PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ DEĞERLENDİRMESİ KALİTE YÖNETİM BİRİMİ

SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI (SKS) “Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmelik” in 5. maddesinin 2. fıkrası uyarınca 01.07.2015 tarih ve 2015.5411.106 sayılı makam onayı ile Sağlıkta Kalite Standartları (SKS)-Hastane (Versiyon-5) Setinin tüm hastanelerde kullanımı 1 Temmuz 2015 tarihi itibari ile yürürlüğe girmiştir.

91 89 83 63 24 KURUM İÇİ ÖZDEĞERLENDİRMELERİMİZ

T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı 26.03.2014 81 Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı 28.01.2015 20.12.2016 91 91

KALİTE YÖNETİM ÇALIŞMALARI HİYERARŞİK YAPISI

YAPISAL ÇERÇEVE SKS Hastane; 5 boyut Kurumsal hizmetler Hasta ve çalışan odaklı hizmetler Sağlık hizmetleri Destek hizmetleri Gösterge yönetimi 39 bölüm 557 standart 1100 değerlendirme ölçütü

SKS-Hastane Puanlandırma Metodolojisi Puanlandırma metodolojisi 3 başlıkta ele alınmaktadır. Standartların puanlandırılması Standartların karşılanma düzeyinin belirlenmesi Karşılanıyor (K) Kısmen karşılanıyor (KK) Karşılanmıyor (KM) Kalite puanının belirlenmesi

1. KURUMSAL HİZMETLER Kurumsal Yapı Kalite Yönetimi Doküman Yönetimi Risk Yönetimi Güvenlik Raporlama Sistemi Acil Durum ve Afet Yönetimi Eğitim Yönetimi Sosyal Sorumluluk Kurumsal Hizmetler; hastanede, tüm çalışanların yer aldığı etkin bir kalite yönetim yapılanması meydana getirerek, kaliteli hizmet sunumuna ilişkin faaliyetlerin sistemli bir şekilde yürütülmesini sağlamak üzere hazırlanmış standartlar içeren bölümlerden oluşur.

2. HASTA VE ÇALIŞAN ODAKLI HİZMETLER Hasta Deneyimi Hizmete Erişim Yaşam Sonu Hizmetler Sağlıklı Çalışma Yaşamı Hastaların temel haklarını, güvenliğini ve memnuniyetini, çalışanların ise sağlıklı bir çalışma yaşamı içinde olmalarını sağlamak, sunulan hizmetlere hasta ve çalışan perspektifinden bakmak amacıyla hazırlanmış standartlar içeren bölümlerden oluşan boyuttur.

3. SAĞLIK HİZMETLERİ Hasta Bakımı Doğum Hizmetleri İlaç Yönetimi Enfeksiyonların Önlenmesi Sterilizasyon Hizmetleri Transfüzyon Hizmetleri Radyasyon Güvenliği Acil Servis Ameliyathane Yoğun Bakım Ünitesi Yenidoğan Yoğum Bakım Ünitesi Doğum Hizmetleri Diyaliz Ünitesi Psikiyatri Hizmetleri Biyokimya Laboratuvarı Mikrobiyoloji Laboratuvarı Patoloji Laboratuvarı Doku Tipleme Laboratuvarı Hastanede verilen tüm tıbbi hizmet süreçlerinin SKS-Hastane hedefleri kapsamında verilmesini sağlamak amacıyla hazırlanmış standartlar içeren bölümlerden oluşan boyuttur.

4. DESTEK HİZMETLERİ Tesis Yönetimi Otelcilik Hizmetleri Bilgi Yönetim Sistemi Malzeme ve Cihaz Yönetimi Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Atık Yönetimi Dış Kaynak Kullanımı Tıbbi hizmet süreçlerinin güvenliğini ve sürekliliğini sağlamaya yönelik gerekli alt yapıyı oluşturmak amacıyla hazırlanmış standartlar içeren bölümlerden oluşan boyuttur.

Göstergelerin İzlenmesi 5. GÖSTERGE YÖNETİMİ Göstergelerin İzlenmesi Bölüm Bazlı Gösterge Klinik Göstergeler Belirlenen süreçlere yönelik performansı izleyip değerlendirmek sureti ile kalitenin sürekli iyileştirilmesini sağlamak amacıyla hazırlanmış standartlar içeren bölümlerden oluşan boyuttur.

Kimlik Doğrulama Hastalara yapılan her türlü tetkik, tedavi ve işlem öncesinde hasta, ad soyadına ek olarak en az iki belirleyici ile kimlik doğrulaması yapılmalıdır.

Ameliyathanede yapılan tüm cerrahi işlemlerde; hasta klinikten ayrılmadan önce, anestezi öncesi, ameliyat kesisi öncesi ve hasta salondan çıkmadan önce “Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi” doldurulmalıdır.

HBTC (Hasta Başı Test Cihazı):Glukometreler HBTC kalibrasyonları aylık olarak Biyokimya Laboratuvarı tarafından gerçekleştirilmektedir.

Hastaların Beraberinde Getirdiği İlaçların Hekim Tarafından Kontrol Edilmesi ve order edilmesi gerekirse hekim orderına yazılması gerekmektedir.

Tedavi Planına Hekim Tarafından Islak İmza Ve Kaşe Yapılmalı Tedavi Orderlarında ve Kan Ürünleri İstemlerinde Kısaltma Kullanılmamalı KCL Potasyum Klorür ERT Eritrosit Süspansiyonu

Advers Etki Bildirim Formu doldurulmalı Advers Etki Bildirim Süreci Advers Etki Bildirim Formu doldurulmalı (www.intranet.pau.tr) Kalite yönetim birimine form ulaştırılmalı Farmokovijilans Sorumlusu Prof.Dr.İzettin Hatipoğlu

Sözel İstem Süreci Bölümde hekimin olmadığı acil durumlarda sözel order verilebilir. Verilen sözel order hemşire tarafından Sözel İstem Formu’na kaydedilir. Hekim tarafından Sözel İstem Formu imzalanır ve verilen order en kısa süre içerisinde (en geç 24 saatte) yazılır.

Hareket Kısıtlılığı kararı alınan hastanın orderında kısıtlılık süresi belirtilmeli ve süre bitiminde tekrar kısıtlama yapılıp yapılmaması konusunda order edilmelidir.

Hastalar Hekim Tarafından Bilgilendirilmeli ve Kayıt Altına Alınmalıdır.

Kişisel Koruyucu Ekipmanların neler olduğu ve nerde olduğu bilinmelidir.

Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Güvenlik Raporlama Sistemi, hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek her türlü olayı (ramak kala ya da gerçekleşen istenmeyen olaylar ) kapsamaktadır. Sistem, "Hasta Güvenliği" ve "Çalışan Güvenliği" olmak üzere iki ayrı modülde ele alınmıştır.

Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Amacı Bu sistem içinde ana öğe, çalışanlar tarafından yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimlerdir. Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir. Bu nedenle olayın sorumluları ile değil sistemin kendisi odak noktasıdır.

GRS Olay Bildirim Formu HBYS’deki “Hastane İşlemleri”, “Kişisel İşlemler”, ‘’GRS’’yer alan “ Yeni ” linki tıklanır.

GRS Olay Bildirim Formu Bildirim yapılırken; Bildiri Tipi Bildiri Tipi Detayı’nın mutlaka seçilmesi gerekmektedir. “Konu” kısmının doldurulması zorunlu olup “Açıklama” kısmının doldurulması ise tercihe bağlıdır. “Konu” ve “Açıklama” bölümünde olay, bildirimi yapanın kendi cümleleri ile anlatılmalıdır.

Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Yanlış Örnek Doğru Örnek İsim ve/veya tanımlayıcı bulunan (Hasta ve çalışanın ismi), Olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi, Olayla ilgili tarih ve saat bilgileri yer alan bildirimler değerlendirmeye alınmaz.

Güvenlik Raporlama Sistemi Süreci Olay Olay Bildirim Formu’nun Doldurulması Gelen bildirimler Kalite Yönetim Birimi’nde toplanır Bildirimler İlgili Komitede değerlendirilir Sistem değerlendirilmesi Kök Neden Analizlerinin Yapılması Sistemde iyileştirme

İzolasyon Önlemleri

El Hijyeni Uygulamaları

Çalışan Tanıtım Kartları Fotoğraflı, çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içeren tanıtım kartları çalışma süresince takılmalıdır.

Beyaz Kod (1111) Hastanede görevli personele yönelik şiddet riski/girişimi varlığında ya da şiddet uygulanması halinde 1111 aranır.

Hastanede karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest Mavi Kod (2222) Hastanede karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest durumlarında 2222 aranır. Kliniklerde bölüm hekim ve hemşiresi, Fahri Gökşin Onkoloji Binası ve otoparkı Anestezi Hekimi, Mavi-Kırmızı Poliklinik, Bağlantı bloğu, Plaza Binası Zemin, 1. kat (doğumhane-koridor) ön bahçe, otopark, vb. yerlerde paramedikler mavi kod ekibinde görevlidir.

Pembe Kod (3333) Çocuk/bebek kaçırılması durumunda hemen 3333 aranır. 3333 telefonu arandığında santral çıkar ve ilgili bölümleri arar. Hastane tüm giriş çıkışları güvenlik görevlileri tarafından kapatılarak kontrol altına alınır. Güvenlik kameralarından bebeğin nereye kaçırıldığı izlenir.

Kesici Delici Alet Yaralanması Kan ve Vücut Sıvılarına Maruziyet İş Yeri Sağlık Güvenlik Birimine başvurulmalı

Rıza Belgesi Her türlü tıbbi müdahale öncesinde, sözlü olarak yapılan bilgilendirme sonrasında yazılı olarak hastanın rızası alınmalıdır. Rıza formu asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir: İşlemin kim tarafından yapılacağı İşlemden beklenen faydaları İşlemin uygulanmaması durumumda karşılaşılabilecek sonuçlar Varsa işlemin tahmini süresi İşlemin riski-komplikasyonları İşlemin tahmini süresi Hastanın adı, soyadı ve imzası İşlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı, unvanı ve imzası Rızanın alındığı tarih, saat gibi

Kan ve/veya Kan Ürünü Transfüzyonu Kan istem formlarının tam doldurulması Transfüzyon öncesinde hastadan kan transfüzyon rıza belgesinin alınması Transfüzyon öncesinde hemşire ile beraber doğrulama yapılması Transfüzyon reaksiyonu oluşursa kan bankasına bildirilmesi

Atıkların Kaynağında Ayrıştırılması Evsel atık Tıbbi atık Cam atık Kağıt ve plastik atık Flakon ve benzeri atık Kesici Delici Atıklar

Eğitim Modülü HBYS aracılığıyla SKS kapsamında yapılması zorunlu eğitimler yapılmaktadır. Bu konuda eğitimlerin alınması ve ön test-son testlerin doldurulmasında hassasiyet gösterilmesi gerekmektedir.

TEŞEKKÜRLER