Hemşirelik Kayıtları Planlama aşamasında hemşirelik girişimleri saptanırken, bunlardan kimlerin, hangi işlevlerden sorumlu olacağı ve ne zaman yerine getirileceği belirtilir. Böylece ekip içindeki bireyler, aynı hedefe ulaşmak üzere planlanan girişimleri paylaşır ve ekip çalışması sağlanmış olur. Ekip çalışması da bakımın devamlılığını sağlar.

Hemşirelik araştırmalarına veri tabanı sağlanmış olur. Kayıtlar hemşirelik sürecinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Hastaya uygulanan her bakım ve faaliyet kayıt altına alınmalıdır ve değerlendirme aşamasına veri olmalıdır. Hastanın yatışından çıkışına kadar hemşirelik sürecinin her aşamasında hastanın durumu, gereksinimi, mevcut ve olası sorunları, sınırlılıkları verilmesi planlanan ve uygulanan bakım ve hastanın tepkisi değerlendirilip kaydedilmelidir

Hemşirelik kayıtları: 1- Hemşireye yasal dayanak sağlar. 2- Bakımın sürekliliğini sağlar. 3- Ekip içi çalışma sağlanmış olur. 4- Hemşireler arası sözlü iletişim ihtiyacı azalmış olur. 5- Hemşirelik uygulamalarının denetimi kolaylaşır.

Hemşirelerin Tıbbi Kayıtlarla İlgili Sorumlulukları Hastaya ilişkin tüm hemşirelik kayıtlarının doğru, eksiksiz ve zamanında tutulması, Hekimin yazılı ve imzalı isteminin alınarak hemşirelik formuna kaydedilmesi, Kayıtların öğrenci hemşirelerin eğitimleri ve çeşitli araştırmalar için kullanılması, Kullanılan formların incelenmesi, gerekiyorsa iyileştirilmesi, çeşitlendirilmesi, Hizmetteki aksaklık, eksiklik ve kusurların saptanması, standardizasyon sağlanması.

Hastane Yönetiminin Tıbbi Dokümantasyonla İlgili Sorumluluğu Personel sağlanması ve eğitimi Belgelerin oluşturulması düzenlenmesi ve saklanması Hasta dosyaları arşivi oluşturulması Dokümantasyon hizmetlerinden en iyi şekilde yararlanılmasının sağlanması İlgili komiteler ile denetimin sağlanması 31.05.2019 Esatoğlu, Köksal, Arşiv Komiteleri,

Organize bir tıbbi kayıt, hastanın durumunu doğru, az ve öz olarak tarif eder. Aynı zamanda da hemşirenin hemşirelik girişimlerini, değerlendirmesini ve hekimin de tedaviye yönelik isteklerini açıklar. Hemşire hasta kayıtlarının gizliliğinin sağlanması ve sürdürülmesinden sorumludur. JCI standartlarına göre hastalar hekim ve hemşire tarafından ilk ve yeniden değerlendirme sürelerine göre ve hastanın durumunda bir değişiklik olduğunda değerlendirilir ve kaydedilir.

Hasta Dosyalarının Analizi Hasta dosyasının standartlara uygunluğu yani analizi, nitelik ve nicelik olmak üzere iki ayrı yönden analiz edilir. Dosyanın nicelik yönünden incelenmesi; Dosyasının nitelik yönünden incelenmesi;

Hasta Dosyaları İle İlgili İdari Sorumluluk Başhekim öncelikli olmak üzere, başhekim ve hastane müdürü Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nde idari bir birim olan hasta dosyaları arşivinin, kurulması, çalıştırılması ve denetlenmesinden sorumludur (md 32). Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan bu yönetmelik bakanlığa bağlı tüm kurumlar için geçerlidir. Yurtdışında da bu sorumluluk hastane yöneticisine ve/ya sağlık enformasyon yöneticisine verilmiştir (Edwards, 2000: 248; Dennis, 1996: 360).

Hasta Dosyaları İle İlgili İdari Sorumluluk Hastane yönetiminin tıbbi dokümantasyonla ilgili sorumluluğu personel sağlanması ve eğitimi, kayıtların oluşturulması düzenlenmesi ve saklanması, hasta dosyaları arşivi oluşturulması, dokümantasyon hizmetlerinden en iyi şekilde yararlanılmasının sağlanması, ilgili komiteler ile denetimin sağlanması olarak özetlenebilir (YTKİY).

Hasta Dosyasının Niteliği Hasta Dosyasındaki Formların Önceliklendirilmesi Birincil (Primer) Formlar: Bunlar tıbbi bakımdan en değerlileridir. İki gruba ayrılırlar. Uzun zaman gerekli olanlar, kısa bir süre sonra önemi azalan veya kalmayanlardır. Bu evrak hastanın tedavisi sırasında en belli başlı dokümandır. Bunlara örnek olarak gözlem kağıdı, anestezi kağıdı,ameliyata izin ve ameliyat kağıdı, otopsi raporu verilebilir.

Hasta Dosyasının Niteliği Hasta Dosyasındaki Formların Önceliklendirilmesi İkincil Formlar: Hasta tedavisi bakımından geçici bir süre için gerekli olan formlardır. Bunlar hastalık hakkında bir fikir verirler, teşhiste değerlidirler; adli bakımdan önemlidirler. Sonuçları derece ve gözlem kağıdına yazılabilir. Bu kayıtlar, hastane otomasyon sistemine geçilen hastanelerde genellikle bilgisayarda saklanmakta ve bilgisayar çıktısı kullanılmaktadır. Bunlara örnek olarak laboratuvar kağıtları, röntgen raporları, elektrokardiyografi, ilaç ve yiyecek tabelası vb.verilebilir.

Geçici Formlar: Ne tıbbi ne de adli bakımdan önemlidirler Geçici Formlar: Ne tıbbi ne de adli bakımdan önemlidirler. Bunlara örnek olarak da derece nabız ve teneffüs kağıdı,eletrolit, mayi kontrolü, idrar kağıdı vb. verilebilir.