2016 SAĞLIKTA KALİTE DEĞERLENDİRMELERİ ZUHAL ÖKMEN

DEĞERLENDİRME TEMASI HASTA ODAKLI

ZİYARET EDİLECEK BÖLÜMLER  Klinikler (Cerrahi, dahili en az ikişer klinik)  Ameliyathane  Biyokimya Laboratuvarı  Acil Servis  Erişkin Yoğun Bakım  Radyoloji Ünitesi  Poliklinik

DEĞERLENDİRİLECEK BÖLÜM VE STANDARTLAR

KALİTE YÖNETİMİ  Hasta güvenliği komitesi bulunmalıdır Komite Toplantısı Görev alanına ilişkin iyileştirme çalışmaları Görev alanı ile ilgili eğitim faaliyetleri

RİSK YÖNETİMİ  Risk yönetimi kapsamında riskler belirlenmeli ve analiz edilmelidir Riskler bölüm sorumlularının katılımı ile belirlenmeli Risk düzeyi 3 kategoride belirlenmeli ( Düşük, orta, yüksek) Belirlenen risklere yönelik kök neden analizi yapılmalı

GÜVENLİ RAPORLAMA SİSTEMİ  Güvenli raporlama sistemi kurulmalı Hasta güvenliği Çalışan Güvenliği  Güvenli raporlama sistemine yapılan bildirimler analiz edilmeli, analiz sonuçlarına göre iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır. Kök neden analizi DÖF DÖF’lerle ilgili çalışanlar bilgilendirilmelidir

EĞİTİM YÖNETİMİ Hasta / Hasta yakını eğitimlerine yönelik düzenleme bulunmalıdır. Doküman Tedavi ve taburculuk süreçlerine ait eğitimler Eğitim kayıtlarının dosyada olması

HASTA DENEYİMİ  Hasta memnuniyet anketleri uygulanmalıdır.  Her türlü tıbbi müdahale öncesinde rızası alınmalıdır. Rıza formunun içeriği

HASTA DENEYİMİ  Hasta ve/ veya hasta yakını hastaya sunulacak teşhis, tedavi, bakım hizmetleri, hasta sorumlulukları ile diğer hizmetler hususunda bilgilendirilmelidirler.  Tüm sağlık hizmeti süreçlerinde mahremiyeti sağlanmalıdır.

SAĞLIKLI ÇALIŞMA HAYATI  Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir. İntranet üzerinden  Çalışan memnuniyet anketleri uygulanmalıdır.

HASTA BAKIMI  Hasta bakımına ilişkin süreçler ayaktan, yatan ve acil hastalar için ayrı olacak şekilde tanımlanmalıdır. Doküman

HASTA BAKIMI  Hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir. Hastaya yapılan tüm işlemlerin kayıt altına alınması, gerektiğinde geriye dönük erişilebilir olması Klinik risk değerlendirmeleri yapılmalıdır ( Vital takip, bası ülseri, ağrı şiddeti, bilinç düzeyi, beslenme durumu, VİP, kateter bakımı, ağız bakımı ve takibi)

HASTA BAKIMI  Yatan hastalara yönelik hazırlanan bakım planı, belirlenen bakım ihtiyaçları doğrultusunda düzenlenmelidir. Hastanın bakım itiyaçları İhtiyaçlara yönelik hedefler İhtiyaçlara yönelik uygulamalar Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi

HASTA BAKIMI  Yatan hastanın / hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır. Hemşire çağrı zili, telefon, buzdolabı, klima, telefon kullanımı, hasta yatağının ayarlanması, doktor vizit saatleri, kahvaltı ve yemek saatleri, tuvalet ve banyo kullanımı, acil durum planı hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.  Hastanın bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır. Bakımın sürekliliğini sağlama konusunda bilgilendirme yapılmalı Hasta düşmelerinin önlenmesi, el hijyeni, ilaçların kullanımı, taburculuk sonrası bakım vb. Eğitimler kayıt altına alınmalı

HASTA BAKIMI  Tanı ve tedavi amacıyla yapılan tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.

HASTA BAKIMI  Hastaların nütrisyonel destek ihtiyacına yönelik düzenleme bulunmalıdır.  Ağrı kontrolünün sağlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır Ağrı şiddeti değerlendirilmeli Ağrı kontrolü (İlaç, soğuk sıcak uygulama, masaj vb.) Bakım planına kayıt

HASTA BAKIMI  Cerrahi uygulama yapılacak hastaların hazırlık sürecine yönelik düzenleme. Ameliyat öncesi hazırlıklar belirlenmeli planlanmalı Hastanın preoperatif devrede anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmesi Kan temini Yazılı onam formu Güvenli cerrahi formunun «Klinikten Ayrılmadan Önce» kısmının doldurulması Cerrahi bölge işaretlemesi

HASTA BAKIMI  Cerrahi uygulama sonrası hasta bakımına yönelik düzenleme bulunmalıdır. Ameliyat odası, uyandırma ünitesi ve / veya yoğun bakım ünitesinden çıkarılmaya ilişkin kurallar belirlenmeli Risk ve komplikasyonlar izlenmeli Postoperatif dönem yakından izlenmeli ve kayıt altına alınmalı Her aşamada kayıt tutulması kayıtların güvenli şekilde aktarılması

İLAÇ YÖNETİMİ  İlaç istemleri ile ilgili kurallar belirlenmelidir. Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı ve imzalanmalı İlacın tam adı, uygulama zamanı, dozu, uygulama şekli, gerekli durumlarda veriliş süresi tedavi planına yazılmalı Tedavi planı HBYS’de görülmeli Kullanılmaması gereken simgeler, kısaltmalar listesi belirlenmeli Sözel istem uygulaması

İLAÇ YÖNETİMİ  İlaçların güvenli uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hemşire tarafından ilaç uygulama kayıtları Kimlik doğrulama Yan etki, advers etki bildirimi Riskli ilaç uygulamaları yan etki ve reaksiyon takibi

İLAÇ YÖNETİMİ  İlaç yönetim süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalıdır. Süreçte tüm verilerin izlenebilirliği ve sürekliliği sağlanmalıdır. İlaç hataları ramak kala olaylar GRS kapsamında bildirilmelidir. İlaç hataları İlaç Hataları Sınıflandırma Sistemi (İHSS)ne göre kodlanmalıdır.

TRANSFÜZYON HİZMETLERİ  Transfüzyon uygulaması sırasında hasta güvenliği sağlanmalıdır. İstem hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır. Kan ürünlerinin ilgili birim tarafından teslim saati yazılmalıdır. İki sağlık çalışanı tarafından kan ürün bilgilerinin kontrolü Kimlik doğrulama İlk 15 dk izlem ve yavaş uygulama Kayıtların tutulması

RADYASYON GÜVENLİĞİ  Hasta ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır. Radyasyon koruyucular(Farklı ebatlarda). Hasta yakınları gerekmedikçe görüntüleme alanlarına alınmamalı. Radyasyon koruyucularının en az yılda bir veya gerekli durumlarda kontrolleri yapılmalı Gebelik sorgulaması, bilgilendirme, koruyucu tedbir Çocuk hastalarda çekim tekrarı en aza indirilmeli Radyoloji uygulanırken ışıklı uyarı

ACİL SERVİS  Konsültasyon işlemlerinin etkin şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır. Konsültasyon planı (Konsültasyon süreçlerini tanımlayan) Acil servis sorumluları hasta konsülte edilen klinik sorumlularının katıldığı toplantılar düzenlenmeli Konsültasyon kayıtları

ACİL SERVİS  Gözlem altına alınan hastaların güvenli ve etkili sağlık hizmeti almaları sağlanmalıdır. Gözlem odalarının izlenebilirliği Gözlem altına alınan hastaların takip ve kayıtları eksiksiz tutulmalı Yatak başı tıbbi gaz sistemleri Hemşire çağrı sistemi

ACİL SERVİS  Yatış, sevk ve taburculuk süreçlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Prosedür Yatış ve sevk durumunda hastaya ait bilgiler ve bakım sürecine ilişkin bilgiler doğru, eksiksiz iletilmeli Yatış ve sevk işlemlerinde acil serviste gerçekleştirilen müdahale kayıtları hasta ile birlikte nakledilmeli Sevk ambulansla yapılmalı Hasta ve yakınlarına taburculuk sonrası süreçle ilgili bilgilendirme

AMELİYATHANE  Ameliyathanede sıcaklık ve nem değerleri izlenmelidir.  Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hepa filtre Pozitif basınçlı hava akımı Saatte 15 filtre edilmiş hava değişimi ve an az 3’ü temiz hava ile Performans testi (Hepa filtre uygunluğu –Sızdırmazlık Testi, basınç farkı ve akış yönleri tespiti, sistem etkinliği, partikül ölçümü) Düzenli aralıklarla bakım ve filtre değişimi

AMELİYATHANE  Cerrahi uygulamaların güvenliği sağlanmalıdır. Cerrahi bölge işaretleme durumu Güvenli Cerrahi Liste sorumlusu tarafından anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce, hasta ameliyattan çıkmadan önce uygulanmalıdır. Liste hasta dosyasında muhafaza edilmelidir

AMELİYATHANE  Anestezi uygulamaların güvenliği sağlanmalıdır. Anestezi güvenlik kontrol listesi Liste dosyada muhafaza edilmelidir.

AMELİYATHANE  Tanı amaçlı alınan dokuların güvenliğine yönelik düzenleme bulunmalıdır. Doğru ve eksiksiz olarak etiketlenmeli Uygun transferi ( kurallar) Çalışanlara eğitim

AMELİYATHANE  Cerrahi süreçte meydana gelen tıbbi hatalar ve ramak kala olaylar cerrahi hata sınıflandırma sistemine göre kodlanmalıdır.(CHSSTR)

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ  Hastalar mortalite riski açısından değerlendirilmelidir. Skorlama sistemi (APACHE II, SAPS II) Tahmini mortalite oranı ile gerçekleştirilen mortalite oranı karşılaştırılarak bakım kalitesi izlenmelidir)

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ  Bası ülserinin önlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır. Bası ülseri risk açısından değerlendirilmelidir. Bası ülserini önlemeye yönelik tedbirler alınmalı ve bakım planına kaydedilmeli.

BİYOKİMYA LABORATUVARI  Panik değerlerin zamanında ve etkin şekilde bildirimi sağlanmalıdır. Kurallar belirlenmeli HBYS tanımlanmalı, panik değer tespitinde uyarı Sorumlu hekim ya da hemşireye en kısa sürede bilgi Laboratuvar çalışanlarına panik değer eğitimi  Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen tıbbi hatalar ve ramak kala olaylar laboratuvar hata sınıflandırma sistemine (LHSSTR) göre kodlanmalıdır

OTELCİLİK HİZMETLERİ  Hastanenin temizliği sağlanmalıdır. Hastanenin tüm alanlarına yönelik temizlik planları Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmeli temizlik kontrol sorumluları belirlenmelidir. Temizlik hizmetlerinde çalışanlara yönelik eğitim

OTELCİLİK HİZMETLERİ  Yiyeceklerin güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır. Gıdaların güvenli tedarikine ilişkin kurallar ( Türlerine göre aranması gereken özellikler, kalite kontrol kriterleri, tedarikçinin kabulü, gıdaların taşınması ve teslimine yönelik asgari belgeler) Gıda depolarının koşulları (Hemzemin yerleştirme olmamalı, ürünler yer ve duvar ile temas etmemeli, gıda grupları ayrı, SKT takipleri, ısı nem takip)

OTELCİLİK HİZMETLERİ  Yemekler ısısına, sunumuna ve hijyen kurallarına dikkat edilerek dağıtılmalıdır.

MALZEME VE CİHAZ YÖNETİMİ  Tıbbi cihazların güvenli kullanımına yönelik bakım, ayar ve kalibrasyon yapılmalıdır. Yetkili servis tarafından yapılmalı Kalibrasyon etiketleri Kalibrasyon geçmeyen cihazlarda ne yapılacağı Kalibrasyon geçen, kısmi geçen veya geçemeyen cihazlara yönelik farklı etiketler

TIBBİ KAYIT VE ARŞİV HİZMETLERİ  Hasta dosyalarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hasta dosyaları sabit bir dosya numarası ile dosyalanmalı Standart dosya içeriği Demografik bilgiler Kontrol edilerek arşivlenmeli

GÖSTERGELERİN İZLENMESİ

YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ (KDH)  Bebekler mortalite riski açısından değerlendirilmelidir. Skorlama sistemi ( SNAP-PE-II) Tahmini mortalite oranı ile gerçekleştirilen mortalite oranı karşılaştırılarak bakım kalitesi izlenmelidir)

YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ  Yenidoğanın, tıbbi bakım kaynaklı risklerden korunmasına yönelik önlemler alınmalıdır. Fototerapi alan bebeklerde monitörizasyon yapılmalıdır Farklı boyutlarda fototerapi göz bandı Röntgen çekimlerinde gonad koruyucu O2 tedavisinde küvöz içi O2 konsantrasyonu kontrol edilmeli Kuvöz temizliği ve bakımı

YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ  Bebeklerin beslenme durumunun izlenmesi ile doğru ve güvenilir şekilde beslenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Düzenli aralıklarla izlem Anneler anne sütü eğitimi Anne sütü ile beslenme sırasında konfor, mahremiyet, hijyen Besin hazırlama odası Besin kaplarının dezenfeksiyonu Besinlerin uygun sıcaklığı

DOĞUM HİZMETLERİ (KDH)  Doğum salonuna yönelik fiziksel düzenleme yapılmalıdır. Doğum öncesi izlem tek kişilik odada yapılmalı Yatak başı tıbbi gaz sistemi Doğum odası temizlik ve dezenfeksiyona uygun Yeterli aydınlatma Pozisyon verilen doğum/ameliyat masası Anestezi uygulanacak düzenek Doğum öncesi izlem odaları oda içinde doğum yapılabilecek tasarımda olmalı

DOĞUM HİZMETLERİ  Doğum süreci için gerekli ekipman bulunmalıdır.

DOĞUM HİZMETLERİ  Anne bebek bakım izlemine yönelik düzenleme. Doğum ve Sezeryan Eylemi yönetim rehberine göre izlem Partograf Doğum sonrası DSB Yönetim rehberine göre izlem Komplike vakalarda DÖ, doğum ve DS süreçlerin izlemine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DOĞUM HİZMETLERİ  Yenidoğan bebeğin izlemine yönelik düzenleme. Bebek ve Çocuk İzlem Protokolüne göre izlem ve kayıt Emzirme ve bebek bakım eğitimi Taburcu sonrası bebek takibi hakkında aile bilgilendirilmesi

DOĞUM HİZMETLERİ  Doğum yapan hasta yakınlarının bilgi alabilmelerini sağlayan görsel ve güncellenen bilgi sistemleri bulunmalıdır. (TV, monitör)

TEŞEKKÜRLER