Post-Dural Başağrısı Prof.Dr. Bülent Serhan Yurtlu DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, 2018

Sunum planı Tarihçe Tanım Sıklık Tanı kriterleri-klinik Patofizyoloji Risk faktörleri Tedavi stratejileri Epidural Kan Yaması

Tarihçe 1898, İlk spinal anestezi 1898, İlk 6 hastada PDBA (+) 7. ve 8. olgular August Bier ve Anton Hildebrant (PDBA +) (PDBA +)

Tanım PDBA Telefonla sorduk « Başağrınız var mı?» «EKY gerekti mi?»

Tanım «Dural ponksiyon noktasından serebrospinal sıvı kaybına bağlı gelişen, lomber ponksiyondan sonraki 5 gün içerisinde oluşan başağrısı» -Genellikle boyunda sertlik ve/veya sübjektif işitme kaybı semptomları ile birliktedir -Genellikle spontan olarak iki hafta içinde veya kaçağın epidural kan yamasıyla kapatılmasını takiben iyileşir

İnsidans %2 %31.4 %45,2 %16,9 %5,2 Tarekegn F, 2017 Almeida S, 2012 Tejavanija S, 2006 Kim SR, 2012 DelPiezzo K, 2017

İnsidans %6,9 %11,6 %0,2 %3,1 Çalışkan A, 2014 Gözümoğlulları H, 2008 Doğru S, 2012 Zenginler Ş, 2011

İnsidans, Obstetrik PDBA Obstetrik davalarda % 14 (ABD) Chestnut, 2014

İnsidans, kazara epidural iğne ile Chestnut, 2014

Tanı Kriteri ICHD-II (2004) Ayağa kalkmakla 15 dk içinde kötüleşen, supin uzanmakla 15 dk içinde iyileşen başağrısı ve şunlardan en az birini içeren başağrısı - Boyun sertliği - Çınlama - Seslere duyarlılık - Fotofobi - Bulantı Dural ponksiyon gerçekleşmiş olmalı Başağrısının dural ponksiyondan sonra 5 gün içerisinde ortaya çıkması Başağrısının - 1 hafta içinde spontan olarak veya - EKY takiben 48 saat içinde düzelmesi

Tanı Kriteri Düşük BOS basıncı veya BOS kaçağına bağlı başağrısı karakteri - Ortostatik başağrısı* - Boyunda ağrı - Kulakta çınlama - İşitme değişiklikleri - Fotofobi ve/veya bulantı Aşağıdakilerden herhangi biri - düşük BOS basıncı (<60 mm) - görüntülemede BOS kaçağına ilişkin kanıt Dural ponksiyonun gerçekleşmiş olması Başağrısının dural ponksiyondan sonraki 5 gün içerisinde gelişmesi Diğer ICHD-3 tanılarına uymaması *Başağrısının ortostatik olması tanı kriteri olarak güvenilir değil

Görüntüleme Bulguları Myelografi

Klinik Görünüm Ortostatik başağrısı Ağrının fronto-oksipital yayılım göstermesi Dural ponksiyondan sonra 24 -72 saat içinde Dural ponksiyondan hemen sonra veya 5 günden sonra ortaya çıkması atipik, diğer tanılar düşünülmeli Eşlik eden semptomlar…

Lybecker Sınıflaması HafifHafif PDBA (VAS skoru 1 - 3) Hafif PDBA (VAS skoru 1 - 3) Günlük aktiviteyi hafif kısıtlayan, hastayı yatağa bağımlı kılmayan, Eşlik eden semptom yok, non-opioid tedaviye yanıt + Orta PDBA (VAS skoru 4 - 7) Günlük aktiviteyi kısıtlayan Hastayı günün büyük kısmında yatağa bağlayan Eşlik eden semptom olabilir / olmayabilir, opioid gerektiren Şiddetli PDBA (VAS skoru 8-10) Dayanılmaz baş ağrısı, oturmak mümkün değil Eşlik eden semptomlar devamlı var Konservatif tedaviye yanıt yok Aberdeen Hospital Guideline, 2009

Ayırıcı tanı Non-spesifik - Dehidratasyon Spesifik Preklempsi Diyet değişiklikleri Uykusuzluk Kasılma-itmekten yorgunluk Stres Spesifik Preklempsi Kafein yoksunluğu Migren Kortikal ven trombozu Menenjit Subaraknoid kanama Sheehan sendromu Ondansetron

Patofizyoloji

Patofizyoloji Gönüllülerden BOS alınması PDBA - Beyin dokusunun kraniyumda aşağı çöküşü * Ağrıya duyarlı dural liflerin traksiyonu? - Refleks serebral vasodilatasyon ve intrakraniyal kan akım artışı

Risk faktörleri Kadın cinsiyet Genç yaş (20-40) PDBA anamnezi İğne giriş yönü İğne tipi İğne çapı Doğum Düşük vücut kitle indeksi

PDBA ve iğne giriş yönü İstemsiz dura ponksiyonu yapılan olgularda, iğne giriş yönünün paralel olması daha az sıklıkta PDBA na neden olur

İğne Giriş Yönünün Etkisi (25 G Quincke) Dural liflere DİK DİK PARALEL

PDBA ve İğne Giriş Yönü

İğne Tipi ve PDBA 22 çalışmadan, 5631 hasta verisi İğne çapı (G) keskin uçlu iğnelerde PDBA insidansıyla ilişkilidir Kalem uçlu iğnelerde, iğne çapı ve PDBA arasında ilişki gösterilemedi Kadın cinsiyet, her iki iğne tipinde de risk faktörü

İğne Tipinin Etkisi 25 G Quincke 25 G Whitacre 25 G Whitacre Epidural Epidural Araknoid

13 tıp dizini, 20241 medikal kayıt Dil, tarih, yayın tip kısıtı olmaksızın 29 ülkeden 10 farklı dilde yayımlanmış 287 araştırma makalesinden, 110 randomize kontrollü çalışma 31412 hasta verisi

Sonuç olarak atravmatik iğnelerin kullanılması PDBA ve diğer komplikasyonlarda istatistiksel açıdan anlamlı azalmayla ilişkilidir ve atravmatik iğneler diğer iğnelerle benzer etkinliğe sahiptir

PDBA-Tedavi Stratejileri Yatak istirahati Ekstra sıvı ACTH Sumatriptan Epidural SF Akupunktur

13 RKÇ, 479 hasta

Tedavi -İngiltere Konservatif tedavi Oral analjezikler Oral kafeinli içecek VAS>4 ise opioidler Günlük aktiviteyi sınırlıyorsa EKY

PDBA Gelişirse Ne Yapalım? Oral hidrasyon ve kafeinli içecekler Kafein (300 mg po; 500 mg iv) Teofilin (200 mg) veya aminofilin (240 mg) Gabapentin (1200 mg) İv hidrokortison (200 mg) Oksipital sinir bloğu

Epidural İğne ile Dura Perforasyonu Yaparsak? PDBA olasılığı % 16-86 (ort %52) Obstetrik hasta; doğum analjezisi Klinisyenler genelde 2 farklı yol izler - İntratekal kateter yerleştirmek - Farklı aralıktan epidural kateterizasyon

Kazara epidural iğne ile dura ponksiyonu yapıldığında intratekal kateterle devam edilirse PDBA sıklığı ve EKY gerekliliği azalır Kazara

Epidural Tedavi Seçenekleri Fonksiyonel bir epidural kateter varsa kateterden kan yaması Jelatin Dekstran Fibrin glue Morfin, fentanil (epidural veya intratekal) Trombositten zengin plazma (PRP) ? Hasta kontrollü epidural analjezi ?

PDBA tedavisinde altın standart (Grade 1B) Epidural Kan Yaması PDBA tedavisinde altın standart (Grade 1B)

EKY Etki Mekanizması İki farklı mekanizmayla başağrısını geçirir - Hızlı etki yolu: Epidural aralığa kan verilmesini takiben BOS’un sefalad yayılımını sağlar ve intrakranyal BOS basıncını artırır - Geç etki yolu: Dural perforasyon noktası üzerinde pıhtı oluşturarak kaçağı önler

Epidural Kan Yaması Aday hasta özellikleri - Tanı görüntüleme ile desteklenmiş - En az 24 saattir süren orta veya şiddetli PDBA, ilaç/diğer tedavilere yanıtsız, günlük yaşam aktivitesini kısıtlayan - Birkaç günde çözülmeyen PDBA ve EKY için istekli/yatkın - Kontendikasyonu olmayan

Epidural Kan Yaması Kontrendikasyonlar - Sistemik enfeksiyon - Bel/sırtta enfeksiyon - Koagülopati - Hastanın reddetmesi - Yüksek intrakraniyal basınç bulguları - Atipik ağrı (nörolog görüşü/görüntüleme eksik) - Yüksek dura perforasyonu riski - Başarısız EKY öyküsü

EKY, Zamanlama Profilaktik EKY önerilmiyor - yüksek spinal - PDBA gelişmeyenler? İlk 24 saatte başarı oranı düşük - % 30-50 - bakteremi olasılığı En yüksek başarı > 48 saat sonra

EKY, İdeal Volüm?

EKY, Prosedür Onam alınmalıdır Normal WBC ve CRP olması Hasta işlem öncesi 2 saat uzanmalı En az iki anestezist gerekli Her ikisi de steril hazırlanır (epidural ve venöz örnek için) Önce epidural aralık belirlenir (aynı veya 1 alt seviye), daha sonra 30 ml kan steril (genelde antekübital) şartlarda alınır Radiküler ağrı ortaya çıkana veya 20 ml tamamlanıncaya dek kan epidural aralığa verilir Hasta en az 2 saat, supin pozisyonda istirahat eder İşlem sonrası 48 saat ıkınma, ağır kaldırma vb yasak http://khcanaesthesia.com/guideline

EKY, Komplikasyonlar Geçici paresteziler Bel, sırt, boyun ağrısı Araknoidit Aseptik/septik menenjit, abse Subdural hematom Olguların %10-30 unda etkisiz ve 2. EKY gerekir

, BMI 47, kadın 22 G iğne ile epid. Steroid (TESİ) PDBA, tdv yanıtsız L1-2, EKY, tam rahatlama PDBA bir hafta sonra relaps 2. EKY ve ani kauda ekina sendromu

32 y, ASA 1, elektif sezaryen ve olaysız epidural Bilinen dura ponksiyonu yok 6 gün sonra oral analjeziklerle tdv. olan başağrısı ve taburcu 2 ay sonra şiddetli başağrısı (ortostatik), bulantı, başdönmesi KBB, Göz Hst. konsült. Tanı yok 7. ayda obstetrisyen anestezi konsültasyonu EKY ve iki saat sonra tam iyileşme ve relaps YOK

17 G Epidural iğne ile 32 istemsiz DP % 5 lidokainle 10 dk blok % 69 EKY gereksinimi YOK

Sonuç PDBA-En iyi tedavi önleme PDBA önlenmesinde iğne tipi, giriş yönü önemlidir -atravmatik iğne tercih edin İğne çapı azaldıkça PDBA sıklığı azalır (keskin uç ile) Yatak istirahati ile PDBA tedavisi yok Ekstra sıvı yüklemek gereksizdir İv/oral kafein veya teofilin/aminofilin PDBA şiddetini azaltır

Sonuç Profilaktik EKY önerilmez İlaç/diğer tedavilere yanıt vermeyen, VAS skoru yüksek, günlük aktiviteyi sınırlayan olgularda EKY düşünülmeli EKY öncesi diğer tanılar dışlanmalı İdeal volüm 20 ml İdeal zaman > 48 saat Sfenopalatin blok minimal invaziv, kolay uygulanabilen, yan etkisi sınırlı, yararlı olma potansiyeli yüksek bir yöntem