-Y flep, Z-plasti vb.)

MEDİAN İNSİZYONLAR ÜST ORTA HAT İNSİZYONU (GÜM) Ksifoid ile simfizis pubis arasında vertikal yapılan insizyonlardır. Cilt- Cilt altı- Camper ve Scarpa yüzeyel fasiaları, Linea alba- preperitoneal yağ tabakası, Fascia transversalis ve periton geçilerek karın açılır.

NEREDE KULLANILIR GÜM Özofagus alt ucu, mide, duodenum, pankreas cerrahisi cerrahisi Künt ve penetre karın travmaları İleuslar Safra kesesi operasyonları GAM Rektum, Mesane, jinekolojik cerrahi GÜM+GAM Nedeni bilinmiyen akut karın cerrahisi, seviyesi bilinmiyen intestinal obstruksiyonlar (İleuslar) Orta hat insizyonları, karına süratli giriş sağlaması ve süratli kapatılması avantajına sahiptir. Ancak yara açılma riski diğer insizyonlara göre yüksektir.

PARAMEDİAN İNSİZYONLAR Orta hat’dan 3-3,5 cm lateralden vertikal olarak yapılır. Cilt- Cilt altı- Camper ve Scarpa yüzeyel fasiaları Rektus ön kılıfı- rektus adelesi- rektus arka kılıfı fascia transversalis- preperitoneal yağ tabakası ve periton geçilerek karın açılır. Alt orta hat insizyonunda linea arkuatanın altında rektus arka kılıfı yoktur rektus adelesinden sonra fascia transversalis- preperitoneal yağ tabakası ve periton geçilerek karına girilir.

NEREDE KULLANILIR * SAĞ ÜST PARAMEDİAN İNSİZYON Safra kesesi, koledok, safra yoları, karaciğer ve pankreas cerrahisi. * SAĞ ALT PARAMEDİAN İNSİZYON Appendiks, çekum, çıkan kolon, hepatik fleksura cerrahisi * SOL ÜST PARAMEDİAN İNSİZYON Dalak, Karaciğer Splenorenal şant * SOL ALT PARAMEDİAN İNSİZYON Sigmoid kolon, inen kolon cerrahisi

SUBKOSTAL İNSİZYON *Orta hat ile ön aksiller çizgi arasında kosta kavsinden 5-6 cm uzaklıkta ve kostaya paralel yapılan insizyon. * Cilt-cilt altı- Camper ve Scarpa yüzeyel fasiaları 1/3 içyan’da m.rektus ön kılıfı, rektus kası, rektus arka kılıfı 2/3 dışyan’da m.obliqus eksternus, m.obliqus internus ve m. transversus abdominus adele ve fasiaları Fascia transversalis, preperitoneal yağ tabakası ve periton

* SAĞ SUBKOSTAL İNSİZYON NEREDE KULLANILIR * SAĞ SUBKOSTAL İNSİZYON Safra kesesi, koledok, safra yolları, karaciğer * SOL SUBKOSTAL İNSİZYON Dalak, karaciğer sol lob * Subkostal insizyonlarda tabakaların açılması ve kapatılması uzun zaman alır, ancak yara açılma riski median kesilere göre daha azdır.

KARIN ÖN DUVARI İNSİZYONLARI * MC-BURNEY İNSİZYONU Sağ taraf sipina iliaka anterior superior ile göbeği birleştiren hattın 1/3 dış (Mc-Burney noktası) noktasından geçen ve inguinal ligamana parelel yapılan 3-5 cm’lik insizyon. (Apendektomi) * Cilt-cilt altı-Camper ve Scarpa yüzeyel fasiaları Obliqus eksternus, obliqus internus ve transversus abdominus adele ve fasiaları, fasia transversalis, preperitoneal yağ tabakası ve periton

Sütürler İpliğin Yapısına göre monoflaman veya multiflaman olabilir Dokuda erime yeteneğine göre absorbable veya nonabsorbable olabilir Modern sütür materyalleri oldukça kaliteli materyallerden ve özenli testlerden geçirilerek hazırlanmaktadır. Çoğu sütürler iğne ilavelidir (atravmatiktir) ve tek kullanımlıktır Tüm sütürler steril olarak paketlenmekte olup resterilizasyon önerilme.

İdeal sütür materyali Güçlü, kullanımı kolay, düğüm güvenliği iyi olan,dokuda minimal inflamasyona yol açan, enfeksiyona yatkınlığı en az olan sütür materyali olmalıdır. Ancak hiçbir sütür materyali tek başına bu özellikleri karşılayamamaktadır.

SÜTÜR İĞNELERİ Sütür teknolojisinin ayrılmaz parçası iğnelerdir. Korozyona dirençli, paslanmaz çelikten imal edilmektedirler İğneler doku içine penetre olurken eğilip bükülmeyecek sertlikte ve incelikte olmalıdırlar. Keskin kısmı sayesinde doku travması minimalize edilerek dokuya en iyi penetrasyon sağlamalıdır.

İdeal sütür iğnesi 1-Korozyona dirençli materyal olmalı (örn:paslanmaz çelik) 2-Dokuya penetre olabilmesi için yeterli sertlikte olmalı 3-Kırılmadan, deforme olabilmeli, ve şekil alabilmeli 4-Dokuda minimal travma yapacak incelikte olmalı 5-İpi çekerken dokuda aşırı abrazyon yapmamalı 6-Keskin kısmı dokuyu kolayca geçebilmeli 7-Enstrüman ve elle tutulduğunda kullanımı kolay olmalı. 8-Atravmatik olmalı ve konneksiyon yerinden iplikten kolay ayrılmamalı

Sütür iğnelerinin çeşitleri (Eğimlerine göre) ¼ circle: oftalmik ve mikrocerrahide 3/8 circle: tüm dokularda genel olarak kullanılır. ½ circle: tüm dokularda genel olarak kullanılır 5/8 circle: KVC ve kemik yapılara komşu lezyonlarda J- shaped: 5/8 circle’a benzer. Derin kavitelerde tercih edilir. Örn;femoral herniler vb. Straight-Düz: genel olarak barsak, cilt vb. de kullanılır. Çapı kalın ve uzun iğneler, genellikle fascia ve cilt kapatmada kullanılır. Daha kısa ve ince yapılı iğneler ise iç organlar ve damarlarda kullanılır.

Sütür iğnelerinin çeşitleri (Uçlarına göre) Keskin uçlu iğneler Sivri uçlu iğneler Künt uçlu iğneler Kesici-sivri uçlu iğneler Ters kesici uçlu iğneler

SÜTÜR BOYLARI Genel cerrahide en sık kullanılan sütür boyları 5/0 ile 1 numara arasında değişir. 6/0’ın altındaki sütürler (insan saçı çapında) ise mikroskopla yapılan ve magnifikasyon gerektiren durumlarda kullanılmaktadır. Bunlardan genellikle mikrovasküler çalışmalarda ve estetik mikrocerrahide yararlanılmaktadır.

SÜTÜR BOYLARI VE KULLANILDIĞI ALANLAR (Davis and Geck) 12/0 ve 7/0 arası kalınlıktaki sütürler mikrocerrahide 6/0: (insan saçı kalınlığında) :Yüzde ve damarlarda. 5/0: Baş-yüz, boyun ve damar anastomozunda 4/0: Mukoza, boyun, eller, kol-bacak, tendonlar, kan damarları. 3/0: kol-bacak, gövde, barsak 2/0: gövde, fascia, mide, iç organlar, kan damarı 0-1(kurşun kalem ucu kadar): Abdominal duvar, diğer güçlü fascial yüzeyler.

SÜTÜR MATERYELLERİ DOĞAL ABSORBABL MATERYALLER (Artık üretilmiyor) * Normal Katgüt 10-14 günde absorbe olur. Koyun barsağının submukozasından, sığır barsağının serozasından yapılır. * Kromik Katgüt 50-70 günde absorbe olur. Normal katgütün, kromik asit tuzları ile moleküler bağlantılarının güçlendirilmesi ile elde edilir.

SÜTÜRLER SENTETİK ABSORBABL Poliglikolik asit (Dexon) 50-70 günde absorbe olur. Poliglaktik asit (Vicryl) 60-90 günde absorbe olur. Polidiaksanon ( PDS) 90-180 günde absorbe olur. Poliglikonat (Maxon) 180-210 günde absorbe olur. DOĞAL NON-ABSORBABL İpek, Paslanmaz çelik tel, SENTETİK NON-ABSORBABL * Polipropilen ( Prolen-Surgilene) * Polyester (Dacron-Ethibond) * Naylon (Ethilon-Dermalon)

İplikler Monofilamen veya Örgülü olabilir. SÜTÜR MATERYELLERİ İplikler Monofilamen veya Örgülü olabilir. * İplikler, iğneli veya iğnesiz olabilir. 2,1,0,2/0,3/0,4/0,5/0,6/0,7/0,8/0,9/0,10/0 olarak kalından inceye doğru numaralanır. * İğneler Çemberin 1/2 , 1/4, 1/8, 1/16 parçaları şeklindedir. Değişik boyutta ve kalınlıkta,keskin ve yuvarlak gövdeli olabilir.

CERRAHİ SÜTÜR MATERYELLERİ Barsak anastomozlarında 3/ 0 sentetik absorbabl sütür materyeli ve 3/0 ipek (seroza tabakası) kullanılır. Damar anastomozlarında, non-absorbabl sentetik sütür materyeli kullanılır.

CERRAHİ SÜTÜR MATERYELLERİ Karın insizyonları kapatılırken,cilt ve cilt altı dışındaki tüm tabakalar tek tabaka halinde absorbabl sentetik sütür materyeli ile kapatılır.

CERRAHİ EL ALETLERİ Portegü (port-aiguille) Pick-up- penset (pincette) Klemp- pens (Clamp, hemostat) Bistüri (Scalpel) Makas (Scissors) : doku makası (Medizine), iplik makası (Mayo) Ekartör, elevator (Parabeff, Roux vb…) Babcock, Allice, Over clamp vb özel klempler

CERRAHİ DİKİŞLER Dikişler genellikle 7.günde alınır. Malignite, hipoproteinemi olan ve yaşlı hastalar gibi yara açılma riski olan olgularda dikişler 10.günden sonra alınır. Yüz ve boyun gibi kozmetik alanlarda dikişler 3. günde alınır.

Drenler Spontan-Pasif drenaj yapanlar Lümenli drenler: Tek-çift lümenli kauçuk drenler Yüzey gerilimli drenler: Penroz drenler, oluklu kauçuk drenler Negatif basınçlı (Aktif) drenaj yapanlar (Suction drenler) Minivac-Hemovac drenler (Silikon, Policarbon vb) Shirley 3 yollu musluklu drenler Gomco fasılalı aspiratörler Sualtı drenaj sistemleri (Chest tube drainage)

Sondalar-Kateterler Foley (Rüsch) üriner kateterleri Nelaton sondalar İki lümenli Foley Üç lümenli Foley Nelaton sondalar Thiemann sondalar Pesser sondalar Tüp rektal Aspirasyon kateterleri Cut-down kateterleri

Diğer kateterler Nazoenteral beslenme ve drenaj kateterleri Ewald tüpü → NGS Miller Abott → 2 lümenli civalı tüp Cantor tüpü → Tek lümenli civalı tüp Baker tüpü → Jejunostomy tüpü Lewin tüpü → Zeytin uçlu nazoenteral tüp Sengstaken-Blakemoore (3 lümenli) kateterleri Linton – Nachlas ( 2 lümenli )→ Yalnız mide balonu var. Minnesota tüpü ( 4 lümenli )

Diğer kateterler Feeding PEG kateteri Feeding gastrostomi kateterleri Feeding jejunostomi kateterleri Nefrostomi kateterleri Sistostomi kateterleri Nazobilier drenaj kateterleri Pigtail perkütan drenaj kateterleri

Dren aksesuarları

Hemovac drenler

Dren uygulaması

Penrose drenler

T-dren (safrayolu drenajı)

Chest tube (Toraks dreni) Sualtı drenaj sistemi