Doğum İndüksiyonu Elif Göknur TOPÇU

Nedir? İndüksiyon: Doğum eylemi spontan başlamadan önce kontraksiyonların uyarılması Augmentasyon: Destekleme. Servikal açılma veya fetal inişin başarısız olması nedeniyle yetersiz kontraksiyonların uyarılması Amaç: 24 saat içerisinde vajinal doğumun gerçekleştirilmesi ve maternal/neonatal riskler oluşturmadan C/S oranlarının azaltılmasıdır Indüksiyon: membran rüptürü olsun yada olmasın doğum eyleminin spontan olarak başlamasından önce kontraksiyonların uyarılmasnı tanımlar. Servikal açıklık ve silinme olmadığında doğum indüksiyonu servikal olgunlaşma ile başlar

İnsidans Induction of labor, by gestational age: United States, 1990–2012 Kullanım sıklığı 1990 ve 2011 tarihleri arasında iki katından daha fazla bir artış göstermiştir. %9.5’tan %23.2’e kadar yükselmiştir.

İndüksiyon Endikasyonları Postterm gebelik Gebeliğin hipertansif hastalıkları Erken membran rüptürü Fetal büyüme kısıtlılığı Maternal diyabet Koryoamniyonit Dekolman Oligohidramnios Fetal kayıp Gebeliğin intrahepatik kolestazı Alloimmünizasyon

İndüksiyon Kontraendikasyonları Uterus rüptürü öyküsü Klasik ve benzeri uterus insizyonu varlığı Uterin kaviteye girilmiş myomektomi operasyonu öyküsü Aktif genital herpes enfeksiyonu Plasenta previa ve vaza previa Umbilikal kord prolapsusu Transvers situs Kategori III trase varlığı İnvaziv serviks kanseri

İndüksiyon Öncesi Hazırlık Tahminini gestasyonel yaş Fetal prezantasyon Tahmini fetal ağırlık Fetal kalp hızı trasesi Gebelik ve tıbbi öyküsünün gözden geçirilmesi (örneğin, zor doğum, doğum sonu kanama için risk faktörleri) Hastaya bilgi ve danışmanlık Bishop skoru

İndüksiyon Başarısını Etkileyen Faktörler Term gebelik Doğum ağrılığı <4000 g Multiparite Membran rüptürü Vajinal doğum öyküsü Uzun ve obez olmayan kadınlar Plasental yetmezlik ile ilişkili komorbiditelerin olmaması

İndüksiyonun Riskleri Sezaryen Operatif vajinal doğum Taşisistoli +/- fetal distres Koryoamniyonit Kord prolapsusu Gebelik haftasının yanlış hesaplanması nedeniyle preterm doğum Uterus rüptürü

Yöntemler 1-) Doğal yöntemler Meme başı stimulasyonu Koitus MEMBRANLARIN SIYRILMASI (SWEEPİNG)* AMNİYOTOMİ* Akupunktur 2-) Mekanik yöntemler Balon katater Laminaria Osmotik dilatatörler 3-)Kimyasal yöntemler Nonhormonal: Homeopatik solusyonlar Lavman Hint yağı Hormonal OKSİTOSİN* Prostoglandinler Relaksin NO donörleri Mifepristone

Buna HEGAR belirtisi denir.(1895) Kollajen Serviks gebelik öncesi nazal kıkırdak gibi serttir. Gebeliğin 4-6. Haftasında alt uterin segment yumuşar. Buna HEGAR belirtisi denir.(1895) Kollajen Her bir kollajen birbirini sarmallayan 3 zincirden oluşur. Çapraz bağlar lizil oksidaz ile oluşur. Gebelikte özellikle son dönemde kollajenin yapısındaki çapraz bağlar azalır GAG Servikste bulunan GAG’lardan biride hiyalüronan (HA) dır. Su tutulumunu sağlar. Proteoglikan Dekorin bu gruba girer. Kollajenlerin bir arada durmasını yani stabilizasyonu sağlarlar. Serviks gebelikte Enfeksiyonlardan korur Yerçekimine karşı fetusu korur Doğuma hazırlık için ekstrasellüler matrikste değişime neden olur.

Serviks nötrofiller, makrofajlar, mast hücreleri ve interlökin 1 B ve interlökin 8 gibi inflamatuar sitokinler salabilen hücreler tarafından invaze edilir. Bu sitokinler metalloproteinaz üretimini uyarır. Metalloproteinazlar kollagen demetlerinin ayrılmasına, kollagen yıkımına ve kollagen miktarının azalmasına neden olur.

BISHOP Servikal olgunlaştırıcılar: Mekanik yöntemler Balon katater Kimyasal yöntemler PGE2 PGE1 Doğrudan indüksiyon Oksitosin Uygun olmayan serviks: Bishops skoru ≤ 6 :Servikal olgunlaşma Uygun serviks: Bishop skoru > 6 :Direk indüksiyon

Prostoglandin Servikal değişiklik + uterin kontraksiyon Cochrane Database 2014: 12-24 saatte uygunsuz serviks RR 0.41, Sezaryen oranı RR 0.91, 24 saatte vajinal doğumun gerçekleşmemesi RR 0.32 Prostoglandin E1: Misoprostol Prostoglandin E2: Dinoproston

Uygulandıktan sonra en az 30 dakika monitorizasyon Uterin aktivite olduğu sürece devam edilmeli Uygulamadan önce 10 dakikada en fazla 2 kontraksiyon olmalı Taşisistoli, ateş, titreme, kusma, diyare (%5)

Prostoglandin E1- misoprostol FDA onaylı değil Geçmişte daha fazla vajinal kullanımla ilgili çalışmalar yapılmış. Ancak taşisistol riski yüksek olmasından dolayı son zamanlarda yapılan çalışmalarda düşük doz ya da oral kullanım ön plana çıkmıştır. Tang OS et al. Pharmacodynamics of different routes of administration of misoprostol. Hum Reprod, 2002.

Vajinal: 50 mcg daha etkin, 25 mcg daha güvenli 3-6 satte bir 25 mcg (WHO 6 saatte bir) Oral: 2 saatte bir 25 mcg (WHO) 4 saat ara ile 50 mcg (SOGC) Artan doz: 20 mcg yetersiz kalırsa 40 mcg Bukkal veya sublingual

Propess® (Prostaglandin Pessary) Prostoglandin E2 Propess® (Prostaglandin Pessary) Ülkemizde mevcut tek PGE2 PROPESS Ovül’dür.(2005) İntravajinal/intraservikal Dinoproston vajinal ovul (Propess) 24 saat boyunca 0.3 mg /saat salınım Membran rüptüründe daha yüksek ve değişken salınım Yarılanma ömrü 1-3 dakika 24 saatten sonra çekilmeli Misoprostole göre daha uzun sürede etkili, C/S oranı aynı, taşisistoli daha az (Deborah et al, Misoprostol vaginal insert and time to delivery, Obstet & Gynecol, 2013)

Mekanik Yöntemler Desidua ve membranlardan PG F2-alfa, serviksten PG E2 salınımı Serviksi direk dilate etme etkisi Balonlu kateter/osmotik dilatörler Avantajlar: Düşük maliyet Taşisistol riski düşük Minimal sistemik yan etki Saklama koşulları kolay Dezavantajlar: Maternal neonatal enfeksiyon Aşağı yerleşimli plasentanın bozulması Maternal rahatsızlık Oksitosin gereksinimi

Ucu kesilmiş 16 veya 18 nolu foley sonda Ekstraamniyotik boşluk Tek Balonlu Katater: Ucu kesilmiş 16 veya 18 nolu foley sonda Ekstraamniyotik boşluk 30-80 mL Ağırlık bağlayarak/ bacağa yapıştırarak traksiyon Daha fazla şişirildiğinde 12 saatte doğum oranı daha yüksek 24 saatte doğum oranı ve doğuma kadar geçen süre aynı (Delaney et al, Lsbor induction with a Foley balloon infkated to 30 mlcompared with 60 ml, Obstet Gynecol 2010)

Çift Balonlu Katater: Single ve double katater Her ikisinde de klinik sonuçlar benzerdir Salim R, Obstet Gynecol 2011. Çıkarıldıktan sonra ya da takılıyken oksitosin başlanabilir. Bu yaklaşım 24 saat içinde VD oranını artırır. Schoen CN, Obstet Gynecol 2017.

Balonlu kateter + prostoglandin vs sadece balonlu kateter Mekanik Yöntemler Daha hızlı servikal olgunlaşma 24 saatte gerçekleşmemiş doğum oranı daha düşük Oksitosin ihtiyacı daha az Daha kolay uygulanma Daha konforlu Fetal kalp hızında değişikliğe yol açan ve açmayan hiperstimülasyon riski daha az Ucuz Sistemik etki minimum Saklama kolaylığı Enfeksiyon riski? Balonlu kateter + prostoglandin vs sadece balonlu kateter 24 saatte indüksiyon başarısızlığı daha düşük (RR 0:45) C/S oranı aynı (Jozwiak et al, Mechanical methods for induction of labour, Cochrane 2012 ) Doğuma kadar geçen süre daha kısa (Kehl et al, Sequential use of double-ballon catheter and oral misoprostol alone for induction of labour, BJOG 2015) Ekstraamniyotik salin infüzyonu: Katetere göre üstünlüğü yok

24 saatte vajinal doğum: Vajinal misoprostol > vajinal dinoproston> foley > oral misoprostol Uterin hiperstimülasyon + fetal kalp hızı değişimi: En az foley sondayla, en çok vajinal misoprostolle C/S: En düşük oran oral misoprostolle

Osmotik Dilatatörler Laminaria (Doğal) / Dilapan-S (Sentetik) Absorbe ettiği sıvı ile servikal kanalda şişer Koryoamniyotik desidual interfazı bozulur Lizozomal destrüksiyon ve prostoglandin salınımı Laminaria 12-24 saat, sentetik dilatörler 6-8 saat sonra çekilir. Teorik olarak enfeksiyon potansiyeli var. Oksitosin veya PG ile kullanımda C/S oranında fark yaratmamış (Jozwiak et al, Mechanical methods for induction of labour, Cochrane 2012) Plaseboyla yapılan çalışmalarda C/S oranı ve 24 saatte gerçekleşmemiş doğumda fark yok

Oksitosin Hipofiz arka lobdan pulsatil olarak salınan polipeptid Sentetik oksitosin uygulaması, doğum indüksiyonunun en yaygın ve kanıtlanmış metodudur. OTR ↑ , 20hf → 34hf, spontan eylemle uterin duyarlılık ileri derecede artar. 20. haftadan itibaren etkili 34. haftaya kadar myometriyal cevap artar Yarılanma ömrü 3-6 dakika İntravenöz, infüzyon pompası: Oksitosin oral yoldan verilemez, çünkü polipeptid gastrointestinal enzimler tarafından inaktif küçük formlara indirgenir. 2-3 dakikada bir güçlü kontraksiyon, 200-250 Monteviedo ünitesi Sürekli fetal monitorizasyon Oksitosin

FHR değişikliği olan taşisistol oranları daha az. ACOG Practice Bulletin No.107: Induction of Labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386. Düşük doz rejimlerde; FHR değişikliği olan taşisistol oranları daha az. Toppozada MK, Int J Gynaecol Obstet 1997 (Level I) Yüksek doz rejimlerde: Doğuma kadar geçen süre kısa C/S oranı aynı Taşisistoli daha fazla Maternal ve perinatal komplikasyonlar aynı Hannah ME, TERMPROM Study Group. N Engl J Med 1996 (Level I)

Ekipman 500cc RL içine 5Ü oksitosin Elektronik fetal monitor Doğum eyleminin ilerlemesi normalse, İstenilen kontraksiyonlar oluşana kadar; Baseline 50-60mmHg aşan 2-3 dk aralıklı (200-250 Montevideo unit) olana dek devam edilir. Üst limit: ACOG 42mU/dk olarak belirtiyor ancak 20 mU/dk dan sonra dikkatli olunmalı!!!

Oksitosin Yan Etkileri Taşisistoli: 30 dakikalık bir dönemde 10 dakikada >5 kontraksiyon Uterin hipersistol/hipertonus: 2 dakikadan uzun kontraksiyon Uterin hiperstimulasyon: Taşisistoli veya hipertonus Prostoglandin + oksitosin kullanımında sadece oksitosine göre risk daha yüksek (%14 vs %5) (Tan et al. Concurent dinoprostene and oxytocin for labor induction. Obstet Gynecol 2009) Fetal hipoksemi, kategori II ve III trase, asidoz Uterin rüptür

Taşisistoli Yönetimi (ACOG): Fetal kalp hızı değişikliği varsa: İnfüzyon kapatılır Sol lateral pozisyon, oksijen, IV sıvı 250 mcg subkutan terbutalin / 6.75 mg atosiban/ 60-90 mcg nitrogliserin Fetal kalp hızı değişikliği yoksa: Kısa bir süre infüzyona son verilir veya doz düşürülür

Oksitosin Yan Etkileri Hiponatremi: % 5 Baş ağrısı, bulantı, kusma, anoreksi, karın ağrısı, halsizlik, bilinç kaybı, grand-mal nöbet, geri dönüşümsüz nörolojik hasar Yüksek doz, >3 lt hipotonik solusyon Sıvı kısıtlanması, hipertonik salin Hipotansiyon: Yüksek doz intravenöz bolus nedeniyle 0.5-3 U ile %20-30, 5 U ile %47 (Batwick et al.Minimum effective bolus dose of oxytocin during elective C/S. Br J Anaest 2010) Neonatal hiperbilirubinemi ve otizm? Alerjik reaksiyon çok nadirdir Amniyotik sıvı embolisi için risk artışı (OR 1.8), ama absolute riks çok düşük (10.3/100,000 vs 5.2/100,000) (Kramer et al. Amniotic fluid embolism & medical induction of labor. Lanset,2009)

En az 24 saat oksitosin uygulanmasına rağmen Başarısız İndüksiyon? En az 24 saat oksitosin uygulanmasına rağmen Amniyotomi sonrası en az 12-18 saat (Oksitosin verilirken) Etkin uterin kontraksiyonların ve servikal değişikliklerin sağlanamamasıdır. Spong CY, Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol 2012.

Diğer Yöntemler Oksitosin + erken amniyotomi: <4 cm dilatasyon, baş angaje ise Süreyi >2 saat kısaltır, 24 saat içinde doğum oranı artar (%68 vs %56, RR 0.72) (Marones et al. The efficacy of early amniotomy in nulliparous labor induction. J Obstet Gynecol 2012) Membran sıvazlama Spontan eyleme girme artar, formal indüksiyon ihtiyacı azalır (RR 0.72) Maternal ateş, maternal ve neonatal enfeksiyon, C/S aynı (Boulvain et al. Membrane sweeping for induction of labor. Cochrane 2005) Meme stimülasyonu Bishop skoru uygun olanlarda 72 saatte eylemi başlattığı gösterilmiş (Kavanagh et al. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labor. Cochrane 2005) Yeterli çalışma yok

Sezaryan Öyküsü Olan Hastalarda İndüksiyon Medikal nedenlerle %25 erken doğum indüksiyonu İndüksiyon başarısızlığı ve uterus rüptürü Spontan eyleme göre daha düşük vajinal doğum oranı (%68 vs %80) (Gobman. Outcomes of induction of labor after on prior cesarean. Obstet Gynecol 2007) Daha yüksek rüptür oranı (%1.5 vs %0.8) (NIH consensus, 2010, VBAC:New insights) İndüksiyonda rüptür: Bishop skoru uygun olanda: HR 1.5 Bishop skorı uygun olmayanda: HR 4.09 Vajinal doğumu olanda HR 0.78 (Harper et al. Am J Obstet Gynecol 2012)

Cahill et al. High maximum doses are unacceptabşy high risk for uterin rupture.Am J Obstet Gynecol 2008 SOGC .Clinical practice guidelines , Number 155, 2005 Bishop skorunun düşük olduğu koşullarda genellikle tercih edilen yöntem mekanik dilatasyon (SOGC, Clinical practice guidelines , Number 155, 2005 & ACOG, Practice Bulletin, Number 115, 2010) Bishop skorunun 6 ve üzerinde olduğu durumlarda amniyotomi ve oksitosin

Eve Götürülecek Mesajlar Doğum indüksiyonu; kesin ve açık bir tıbbi endikasyon varlığında yapılmalıdır. Doğum indüksiyonu; uterin hiperstimulasyon, uterin rüptür ve fetal distres gibi riskleri taşıdığından dikkatle uygulanmalıdır. Doğum indüksiyonu; mümkün olduğunca C/S olanakları bulunan merkezlerde uygulanmalıdır. Cx’in durumu mutlaka öncesinde değerlendirilmelidir.

Teşekkürler Akıl ve mantığın çözümleyemeyeceği mesele yoktur. Mustafa Kemal Atatürk