PELVİK TRAVMA Öğr. Gör. Nurhan BİNGÖL

Genel ilkeler Pelvis: Vücudun en önemli bölgesidir. Pelvis yaralanmaları sıklıkla multisistem yaralanmaları ile birliktedir. İleri tetkik ve tedavi aşamasında ortopedi uzmanına ihtiyaç vardır.

Epidemiyoloji Mortalite % 6-19 Hasta hipotansif ise mortalite % 40-50 % 60’ında neden trafik kazasıdır. Trafik kazalarına bağlı ölümlerde üçüncü ölüm nedenidir. % 30’unda neden düşmedir. % 10 neden direk pelvise gelen crush travmadır. Ölümlerin % 65’i kanamaya bağlıdır.

Pelvisin fonksiyonları; Gövde ile alt ekstremitelerin bağlantı noktasıdır. Alt ekstremitelere kalça eklemi aracılığıyla hareket kazandırdığı için mekanik olarak da işlevi vardır. Dıştan yoğun bir kas tabakası ile çevrilidir. Genito-üriner sisteme ait organları, büyük damarları ve sinirleri barındırır.

Pelvik Anatomi KADIN PELVİSİ ERKEK PELVİSİ Pelvis ; ilium, iskium, pubis ve sakrum kemiklerinin bir araya gelerek bir halka formu oluşturması ile meydana gelir. KADIN PELVİSİ ERKEK PELVİSİ

İnternal iliak arter aşağıya pelvis içine ulaşarak tüm gluteal kasların ve pelvis içi organların kanlanmasını sağlar. Pelvis içinde mesane, inen kolonun bir kısmı, sigmoid kolon, rektum, anüs bulunur.

Kadınlarda uterus, vajina ve üretra pelvis içinde yer alırken, erkeklerde penis, skrotum, testisler ve üretra her ne kadar pelvis içinde yer almasa da pelvis travmalarında sıklıkla zarar görürler.

Pelvik travmanın sonuçları Massif kanama Pelviste kemik kırıkları Major ve minör vasküler yaralanmalar Ürolojik yaralanmalar Mesane ve vajende yırtık ya da perforasyonlar Nörolojik yaralanmalar

Massif kanama Pelvik kırıklara bağlı ölümlerin major nedenidir (%60-80). Primer pelvik kırıklara bağlı ölümlerin % 50-60’ı hastaneye kabulden sonraki ilk 9 saatte olur. Kanamanın derecesi kırığın tipine bağlıdır. Geniş posterior kırıklarda massif kanamalar olur. Retroperitoneal bölge geniş miktarda kanamalar için uygun bir bölgedir. Özellikle açık kırık ile birlikte ise klinik daha ağırlaşacaktır. Hastalara nadiren açık ameliyat gerekir.

Pelvik travma: Başlangıç muayenesi Lokal palpasyon: İnstabilite aranır. Her iki kalça kontrol edilir; Kalça fiksasyonu bakılır. Dikkatli nörolojik muayene Vajinal&rektal muayene yapılır.

Pelvik kırıklarda klasifikasyon (STABİL) Kırık sadece kemikte:Pelvik ringde ayrılma yok Avulsiyon fraktürü Anterior superior iliak spina Anterior inferior iliak spina İschial tuberosita Pubis ya da ischium kırığı (Obturator foramen çevresinde) İlium kolunda kırık (Duverney kırığı) Sakrum kırığı Koksiks kırığı Pelvik arkta sadece ayrılma İki ipsilateral ramide kırık Simphisis pubiste subluksasyon(Eklem yüzlerinin birbirinden tamamen uzaklaşmadan, kısmen ayrılması) ya da hafif kırık (near frakture) Sakroiliak eklemde subluksasyon ya da hafif kırık (near frakture)

Pelvik kırıklarda klasifikasyon (UNSTABİL) Pelvik arkta çifte kırık Pubiste dislokasyon ya da çifte vertikal kırık (Straddle kırığı) Pelviste dislokasyon ya da çifte vertikal kırık (Malgaigne kırığı) Ciddi multiple kırık (Sakral kırığı da içine alan) Acetabulum kırığı(Uyluk kemiğinin başının, kalça kemiği ile eklem yaptığı çukurluk) Yer değiştirmemiş Yer değiştirmiş

Travmanın tipine göre pelvik kırıkların klasifikasyonu Lateral kompresyon En sık nedendir (>% 50) Kafa travması ile birlikte olma insidansı yüksektir. Anteroposterior kompresyon Hastaların % 30’u Toraks ve abdominal yaralanmalarla birliktedir. Vertikal makaslama Nadirdir Genelde yüksekten düşmelerde olur.

PELVİK AVÜLSİYON FRAKTÜRÜ Anterior superior iliak spina avülsiyonu (Sartoriustan kopma) Anterior inferior iliak spina avülsiyonu (rektus femoristen kopma) Tuberositas ischium avülsiyonu (Hamstringsten kopma)

KOKSİGEAL KIRIK Genelde oturur pozisyonda düşmelerden sonra olur. Doğum sonrası olabilir.

MALGAİGNE KIRIĞI Anterior ve posterior pelvik ark kırığı Anterior: Her iki pubik rami Posterior: İlium kırığı, Sakroiliak eklem kırığı ya da sakral kırık (Vertikal)

MALGAİGNE KIRIĞININ(Anterior ve posterior pelvik ring kırığı)BİRLİKTE OLDUĞU DİĞER KIRIKLAR Intraabdominal yaralanma % 50 Genitoüriner trakt yaralanması % 50 Kafa travması >% 25 Göğüs travması >% 25

ASETABÜLER KIRIK Posterior dudak (lip) kırığı En sık Posterior kalça dislokasyonu ile birliktedir. Santral ya da transvers kırık İliopubik kırık İlio ischial kırık (Walther kırığı)

GENİTO ÜRİNER TRAVMA Sekonder yaralanmalar, Üreter, mesane ve uretra, vajina ve rektum yırtıkları veya perforasyonları, Hastalarda hematüri rektal kanama bulgusu, İnguinal ligamentin yukarısında kalça proksimalinde veya perinede hematom, Retroperitoneal alanda kanamaya bağlı böbrek lojunda ekimoz.

NÖROLOJİK YARALANMALAR Kırıklar sonucunda oluşan traksiyon, Serbest kemik fragmanları, Hematom, sinir kökü üzerine bası yapabilir. Sakroiliac eklem kırık veya dislokasyonunda lomber sinir kökü yaralanmaları veya S1 S2 kırıkları sakral yaralanmalara neden olabilir.

İnspeksiyon Pelvik ve inguinal bölgede ekimoz, yırtık, deformite. Skrotumda ve inguinal bölgede hematom. Erkekte uretral meadan gelen kan uretra rüptürünü düşündürürken, kadında uretra ve vajinadan gelen kan açık pelvis kırığını düşündürmelidir. Alt ekstremitelerde kırık olmadan kısalma ve rotasyon gözleniyorsa pelvik kırık mutlaka akla gelmelidir.

Palpasyon Simpizis pubis üzerinde medial yönde bası, Spina iliacalar üzerinden antero posterior ve lateral bası ile pelvik ringde instabilite bulgusu aranır. Krepitasyon alınıp alınmadığı değerlendirilir. Alt extremitelerde duyu ve motor kayıpları değerlendirilmelidir.

DİKKAT!!! Radyografi ile unstabil pelvis kırığı dışlanıncaya kadar agresif muayeneler kanamayı artırabileceğinden palpasyonda agresif bası veya güç uygulamaktan kaçınılmalıdır.

PELVİS TRAVMALARINDA ACİL GİRİŞİM A- TIBBİ GİRİŞİM Havayolu açıklığı sağlanır. Solunum desteklenir % 100 O2 10/dk. 14-16 No’lu branül ile çift damar yolu açılır. 2 Lt Ringer Laktat / Serum Fizyolojik ilk 15-20 dakikada uygulanır. Monitorizasyon yapılır. İdeal tespit yapılır. Travma merkezine nakli sağlanır.

Pelvis tespiti - Sert Atel İle Tespit 2 adet tespit malzemesi (üçgen bandaj) hastanın altından geçirilir. Sert ateller pelvisin 2 tarafına yerleştirilir. Bacaklar arasına bir dolgu maddesi koymak her iki bacağın paralel kalmasını sağlayacaktır

Vakum Sedye Kullanarak Tespit Hem extremite hem de pelvisi yaralanmış çoklu travma hastalarında kullanımı için oldukça yararlıdır. Hastayı blok olarak tespit eder. Baş boyun, vertebra, pelvis ve ekstremiteleri aynı anda ve hızlı bir şekilde tespit etmeyi kolaylaştırması ve vakanın sahada kalış süresini kısaltması ekipmanı pelvis travmalarında kullanışlı hale getirmektedir.

PELVİS TRAVMALI HASTANIN TRANSPORTU Hemodinamik olarak riskli hastalara şok açısından yaşam desteği sağlanmalı, Pelvik stabilizasyonu ve servikal immobilizasyonu mutlaka sağlanmalı, Olgular alandan ambulansa alınırken mutlaka travma tahtası ile taşınmalı. Başka bir sedye kullanılmış ise (kaşık veya vakum) ambulans sedyesi üzerine mutlaka travma tahtası konulmalı, Minör pelvis kırığı dahil bütün hastalar travma merkezine götürülmelidir.

ÖZET Çoklu travması olan hastada pelvik yaralanma mutlaka düşünülmeli Pelvik kırıkların en önemli komplikasyonu olan kanamaya bağlı hipovolemik şoka karşı önlem alınmalı Pelvik kırıklar ve kırıklara bağlı gelişen aşırı kanamanın hastanın genel durumu üzerinde belirleyici rol oynaması nedeniyle daha ilk girişim sırasında değerlendirilmeli ve girişimde bulunulmalı Hastalar alandan nakledilirken cervikal, spinal ve pelvik immobilizasyon mutlaka sağlanmalı Hastalar en yakın travma merkezine nakledilmelidir.