LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM

Lenf bezlerinin büyümesine Lenfadenomegali Tanım Lenf bezlerinin büyümesine Lenfadenomegali veya Lenfadenopati (LAP) denir.

En sık LAP saptanan bölge baş-boyun bölgesidir (%55) 2. sıklıkta inguinal 3. sıklıkta aksiller

İnsanda 600 kadar lenf bezi vardır. Servikal bölgede 1 cm, İnguinal bölgede 1,5-2 cm. ye kadar olan lenf bezleri normal sayılır. Oksipital, postaurikular, aksillar, epitroklear bölgede 0,5 cm, Supraklavikular bölgede 1-2 mm. den büyük lenf bezleri patolojik kabul edilir.

Başlıca lenf düğümleri Oksipital, Kulak arkası, kulak önü, Arka servikal, ön servikal Submandibular, submental, Supraklavikular, Aksillar, epitrokeal, Mediastinal, Abdominal, retroperitonal, İnguinal, popliteal.

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM ÖYKÜ Var olan lokalize semptom veya bulgular enfeksiyon mu yoksa malignite için spesifik bir yer midir? Tüberküloz, lenfoma, kollagen doku hastalıkları, tanımlamayan enfeksiyon veya malign hastalık tanısını düşündüren ateş, kilo kaybı, halsizlik ve gece terlemeleri gibi yapısal semptomlar var mıdır? Son zamanlarda gezi, yüksek riskli alışkanlıklar ya da değişik meşguliyetler sırasında olağan dışı durumlara maruziyet gibi epidemiyolojik ipuçları var mıdır? Hasta lenfadenopatiye neden olacak bir ilaç kullanmakta mıdır?

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM ÖYKÜ Var olan lokalize semptom veya bulgular enfeksiyon mu yoksa malignite için spesifik bir yer midir? Tüberküloz, lenfoma, kollagen doku hastalıkları, tanımlamayan enfeksiyon veya malign hastalık tanısını düşündüren ateş, kilo kaybı, halsizlik ve gece terlemeleri gibi yapısal semptomlar var mıdır? Son zamanlarda gezi, yüksek riskli alışkanlıklar ya da değişik meşguliyetler sırasında olağan dışı durumlara maruziyet gibi epidemiyolojik ipuçları var mıdır? Hasta lenfadenopatiye neden olacak bir ilaç kullanmakta mıdır?

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM ÖYKÜ Var olan lokalize semptom veya bulgular enfeksiyon mu yoksa malignite için spesifik bir yer midir? Tüberküloz, lenfoma, kollagen doku hastalıkları, tanımlamayan enfeksiyon veya malign hastalık tanısını düşündüren ateş, kilo kaybı, halsizlik ve gece terlemeleri gibi yapısal semptomlar var mıdır? Son zamanlarda gezi, yüksek riskli alışkanlıklar ya da değişik meşguliyetler sırasında olağan dışı durumlara maruziyet gibi epidemiyolojik ipuçları var mıdır? Hasta lenfadenopatiye neden olacak bir ilaç kullanmakta mıdır?

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM ÖYKÜ Var olan lokalize semptom veya bulgular enfeksiyon mu yoksa malignite için spesifik bir yer midir? Tüberküloz, lenfoma, kollagen doku hastalıkları, tanımlamayan enfeksiyon veya malign hastalık tanısını düşündüren ateş, kilo kaybı, halsizlik ve gece terlemeleri gibi yapısal semptomlar var mıdır? Son zamanlarda gezi, yüksek riskli alışkanlıklar ya da değişik meşguliyetler sırasında olağan dışı durumlara maruziyet gibi epidemiyolojik ipuçları var mıdır? Hasta lenfadenopatiye neden olacak bir ilaç kullanmakta mıdır?

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM FİZİK MUAYENE Büyüklük Ağrı ve hassasiyet Kıvam Yer E¤er bir lenf nodunun büyüklü¤ü h›zla artarsa kapsül gerilir ve a¤r›ya neden olur. A¤r› genellikle bir enflamtuar proçes ve süpürasyonun bir sonucu olmas›na karfl›n bazen malign bir lenf nodunun nekrotik merkezinin içine kanamadan da kaynaklanabilir. Hassasiyetinin olup olmamas› her zaman benign ve malign

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM FİZİK MUAYENE Büyüklük Ağrı ve hassasiyet Kıvam Yer

Ağrı ve Hassasiyet Eğer bir lenf nodunun büyüklüğü hızla artarsa kapsül gerilir ve ağrıya neden olur. Ağrı genellikle bir inflamatuar olay ve süpürasyonun bir sonucu olmasına karşın bazen malign bir lenf nodunun nekrotik merkezinin içine kanamadan da kaynaklanabilir. Hassasiyetinin olup olmaması her zaman benign ve malign ayrımını rahatlıkla ortaya koyamamaktadır.

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM FİZİK MUAYENE Büyüklük Ağrı ve hassasiyet Kıvam Yer

Kıvam Sert nodlar tipik olarak metastatik kanser bulgusu olabilir. Lastik kıvamında nodlar lenfomayı düşündürür. Daha yumuşak nodlar ise enfeksiyon veya enflamatuar durumları gösterir. Süpürant nodlar fluktuasyon verebilir.

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM FİZİK MUAYENE Büyüklük Ağrı ve hassasiyet Kıvam Yer

Servikal LAP Enfeksiyonlar: Birçok viral hastalığın en sık bulgusudur. EMN da sıklıkla posterior ve anterior servikal LAP vardır. Adenovirus, Herpes virus, Coxsackie virus, CMV, Rubella enf. LAP yapar.

Bakteriyel enfeksiyonlar: Drene olan yerdeki lokal enfeksiyonların veya lenfadenitin etkenidirler. Büyümüş olan lenf bezi ağrılı, kızarık ve sıcaktır. Etkenler sıklıkla S.Aures ve Streptokok pyogenesdir. Grup A streptokok farenjitinin klasik triadı boğaz ağrısı, ateş ve anterior servikal LAP dir. Streptokoklara bağlı otit, impetigo ve selülit de servikal LAP yapar.

Mikobakterium tuberkulozis ve atipik mikobakteriler ağrısız ve süpüratif LAP yaparlar. Kedi tırmığı hast: Etken Bartonella henselaedır. Subakut LAP yapar. Yaklaşık 30 gün sonra ateş, başağrısı, halsizlik gelişir. LAP hassastır. Birkaç adettir. Hastaların %10-35 inde süpüratif adenopati gelişir. Antibiyotik gidişi etkilemez.

Nonenfeksiyöz servikal LAP nedenleri Malign tümör metastazları Lösemi, Hodgkin, NHL, Hodgkinde %80-90, NHL da %40 servikal LAP saptanır. Kollajen Doku Hastalıkları

Submandibular-submental LAP Diş, dişetleri, dil, yanak lenfatikleri drene olur. Genellikle farenjit, herpetik gingivostomatit ve diş abseleri sonucu LAP gelişir. Occipital LAP: Sağlıklı çocukların %5 inde palpe edilebilir. Tinea kapitis, seboroik dermatit, orbital selülit, pedikülozis, böcek ısırığı sonucu sıklıkla oluşur. Viral etyolojiler rubella ve roseola infantumdur.

Mediastinal LAP Akciğer, kalp, timus, torasik özofagus lenfatikleri drene olur. Fizik muayenede tespit edilemez ancak radyolojik tetkiklerle gösterilir. Öksürük, wheezing, disfaji, hemoptizi, atelektaziye ve VCS send, havayolu tıkanıklığı gibi hayati komplikasyonlara yolaçabilir. Supraklavikular adenopati sıklıkla mediastinal adenopati ile birliktedir.

Mediastinal LAP Genellikle ciddi bir hastalığın bulgusudur. Mediastinal kitlelerin %95 den fazlası tümörler veya kistlerdir. Lenfomalar ve ALL en sık etyolojidir ve ön mediasteni tutarlar. Kitlesi olan hastalarda sedasyon yaparak supin pozisyonda tetkik yapmak, biyopsi yapmak, entübasyon tehlikelidir.

Mediastinal LAP Nonlenfoid mediastinal tm.ler: Nöroblastom (genellikle posterior mediasten) Germ hücreli tm, teratomlar adenopati ile karışabilir. Nonneoplastik kitleler: büyük timus, sternal tiroid bez, bronkojenik kistler, büyük damarların anomalileri adenopati ile karışabilir. Enfeksiyonlar: Tbc, histoplazmozis, coccidiomycozis genellikle hiler bölgeyi tutar.

Supraklavikular LAP Sol taraf intraabdominal drenajı sağlar ve bu bölgenin malignitelerinde büyür. Sağ taraf akciğer ve mediastinumu drene eder. Tipik olarak intratorasik lezyonlarda büyür. Supraklavikular LAP saptanır saptanmaz ileri araştırmalar ve biyopsi yapılmalıdır.

Aksillar LAP El, kol, lateral göğüs ve karın duvarı, lateral meme drene olur. Sık nedenlerden birisi kedi tırmığı hastalığıdır. Diğer sebepler lokal cilt enf, aşılama(BCG), brusella, JRA, NHL dır.

Abdominal LAP Alt ekstremiteler, pelvik ve abdominal organlar drene olur. FM ile tespit edilemez. Karın ağrısı, bel ağrısı, sık idrar yapma, konstipasyon, invajinasyon gibi bulgularla karşımıza çıkabilir. Tifo, ülseratif kolit, NHL, HL , nöroblastom, rabdomyosarkom, Willms tm. sebep olabilir.

Mezenterik adenit Viral etyolojili olduğu düşünülmektedir. İleoçekal bölgedeki lenf nodlarının büyümesine bağlı sağ alt kadranda ağrı ile karakterizedir. Apendisitten ayırmak zordur.

İnguinal LAP Alt extremite, perine, kalça, genital organlar, alt karın duvarı buraya drene olur. 1,5-2 cm’ye kadar palpabl olabilir. Sıklıkla enfeksiyon sonucu büyür.

Generalize (yaygın) LAP A. Enfeksiyonlar 1. Viral ÜSYE Infectious mononucleosis (EMN) CMV Acquired immunodeficiency syndrome Rubella Varicella Measles 2. Bakteriyal Septicemia Typhoid fever Tuberculosis Syphilis 3. Protozoal - Toxoplasmosis 4. Fungal - Coccidioidomycosis

Generalize (yaygın) LAP B. Otoimmun hastalıklar ve hypersensitivity Juvenile rheumatoid arthritis Systemic lupus erythematosus Drug reactions (eg, phenytoin, allopurinol) Serum sickness C. Depo hastalıkları Gaucher disease Niemann-Pick disease D. Neoplastic and proliferative hastalılar Acute leukemias Lymphomas (Hodgkin, non-Hodgkin) Neuroblastoma Histiocytoses

Laboratuvar Öykü ve FM bulgularına göre gerekirse yapılır. CBC, PY, sedim (nonspesifik, fakat faydalı) Sistemik hastalık yönünden hepatik ve renal fonk. testleri, TİT faydalıdır. Malignensi şüphesi varsa LDH, ürik asit, Ca, P istenebilir. Tbc için deri testi yapılabilir. Lenfadenit varsa kültür için aspirasyon yapılabilir. Yaygın LAP varsa EBV, CMV, Toxo, HIV için serolojik çalışmalar yapılır.

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM İnfeksiyon düşünülen hastadan şüpheli bölgelerden kültür örneği alınmalı ve infeksiyon etkenlerine yönelik serolojik testler (bruselloz, sifiliz, toksoplazmoz, Epstein Barr virus vs.) yapılmalıdır. Akciğer grafisi tüm hastalardan istenmelidir. Grafide mediastinal veya hiler lenfadenopati, kitle, plevral mayi tespit edilebilir.

LENFADENOPATİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Batın ve pelvis ultrasonografisi, muayene ile belirlenemeyen hepato-splenomegali, lenfadenopati veya kitlelerin tespitinde faydalıdır. Tam kan sayımı ve periferik yaymaya ait patolojik bulgular; trombositopeni, anemi, lökopeni, lökositoz (özellikle lenfositoz) veya trombositoz tespit edildiğinde kemik iliği aspirasyon veya biyopsisi tanıyı destekleyebilir (kemik iliği örneğinden tüberküloz, bruselloz ve diğer infeksiyon ajanlarının tespiti açısından mikrobiyolojik tetkikler yapılmalıdır).

FİZİK MUAYENE Servikal LAP saptanırsa mutlaka KBB bakısı yapılmalıdır. LAP lı her hastada hepatosplenomegali ve kitle yönünden batın muayenesi yapılmalıdır.

Lenf bezi biyopsisi yapılması gereken durumlar Hastada lenfadenopatiye ilave olarak kilo kaybı, nedeni belirlenemeyen ateş, gece terlemesi gibi sistemik bulguların varlığı. Lenfadenopatiye ek olarak başka bir nedene bağlanmayan splenomegali ve/veya hepatomegali saptanması. Sert, çevre dokulara veya birbirlerine yapışık lenf bezi/bezleri tespit edilmesi. İri lenf bezi veya küme yapmış lenf bezleri tespit edilmesi. Supraklaviküler veya mediastinal lenfadenopati saptanması. İnfeksiyonla açıklanamayan patolojik tam kan sayımı ve/veya periferik yayma bulguları. İnfeksiyon düşünüldüğü halde dört hafta içinde lenf bezinde küçülme olmaması veya bir-iki hafta içinde büyüme tespit edilmesi.

Lenf bezi biyopsisi Alınan örnek izotonik içine konmalı ve hemen patoloğa ulaştırılmalıdır. Semptomlar sürer veya kötüleşirse ve ilk biyopsiden sonuç alınmamışsa 2. biyopsi gerekebilir. Dokunun histolojik incelemesinden başka flow sitometrik ve genetik incelemesi de önemli ipuçları verebilir.

LENF NODUNU BÜYÜTEN HASTALIKLAR İnfeksiyon Hastalıkları Viral infeksiyonlar: İnfeksiyöz hepatitler, infeksiyöz mononükleoz sendromları (cytomegalovirus, Epstein Barr virus), AIDS, rubella, varicella zoster. Bakteriyel infeksiyonlar: Streptokoklar, stafilokoklar, salmonella, brusella, tularemi, Listeria monocytogenesis, kedi tırmığı hastalığı. Fungal infeksiyonlar: Histoplazmozis, coccidioidomycosis. Klamidyal infeksiyonlar: Lenfogranüloma venorum, trahom. Mikobakteriyel infeksiyonlar: Tüberküloz, lepra. Parazitik infeksiyonlar: Tripanozomiazis, mikrofilariazis, toksoplazmozis. Spiroketal hastalıklar: Sifiliz, leptospirozis.

LENF NODUNU BÜYÜTEN HASTALIKLAR İmmünolojik hastalıklar: Romatoid artrit Sistemik lupus eritematozus Dermatomyozit Serum hastalığı

LENF NODUNU BÜYÜTEN HASTALIKLAR Malign hastalıklar Hematolojik maligniteler: Hodgkin hastalığı, Non-Hodgkin lenfoma Akut myeloblastik lösemi, Akut lenfoblastik lösemi, Kronik myelositer lösemi, Kronik lenfositik lösemi, Malign histiositozis. Lenf nodlarına metastaz yapan tümörler: Hemen hemen tüm malign tümörlerde başlangıçta bölgesel, daha sonra da uzak organlarla birlikte uzak lenf nodlarına metastaz olabilir.

LENF NODUNU BÜYÜTEN HASTALIKLAR Endokrin hastalıklar: Hipertiroidizm. Lipid depo hastalıkları: Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı. Diğer hastalıklar: Sarkoidoz, amiloidoz.