TORAKOLOMBER SPİNAL TRAVMALARA YAKLAŞIM

... konulu sunumlar: "TORAKOLOMBER SPİNAL TRAVMALARA YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 TORAKOLOMBER SPİNAL TRAVMALARA YAKLAŞIM
Aşkın GÖRGÜLÜ

2 Anatomi-Torakal bölge
Normal kifotik dizilim Dar spinal kanal Transvers faset oryantasyonu Kaburgalar ve sternum tarafından artmış stabilite Konus L1 seviyesinde

3 Anatomi-Lomber bölge Normal lordotik dizilim Geniş vertebra cisimleri
Sagittal faset oryantasyonu Kauda equina

4 Torakolomber bileşke Ana geçişler Kifozdan lordoza
Sabit torakalden hareketli lombere Omurilikten kauda equina’ya

5 Omurga üzerine etkiyen kuvvetler
Fleksiyon Ekstansiyon Aksiyal yüklenme Rotasyon Shear Tek başlarına veya kombine

6 Spinal Stabilite Mekanik stabilite: Fizyolojik yükler altında omurganın dizilimi ağrı veya deformite olmasızın koruyabilmek. Nörolojik stabilite: Normal yükler altında nörolojik semptom ve bulguların olmaması.

7 Torakolomber travmada klinik değerlendirme
Eşlik eden travmalar Hastaların 28% i diğer major organ yaralanmalarına sahip Diğer seviyelerde fraktür sıklığı 3-17% Retroperitoneal kanama sık İleus sık Meyer ‘85

8 Torakolomber kırıklarda sınıflama
Stabil mi ? Dekompresyon gerekli mi ? Cerrahi stabilizasyon gerekli mi ?

9 Torakolomber kırıklarda sınıflama
Klasik sınıflamalar Nicoll: stabil X instabil Holdsworth: 2 kolon teorisi Denis: 3 kolon teorisi Ferguson ve Allen: Mekanistk sınıflama McAfee: Stabil burst kırığını tanımladı

10 Holdsworth 1963 2 kolon teorisi

11 Denis 1983 BT 3 kolon teorisi

12 Denis’in kompresyon kırığı sınıflaması
4 tip: A-D

13 Denis’in burst kırığı sınıflaması
A – aksiyel yüklenme, her iki endplate B – üst endplate burst C – alt endplate burst D – A tipi ve rotasyon kombinasyonu E – Lateral burst

14 Torakolomber kırıkların sınıflaması
1. Kompresyon (kama, çökme) kırığı 2. Burst (patlama) kırığı 3. Fleksiyon Distraksiyon yaralanmaları 4. Fraktür dislokasyonlar

15 Kompresyon kırığı Hiperfleksiyon veya aksiyal yüklenme Ön kolon hasarı
Stabil TLSO, hiperekstansiyon korsesi İnstabil: (>40-50% yükseklik, >20-30% kifoz, birden çok seviye) İlerleyici deformite

16 Burst Kırığı Aksial yüklenme Arka kolon yaralanmış ya da sağlam
T/L bileşkede en sık

17 Stabil burst kırığı Ön ve orta kolon kırığı Aksiyal yüklenme ön planda
Arka kolon sağlam < 50% retropulsion <20 derece kifoz

18 İnstabil burst kırığı Arka kolon hasarı !
Distraksiyon veya translasyon/rotasyon

19 Fleksiyon-Distraksiyon Yaralanması
Orta ve araka kolonlara distraksiyon Emniyet kemerine bağlı olabilir Kemik, ligaman ya da kombine hasar Viseral organ yaralanması sık

20 Translational/ Rotational Injury
Orta kolona rotasyon kuvvetiyle olur Holdsworth “slice” kırığı Genellikle instabil ! Nörolojik defisit sıklığı en yüksek

21 AO Sınıflaması Tip A-Vertebral cismin kompressif kırıkları (2 kolon burst kırıkları dahil) Tip B- Posterior kolon hasarı (3 kolon burst kırığı dahil) Tip C- Tip A veya B yaralanması ile birlikte eşlik eden rotasyon

22 Sıklık Tüm T/L kırıkların % 50’si T11- L2 arası seviyelerde 66% Tip A
14.5% Tip B 19.4% TipC Nörolojik defisit %20 oranında olur

23 Torasik yaralanmaların biyomekaniği
Ağırlık merkezi: Korpusun önünde Aksiyel yüklenme Posterior bağlar tansiyon bandı Kifotik deformite potansiyeli var

24 Lomber yaralanmaların biyomekaniği
Ağırlık merkezi: Korpusun ½ arka yarısı Lordotik dizilim koruyucu İkincil fleksiyon momenti riski var (emniyet kemeri)

25 Torakolomber yaralanmalarda konservatif tedavi
Ortez kullanımı: Kompresyon kırıkları Stabil Burst kırıkları Pür kemik Fleksiyon-Distraksiyon yaralanması

26 Torakolomber yaralanmalarda cerrahi tedavi
İnstabil burst kırıkları Pür ligamentöz Faset dislokasyonu Translasyonel/rotasyonel yaralanmalar Nörolojik defisit ?

27 Tedavi sonuçları Nörolojik SRS, 1992
Anterior dekompresyonla %88 düzelme Posterior dekompresyonla %83 düzelme Konservatif tedaviyle % düzelme

28 Tedavi prensipleri Parsiyel nörolojik defisit: Cerrahi nörolojik düzelmeyi kolaylaştırabilir. Komplet nörolojik defisit: Cerrahi rehabilitasyonu kolaylaştırır. Nörolojik intakt: Belirgin bir deformite ya da arka kolon hasarı yok ise konservatif kalınabilir.

29 Tedavi sonuçları İşe dönme oranı Deformite
– Semptomlarla korelasyonu zayıf ( >300 kifoz ağrı ile ilişkili) Ağrı SRS, 1992 – konservatif grupta ağrı daha fazla Rechtine, 1999 – cerrahi ve konservatif tedavi arasında fark yok İşe dönme oranı Konservatif tedavi uygulananların %88-90’ı ağır olmayan işler yapabiliyor.

30 Tartışmalı konular Konservatif tedavinin rolü
Omurilik yaralanmasında cerrahinin zamanlaması Anterior X Posterior Uzun X Kısa segment füzyon

31 Cerrahi: Anterior X Posterior
Tansiyon bandını restore eder Dislokasyonlar düzeltilebilir Çok seviye kırıklarda uygundur Daha alışıldık varış yolu Erken indirekt dekompresyonlar başarılı Daha çabuk, erken dönemde daha iyi tolere edilebilir Daha fazla seviye füzyon Dekompresyon zor Ön kolon desteği sağlanamaz Yüzüstü pozisyon Anterior Daha kolay ve güvenli dekompresyon Ön kolonu restore eder Daha az füzyon seviyesi Posterior kas yapılarını korur SRS,1992 – üriner sfinkter problemlerinde daha iyi sonuç verebilir

32 Cerrahi zamanlaması Acil Subakut İnstabil kırık, ilerleyici defisit
Ödem azalır, genel durum stabil olur, kan kaybı azalır, cerrahi ekip sağlanır

33 Cerrahi Nüanslar Spinal Kanalın Dekompresyonu: 1. İNDİREKT, 2. DİREKT sağlanabilir. İNDİREKT DEKOMPRESYON Posterior enstrümantasyonda distraksiyon ile ligamentotaksis yaparak kanalın indirekt dekompresyonu yapılabilir. Özellikle nörolojik olarak intakt, sagittal indeks >15° ve <25° olan torako-lomber ve lomber burst kırıklarında uygundur. Bunun en başarılı olduğu dönem travmadan sonraki ilk 48–72(96) saattir. Ligamentotaksis ile spinal kanalın redüksiyonunda retropulse fragmanı indirekt olarak redükte eden posterior longitudinal ligaman değil anulus fibrosustur. ( Fredrickson, Spine 1988 ) Özellikle Denis Tip B burst fraktürlerinde anulus fibrosus fragmandan ayrıldığı ve yırtıldığı için bu tip kırıklarda ligamentotaksis ile kanalın indirekt dekompresyonu başarısızdır ve indirekt redüksiyon esnasında fragman kanalı daha fazla daraltarak iatrojenik nörolojik defisite yol açabilir.

34 DİREKT DEKOMPRESYON ANTERİOR POSTERİOR Laminektomi
Posterolateral dekompresyon

35 Tedavi Algoritması

36 Kompresyon kırığı

37 Burst kırığı

38 Fleksiyon distraksiyon yaralanması

39 Fraktür dislokasyon

40 Minör yaralanma

41 ...teşekkür ederim.