PERİFERİK SİNİR YARALANMALARI VE TEDAVİSİ Öğr. Gör Ali Erman KENT

Periferik sinirler ; Merkezi sinir sistemi dışında olan sinir uzantılarıdır. Medulla spinalisin ön boynuz motor hücrelerinden başlayarak kasta sonlanan motor lifleri, çevreden medulla spinalise giden duyu lifleri ve otonomik lifleri içerir.

Motor (efferent) lifler: Merkezi sinir sisteminden gelen impulsları, iskelet kaslarına ileterek istemli kas fonksiyonunu sağlar.

Duyu (afferent)lifler: En çok deri ve kas olmak üzere çevreden gelen duyu impulslarının merkezi sinir sistemine iletilmesini sağlar.

Otonomik(efferent)lifler:Trofik fonksiyonları kontrol eder.

Periferik sinir lezyonlarında; Kaslardan istemli ve refleks cevaplar alınamaz. Kasların tonusu ve tendon refleksleri azalır ya da kaybolur. Kas atrofileri ve diğer trofik bozukluklar ile birlikte batıcı ağrılar, karıncalanma ve iğne batması hissi gibi paraesteziler görülebilir.

Periferik Sinir Yaralanmalarının Nedenleri 1. Kuvvetli Traksiyon 2. İskemi (Sıkı bandaj, alçı, splint) 3. Gerilme (Obstetrik Brach.Plx. Lezyonu) 4. Direkt Basınç (Travma, kırık,dislokasyon) 5. Kesilme, kurşun yaralanmaları, tümörler, iş ve trafik kazaları

Bir sinirin temel fonksiyonel ve anatomik birimi nöron veya sinir hücresidir. Bir sinir hücresi; Sinir gövdesi(soma) Dendrit(kısa sinir fibrilleri) Akson(uzun sinir)fibrilinden oluşur.

Geniş sinir fibrillerinde aksonun etrafı bir miyelin kılıf iler sarılmıştır. Miyelin kılıf bütün sinir fibrili boyunca devam etmez ve segmentler arasında ranvier boğumu adı verilen küçük arlıklarla kesintiye uğrar.

Sinir dejenerasyonu ile ilgili sınıflandırma şu şekilde yapılır; Nöropati: Primer olarak sinir hücresinin gövdesini Aksonopati: Sinir hücresinin aksonunu Myelenopati: Myelini ve schwann hücrelerini etkileyen bir durumdur.

Periferik sinir yaralanmalarının etkileri, motor, duyu ve otonomik liflerin harabiyetine göre farklılık gösterir.

Motor lifler Bu liflerin kesilmesi ile inerve edilen kaslarda aktif hareket kaybolur. Kas liflerinde ilerleyici değişlikler oluşur. Histolojik olarak çizgili kasın çizgili görünümü silikleşir. Kas liflerinin yerini yavaş yavaş fibröz doku alır. Eğer reinervasyon olmamışsa 2 sene sonra tam fibrozis gelişir. Kas atrofisi özellikle ilk 3 aydan sonra hızla ilerler. Kas tonusu azalır veya kaybolur. Bu durum çok ağır vakalarda atoni şeklindedir.

Duyu lifleri Bu sinir liflerinin tamamen kesilmesi sinirin inerve ettiği bölgedeki deri duyusunun tamamen kaybolmasına neden olur. Duyu kaybı hipoestezi veya anestezi şeklindedir. Ayrıca devamlı veya aralıklı olarak ağrı veya paraesteziler görülebilir. Paraestezi genellikle uyuşma, iğnelenme ve karıncalanma hissi şeklinde olabilir. Ağrı ise değişik şekillerde olabilir. Kozalji olarak bilinen yanıcı tarzdaki ağrılara da rastlanabilir.

Otonomik lifler Bu liflerin kesilmesi ile gelişen trofik bozukluklar dokularda beslenme ve metabolik aktivitelerin bozulmasına bağlı olarak gelişir. Bu belirtiler median , ulnar ve siyatik sinir felçlerinde belirgindir. Deri kuru, parlak , kabuklu bir görünüm alabilir. Tırnaklar çabuk kırılır. Ödem , siyanoz, solukluk ve ülserasyonlar görülür.

sinir yaralanmaları harabiyet derecelerine göre 3 gurupta toplamıştır. Neuropraxia Axonotmesis Neurotmesis

Nöropraxia Dejeneratif olmayan bir lezyondur. Schwann zarı ve akson sağlamdır. Sinir üzerine olan bası nedeniyle sinir iletimi ve impulsların geçişi kesilmiştir. Kısmi duyu kaybı olabilir. Bası ortadan kaldırılınca tam iyileşeme görülür. Terzilerde devamlı bacak bacak üstüne atmaya bağlı olarak gelişen peroneal sinir felci veya koltuk değneği kullananlarda aksillar basıya bağlı olarak gelişen brachial sinir felci örnektir.

Axonotmesis Akson harabiyetine rağmen schwann zarı sağlamdır. Motor ve duyu bozukluğunun görüldüğü dejeneratif bir lezyondur. Kaslar eklemler ve deri iyi durumda korunursa iyileşmenin tam olması beklenir. Lezyon çok proksimalde değilse günde 1-2 mm hızla sinir lifleri rejenere olur.

Neurotmesis Hem akson hem de sinir kılıfı harabolmuştur. Sinir uçları dikilirse aksonlar perifere doğru büyürler. Rejenerasyon çok zayıftır. Bu kısımda biraz skar dokusu kalabilir.

DEJENERASYON Sinirde dejenerasyon 14-21 gün sonra başlar Bu nedenle daha önce uygulanan elektrodiagnostik testler doğru sonuç vermeyebilir.

Spinal corddan toplam 31 çift spinal sinir çıkar 8 Servikal 12 Thoracal 5 Lomber 31 çift spinal sinir 5 Sacral 1 Koksiks

Sinir Plexus Spinal sinirlerin kendi aralarında kompleks bağlantıları vardır ve bu bağlantılar pleksus olarak adlandırılırlar. T2-T12 arasındaki spinal sinirlerin daha basit bir yapıları vardır (Fazla dallanma göstermezler)

Pleksuslar; Servikal Pleksus Brachial Pleksus Lumbal Pleksus Sacral Pleksus

SERVİKAL PLEKSUS LEZYONLARI

Boynun derin kaslarını innerve ettiği için klinik muayenede motor sendromu bulmak güçtür. Tam lezyonunda dahi brachial plexus tarafından innerve olan trapez ve SCM kası ile kompanse edilebilir.

Klinikte “Frenik” sinir lezyonlarına sık rastlanır. Frenik sinir, göğüs ameliyatı, travmalar ve enfeksiyonlarda lezyona uğrar Tek taraflı lezyonunda hemidiyafram parezisi olur, klinik olarak pek farkedilmez Çift taraflı frenik sinir parezisinde istirahat ve eforla gelen dispne vardır Üst göğüs solunumu artar, solunum sırasında karında hareket görülmez. Zamanla pulmoner ventilasyonda adaptasyon sağlanırsa da hasta karnını şişiremez, şarkı söyleyemez, bağıramaz,

BRACHİAL PLEXUS LEZYONLARI

Brachial Plexus Lezyonu Nedenleri Obstetrik Nedenler Tümör Trafik kazaları Travma Ateşli veya kesici silahyaralanmaları İş kazaları Düşmeler Spor kazaları Travmaya sekonder baskı Brachial Nöritis Radyasyon Omuzun inferiora subluksasyonu Cerrahiye bağlı yaralanmalar Basıya neden olan anevrizma gibi vaskuler sorunlar Koltuk değneği ile bası

Obstetrik Brachial Pleksus

Brachial Plexus Lezyonu Belirtileri 1. Kuvvet kaybı 2. Refleks değişiklikler 3. Duyu kaybı 4. Atrofi 5. Vazomotor ve trofik değişiklikler 6. Otonomik değişiklikler

ÜST BRACHİAL PLECXUS LEZYONLARI (Erb _duchenne) Brachial Pleksusun en çok üst kısmı zedelenir. C5-6’da zedelenme vardır. Genellikle zor doğumlara bağlı olarak çocuklarda görülür. Biceps, deltoid, brachioradialis,infraspinatus, brachialis, rhomboid ve teres minor kaslarındaki paraliziye bağlı olarak

Bu hastalarda görülen kolun sarkık durumda add. ve int Bu hastalarda görülen kolun sarkık durumda add. ve int. Rotasyonda , ön kolun pronasyonda, el bileğinin de bir miktar fleksiyonda kaldığı pozisyon “bahşiş pozisyonu” olarak tarif edilir.

ORTA BRACHİAL PLEXUS LEZYONLARI (C7) Genelde alt ve üst brachial plexus lezyonları ile birlikte olur. Semptomları M. Triceps paralizisi ve el bilek ve parmak ekstensörlerinin zayıflığıdır.

ALT BRACHİAL PLEXUS LEZYONLARI (Klumpke) C8,T1 lezyonudur. Düşmelerde, abduksiyondaki kolun traksiyonu veya zor doğumlarda görülür.

Elin intrinsik kasları, bilek fleksörleri, parmakların uzun fleksörleri çalışmaz. Pençe el deformitesi görülür. Horner sendromu görülebilir

SPESİFİK PERİFERİK SİNİR YARALANMALARI Bir tek siniri içeren lezyonlarda oluşan semptomlar lokalizedir. Omuz üzerinde yük taşıma gibi devamlı basınç sonucu veya supraklavikular ve aksillar yaralanmalarda N.Thoracicus Longus zedelenmesi görülebilir. M.Serratus anterior paralizisi ile kol fleksiyon pozisyonundan başın üzerine kaldırılamaz ve skapula alata görülür.

N.Axillaris, humerus boyun kırıklarında, dislokasyonlarında travma ile zedelenebilir. Deltoid ve teres minör kaslarındaki paraliziye bağlı olarak kolun abd. ve ekst.rotasyonu zayıflar.

N.Radialis Yaralanmaları Omuz dislokasyonları, humerus kırıkları, kol üzerinde şiddetli travmalar, radius boyun kırıkları ve Cumartesi gecesi felci, tümör veya kemik tüberkülozu nedeniyle zedelenebilir.

N.Radialis yaralanmalarında: • Ekstansör paralizi, başparmak proksimal falanksı, el bileği ve önkolun ekstansiyonu zayıflar • El bileği fleksiyona, el pronasyona gider • El bileği fleksiyonda olduğu için yeterli kavrama ve yumruk yapma zordur • Triceps ve radial refleksler alınmaz

N.Medianus zedelenmesinde Servikal kord ve brachial pleksus lezyonları median siniri de içine alabilir. Kol, önkol, bilek ve eli içeren trafik kazalarında, kurşun yaralanmalarında, ulna dislokasyonlarında veya dirsek eklemi ve distal radius kırıklarında sinirde zedelenme olur.

Lezyon; Bilek fleksör, pronator ve tenar kaslarının felci Ön kol pronasyonu zayıflar veya kaybolur El bilek fleksiyonu zayıflar, el ulnar deviasyona gider Başparmak opozisyon ve abduksiyon yapamaz. (Maymun eli deformitesi) II. Ve III. Parmaklar MCP eklemlerden itibaren hiperekstansiyonda, PIP eklemlerden itibaren ise fleksiyondadır Tenar kaslar atrofiktir Elde yakalama fonksiyonu zayıftır Median sinirin innerve ettiği alanlarda duyu bozukluğu görülür Avuç içinde deri kuru, soğuk, renksiz ve serttir.Tırnaklar çabuk kırılır, yaralar geç iyileşir

MAYMUN EL DEFORMİTESİ

Karpal Tünel Sendromu: El bilek seviyesinde karpal tünelde median sinirin sıkışması sonucu gelişir. En yaygın görülen tuzak nöropatisidir. Başlıca yakınma elin ilk üç parmağında özellikle geceleri artan parestezi ve ağrıdır Median sinir sempatik liflerden zengin olduğu için ağrı omuza kadar yayılım gösterebilir. Motor dalların etkilenmesiyle tenar kaslarda kuvvet kaybı ve atrofi gelişebilir. Atrofi en iyi abduktor pollicis brevis kasında gözlenir. Başparmak abduksiyonu ve oppozisyonunda güç kaybı oluşabilir.

Karpal Tünel Sendromu

Median sinir etkilenimi

N.Ulnaris zedelenmesi sonucu; Pençe el görülür. Bütün parmaklarda abd. ve add. kaybolur. 4 ve 5. parmaklarda fleksiyon kaybı Hipotenar ve interosseal kaslarda atrofi oluşabilir. Bilek fleksiyonu zayıflar,unlar deviasyon yapılamaz. Duyu bozukluğu elin unlar tarafındadır.

Kubital Tünel Sendromu Ulnar sinirin dirsek eklemi düzeyinde sıkışma sendromudur Karpal tünel sendromundan sonra en sık görülen sendromdur Klinikte, tuzaklanmaya bağlı erken bulgu son iki parmağa yayılan parestezilerdir. Sonraları dirsekten önkola yayılan ağrı eklenir. Erken dönemde zaaf gelişirse, bu el parmaklarının addüksiyon yapamaması şeklindedir. Önlem alınmadığı takdirde elde zayıflık ve atrofi gelişir.

Ulnar oluğu sığ olan kişilerde, dirsekleri sert yere dayama veya dirsek altta kalacak şekilde yatma gibi alışkanlıklarda basıya bağlı ulnar nöropati görülebilir. Dirsek palpasyonunda Tinel belirtisi saptanabilir

Median ve ulnar sinir sıklıkla birlikte yaralanabilir. İki sinirin total paralizisinde ; El bileği hafif hiperekstansiyonda ve radial deviasyondadır. Maymun eli deformitesi görülür,baş parmak çok az abduksiyondadır. Parmakların proksimal falanksları ekstansiyonda son iki falanksları fleksiyondadır. Parmaklara fleksiyon yaptırılamaz. Bütün parmakların abd ve adduksiyonu kaybolur.

Tenar ve hipotenar kaslarda atrofi ve duyu bozukluğu görülür. Trofik bozukluklar tırnak deformitesi ,deride kuruluk soğuklukla karekterizedir,siyanoz ve ödemde oluşabilir.

LUMBAL PLEKSUS Derindedir,ancak kırıklarda dislokasyonlarda,kurşun yaralanmalarında zedelenebilir.  Klinik görünüm lezyonun seviyesine ve durumuna göre değişiklik gösterir; M.iliopsuas paralizisine bağlı olarak kalça fleksiyonu yapılamaz.

N. Femoralis lezyonunda; M Quadriceps paralizisi ile diz ekstansiyonunun olmaması öne yürümeyi güçleştirir,arkaya doğru yürüme daha kolaydır. Uylukta anterior yüzde belirgin atrofi görülebilir. Sinirin gittiği yerlerde duyu bozukluğu olabilir.

N.Obturatorius zedelenmesi genellikle n.femoralis ile birliktedir; Kalça eks. rotasyon ve add.zayıflar,bacak bacak üstüne atma güçleşir.Duyu bozukluğu uyluğun medialindeki orta kısımda küçük bir sahadadır

SAKRAL PLEKSUS ZEDELENMESİ Çok ender olmakla birlikte kurşun yaralanması , pelvis kırığı gibi nedenlerle sacral pleksusta lezyon görülebilir. N.Gluteus superior lezyonunda kalça abd. zayıflar gluteus medius yürüyüşü görülür.

N.Gluteus inferor lezyonunda; hastanın oturma pozisyonunda ayağa kalkma, koşma, zıplama merdiven çıkma zorlaşır,gluteus maksimus yürüyüşü görülebilir.

N.İschiadicus zedelenmesi sonucu; Diz fleksiyonu kaybolur. Bütün bacak ve ayak kaslarında paralizi olur,hasta ayakların ve topukların üzeride duramaz. Aşil ve plantar refleksler kaybolur. Paralizili kaslarda atrofi gelişir. Bacak ve ayağın dış kısmında duyu bozukluğu görülür.

N.Peroneus communis zedelenmesi ile düşük ayak deformitesi gelişir. Ayak eversiyonu kaybolur Aşırı kalça ve diz fleksiyonu ile yürür. (stepaj yürüyüşü)

N.Tibialis zedelenmesinde Ayağın plantar fleksiyonu ve inversiyonu kaybolur. Parmak flek, abd ve add yapılamaz. Yürüme zor ve yorucu olur. Dorsi fleksörlerin çalışması ile pes kavus gelişebilir. Ayrıca atrofi ve vazomotor değişiklikler görülebilir.

PERİFERİK SİNİR YARALANMALARINDA FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON Primer amaç sinir rejenere oluncaya kadar ekstremiteyi en iyi şekilde korumak

Tedavi iki ana devreye ayrılır Paralizi devresi İyileşme devresi

Paralizi devresi Değerlendirme -Elekrodiagnostik testler -Motor değerlendirme -Duyu değerlendirmesi 1-Objektif (sıcak-soğul sivri-küt) 2-Sübjektif (ağrı,parestezi gibi)

İyilieşme devresi Değerlendirme -Otonomik değerlendirme -Fonksiyonel değerlendirme -Günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi -Alt ekstremite lezyonlarında yürüme, merdiven inip çıkma değerlendirilmelidir

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyonun amacı Deformiteleri önlemek Etkilenen eklemde tam eklem hareketini sağlamak Fonksiyonu ve dolanımı artırmak Sağlam kasları kuvvetlendirmek Fonksiyonu devam ettirmek için ortezleme veya splintlemeyi yapmak Atrofileri önlemek

TEDAVİ Ödemin giderilmesi -Elavasyon ve masaj Dolanımı artırmak -Enterfaransiyel akım -Diadinamik akımlar -Sıcak Whirilpool uygulamaları

TEDAVİ Ağrıyı gidermek -Lokal ısı veya soğuk uygulamaları -Transkuteneal elektrik stimülasyonu Kas redüksiyonu -Elektrik stimülasyonu Egzersiz PNF Germe

TEDAVİ Fizyoterapi bütün gün kısa seanslarla yapılmalı Hastaya tedavinin amaçları açıklanmalı ve kendi kendine yapabileceği egzersizler verilmeli Motor ve duyu redüksiyonu için her kas tek tek çalıştırılmalı Splintleme

İYİLEŞME DEVRESİ Rejenerasyon durumuna göre egzersiz programı arttırılır Kas kuvvetine göre -PNF -İDE -Yaylar, ağırlıklar ve makara sistemleri Alt ekstremite problemlerinde yürüme eğitimi Brakial Pleksus yaralanmalarında Kol Splinti kullandırılır

Tedavi Koruma Ödem Dokular arasında adezyona yol açar Ekstravasküler sıvı bakteri gelişimi ve enfeksiyon açısından uygun ortam yaratır

Ödem Pozisyonlama splint Retrograd masaj Dereceli basınç Sürekli kompresyon Whirpool, fluido terapi, havuz Elevasyonda NEH

Pozisyonlama Elevasyon Distal kısım proksimal kısımdan yukarda

Bandajlama ve splint

Ortezleme Denerve kaslarda aşırı gerilmeyi önlemek Denerve kasın antagonisti olan kasta kontraktür gelişimini önlemek Eklem kontraktürlerini önlemek Duyu kaybı olan ve zayıf ekstremitede eklem ve bağların yaralanmalardan korunmasını sağlamak Elin fonksiyonel kapasitesini arttırmak

Masaj Retrograd masaj: kan ve lenfatik dolaşımın geri dönmesine yardım eder Distalden proksimale doğru stroking şeklinde Pudra yerine vazelin (deri kuruluğunu önlemek için) Masaj elevasyon pozisyonunda

Dereceli basınç Elastik giysiler Bandaj Solukluk, uyuşukluk olduğunda bandaj çıkarılmalıdır

Sürekli kompresyon Jobst hava splintleri Vasküler oklüzyonu ve iskemik yaralanmayı önlemek amacıyla basınç miktarı hastanın diyastolik kan basıncından daha az olmallıdır

Dolaşımın arttırılması Nötral ısıda whirpool, fluidoterapi Enterferans Diadinamik Elevasyonda ayak bileği NEH

Eklem hareketlerinin korunması ve limitasyonların önlenmesi Pasif ve aktif asistif egz. Germe egz. Yüzeyel ve derin ısı modaliteleri PNF

Skar doku tedavisi Derin friksiyon masajı Masaj öncesi sıcak uygulama

Kas kuvvetinin korunması ve arttırılması Elektrik stimulasyonu EMG biofeedback PNF Egzersizler Aktif yardımlı Dirençli

Hiperestezi desensitizasyon Vibrasyon Kumaşlar Cisimlere daldırma Sürekli basınç Masaj İş stimulasyonu ve kuvvetlendirme

Duyu eğitimi 2 bölüm: Koruyucu yeniden eğitim Ayırıcı yeniden eğitim

Koruyucu yeniden eğitim Etkilenmiş bölge sıcak, soğuk ve keskin cisimlerden koruma Kavrama sırasında gereğinden fazla kuvvet uygulamama Küçük kulplu cisimlerin kavranması eğitimi El kavrama tipinin değişimine adapte olamıyorsa bir aletin uzun süre kullanılmasını gerektiren işlerden kaçınması Derinin enfeksiyonlardan korunması

Ayırıcı yeniden eğitim Erken dönem: Sabit dokunmadan hareketli hafif dokunma ayırımı Geç dönem: Farklı dokuların ayırt edilmesi ve obje tanımlama Görsel destek başlangıçta kullanılmalı En son aşamada GYA gözler kapatılarak çalışılmalıdır