Pnömotoraks/Etyoloji Travmatik: Noniyatrojenik: delici veya künt İyatrojenik: biyopsi, torasentez, sublavyan kateterizasyon Spontan: astım, KOAH Metastazlar, infarktlar, septik emboliler İnterstisyel hastalıkları (langerhans, lenfanjiyomiyomatozis

Pnömotoraks tipleri Kapalı pnömotoraks (göğüs duvarı intakt) Açık pnömotoraks Basit pnömotoraks (mediastinal şift yok) Basınçlı (tansiyon) pnömotoraks (mediastinal şift var)

Pnömotoraksta radyolojik yöntemler Radyografi Ayakta PA grafi Ayakta yan grafi Yan dekübit grafi Ekspiratuar grafi Supin grafi BT

Radyografik bulgular (ayakta PA grafi) Mediale yer değiştirmiş viseral plevraya ait beyaz çizgi (genellikle apekste görülür) Beyaz çizginin periferinde avasküler alan Akciğerde hacim kaybı (dansite artışı) Hava-sıvı seviyesi (özellikle yan grafide) Bazen pnömomediastinum, cilt altı amfizem Tansiyon pnömotoraks: Mediastende karşıya itilme Diyaframda aşağı itilme Acilen tüp drenajı gerekir

Pnömotoraksta beyaz çizgi: Nerede?

Tansiyon pnömotoraks

Pnömotoraks boyutu Oran = 4.2 + [4.7 x (A+B+C)] %25’in üzerindeki pnömotoraks drenaj gerektirir Viseral plevra-göğüs duvarı mesafesi 2 cm’nin üzerindeyse pnömotoraks büyüktür

Supin grafi bulguları Anteromedial pnömotoraks Kalbin altında diyaframın medial bölümünün görülür hale gelmesi Derin sulkus işareti Lateral dekübit grafi: Göğüs duvarı altında hava

Ayakta PA Supin AP

Pnömotoraks zannedilen tuzaklar Skapula kenarları Deri kıvrımları (bebekler ve ileri yaşlılar) Plevra çizgisine göre daha kalın Kosta kenarlarının dışına uzanır Saç örgüleri

BT pnömotoraksın saptanmasında çok duyarlıdır Nedeni de belirleyebilir

Pulmoner emboli Görüntüleme yöntemleri Akciğer grafileri BT anjiyografi Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi Doppler ultrasonografi (bacak venleri) MR anjiyografi Kateter anjiyografi

PE’de radyografilerin yeri Duyarlılık düşük (%33) Özgüllük düşük (%59) Temel işlevler: Emboliyi taklit eden hastalıkları saptamak Pnömotoraks Pnömoni, plevral effüzyon Kalp yetmezliği,… Sintigrafinin yorumlanmasına yardımcı olmak

PE’de radyografik bulgular Oligemi (Westermark işareti) Arterde genişleme (ana arterlerde) Hemidiyafram yükselmesi Çizgisel atelektaziler Periferik konsolidasyonlar Üçgen, kama veya hörgüç şeklinde Plevral effüzyon (hastaların yarısında) Genellikle tek taraflı ve küçük İnfarktsız PE: Oligemi, arterde genişleme (ana pulmoner arter veya interlober arterlerde biri, diyafram yükselmesi, çizgisel atelektaziler (diyafram yükselmesine, ventilasyonun azalmasına bağlı). İnfarktlı PE: periferik konsolidasyonlar: tek veya çok sayıda genellikle bazal alanlarda. Plevraya temas eden. Üçgen, kama, tepesi kesilmiş huni veya hörgüç şeklinde. Kanama veya infarkta bağlı. Kanama ise 1 haftada iyileşir, infarkt ise iyileşmesi haftalar sürer ve genellikle çizgisel skar bırakır. Plevral effüzyon infarkt nedeniyle gelişir. Bazen tek bulgudur. Nadiren bilateral ve masiftir. Hemorajiktir.

Unutma! Pulmoner embolide akciğer grafileri tamamen normal olabilir (özellikle erken dönemde)

Westermark işareti: Sol üst-orta zonda fokal lüsensi

Atelektaziler - Alt zonlarda daha sık - Genellikle subsegmental

(buz küpü şeklinde erime) Periferal konsolidasyon Takip grafisi (buz küpü şeklinde erime) İlk grafi

Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi Genellikle ikinci adım Sonuç: Normal: PE (-) varsayılabilir Yüksek olasılık: PE (+) varsayılabilir Orta olasılık: İleri tetkik gerekir Düşük olasılık: İleri tetkik gerekir Çoğu olguda (%54) sonuçlar tanısal değil (orta ve düşük olasılık)

BT anjiyografi Başarılı (duyarlılık %88, özgüllük %94) Ana, lober ve segmental embolilerde Subsegmental emboliler görülmeyebilir İzole subsegmental emboli sıklığı: %2-34 Kardiyopulmoner hastalık yoksa önemsiz Emboli dolum defekti şeklinde görülür Akut – kronik emboli ayrımı yapılabilir Parankimal ve plevral değişiklikleri de saptar Emboli dışındaki göğüs ağrısı nedenlerini de gösterebilir

TÜBERKÜLOZ “Büyük taklitçi (great imitator)”

Radyografik paternler Primer tüberküloz (genellikle çocuklarda) Reaktivasyon tüberkülozu (gnl. erişkinde) Fokal pulmoner tüberküloz Lober pnömoni ve bronkopnömoni Endobronşial tüberküloz Tüberkülom oluşumu Milier tüberküloz Tüberküloz plörezi Bu paternler çok kaba olup birbiriyle örtüşebilir ve birinden diğerine dönüşüm olabilir.

Primer tüberküloz: Temel bulgular Nonspesifik fokal pnömonitis Görünümü bakteriyel pnömoniye benzer Kavitasyon nadirdir İz bırakmadan veya kalsifikasyonla iyileşir Bazen akciğer parankimi normaldir Lenfadenopati (en belirgin bulgu) Genellikle tek taraflı hiler / mediastinal Nadiren bilateral (sarkoidoz, lenfoma, metaztaza benzer) Çocuklarda daha sık

Primer kompleks = Ghon odağı + LAP

Kalsifikasyonla iyileşmiş primer kompleks

Primer tüberküloz: Diğer bulgular Tüberkülomlar (bir veya birkaç adet) Plevral effüzyon (genellikle tek taraflı) Bronş basısı (genellikle lenf bezi basısıyla) Lober atelektazi, hava hapsi Milier tüberküloz

Reaktivasyon tüberkülozu: fokal pnömonitis Yamalı konsolidasyonlar Üst loblar, alt lobların süperior segmentleri Sıklıkla bilateral ve multilober Kavitasyon: aktif hastalığı gösterir İyileşme: hacim kaybı, bronşiektazi, kalsifikasyon

Reaktivasyon tüberkülozu: lober pnömoni ve bronkopnömoni Lober konsolidasyon Kavitasyon sık Bronşial yayılım: Bilateral / multilober opasiteler

Reaktivasyon tüberkülozu: endobronşial tüberküloz Enfeksiyonun bronşu etkilemesi Darlıkla iyileşir Darlığın distalinde atelektazi / pnömoni

Reaktivasyon tüberkülozu: tüberkülom Tümör benzeri nodüller İyi sınırlı Tek veya birkaç adet Kalsifikasyonla iyileşir

Miliyer tüberküloz Primer veya reaktivasyon tb’de görülebilir Sayısız, yaygın, 2-3 mm çaplı nodüller Akciğer grafisi bazen normal olabilir BT hemen bütün olguları saptar

Tüberküloza bağlı plevral değişiklikler Plevral effüzyon Bazen akciğerde odak olmayabilir Tüberküloz ampiyem Lokalize sıvı kolleksiyonu Göğüs duvarına açılabilir (ampiyema nesesitans) Bronşa açılabilir (bronkoplevral fistül) Plevral kalınlaşma ve kalsifikasyon (fibrotoraks)

Tüberkülozda BT’nin yeri Aktivitenin saptanması Kavitasyonun saptanması Miliyer tüberkülozun saptanması Komplikasyonların saptanması Ampiyem, ampiyema nesesitans, bronkoplevral fistül, fibrozan mediastinit, endobronşial darlıklar, perikardit, özofagomediastinal fistül