Çocuklarda İleri Yaşam Desteği Ritim Bozuklukları UYGULAMA

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ OKSİJEN, MONİTÖR Nabızsız Bradikardi KALP ATIM HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ Taşikardi Yeterli PERFÜZYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Kötü P dalgası RİTİM DEĞERLENDİRİLMESİ QRS

300-150-100-75 300/İki R arası büyük kare sayısı

P(+):ST, P(-/anrm):SVT TEMEL YAŞAM DESTEĞİ OKSİJEN, MONİTÖR Nabızsız VF/VT, NEA, asistol Bradikardi KİBAS,vagal uyarı, AV blok, ilaç, toksin… KALP ATIM HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ Taşikardi ST, SVT, VT Yeterli ST, SVT, VT PERFÜZYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Kötü ST, SVT,VT,VF,NEA,asistol P dalgası P(+):ST, P(-/anrm):SVT RİTİM DEĞERLENDİRİLMESİ QRS >0.08:VT, <0.08:ST,SVT

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ, OKSİJEN, MONİTÖR 20 kg ağırlığında, konvulsiyon sonrası, nabızsız arrest NABIZSIZ RİTİM (EKG) KPR süresince Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal entübasyon ve damar yolunu Kontrol Et: Elektrodların yerini ve bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları Uygula: Her 3-5 dakikada Epinefrini tekrar et Alternatif İlaçları Göz Önüne Al: Vazopressörler, Antiaritmikler, Bufferlar (Sodyum bikarbonat gibi...) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoglisemi  Hipovolemi  Hipotermi  Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar  Tamponad  Tansiyon pnömotoraks  Toksinler/Zehirler/İlaçlar  Tromboembolizm VF/VT DEĞİL (NEA veya asistol …) ADRENALİN IV/IO: (1:10.000; 2 mL) IT: (1:1.000; 2 mL) KPR 3 dakika Nabızsız arrest algoritmi. PALS p:366 fig.6

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ, OKSİJEN, MONİTÖR 30 kg ‘lık erkek hasta, CO zehirlenmesi TEMEL YAŞAM DESTEĞİ, OKSİJEN, MONİTÖR NABIZSIZ RİTİM (EKG) KPR süresince Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal entübasyon ve damar yolunu Kontrol Et: Elektrodların yerini ve bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları Uygula: Her 3-5 dakikada Epinefrini tekrar et Alternatif İlaçları Göz Önüne Al: Vazopressörler, Antiaritmikler, Bufferlar (Sodyum bikarbonat gibi...) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoglisemi  Hipovolemi  Hipotermi  Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar  Tamponad  Tansiyon pnömotoraks  Toksinler/Zehirler/İlaçlar  Tromboembolizm VT Defibrilasyon 60-120 j Amiodaron: 150 mg IV/IO bolus Lidokain: 30 mg IV/IO/ET bolus Magnezyum: Hipomagnezemide veya torsades de pointes tedavisinde 1500 mg/kg IV/IO (En çok 2 gr) Defibrilasyon 120 j Defibrilasyon 120-300 j ADRENALİN IV/IO:(1:10.000; 3 mL) IT:(1:1.000; 3 mL) Defibrilasyon 120-300 j KPR 30 – 60 sn içinde KPR-Def-İlaç Nabızsız arrest algoritmi. PALS p:366 fig.6

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ, OKSİJEN, MONİTÖR 15 kg, kız çocuk, ensefalit, solunum arresti gelişti TEMEL YAŞAM DESTEĞİ, OKSİJEN, MONİTÖR BRADİKARDİ KÖTÜ PERFÜZYON ? HAYIR KPR süresince Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal entübasyon ve damar yolunu Kontrol Et: Elektrodların yerini ve bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları Uygula: Her 3-5 dakikada Epinefrini tekrar et, alternatif olarak epinefrin ve dopamin infüzyonunu düşün. Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoglisemi  Hipotermi  Kafa travması  Kalp bloğu  Kalp transplantasyonu  Toksinler/Zehirler/İlaçlar  Tromboembolizm Gözlem altında tut  ABC'yi sağla Çocuk İYD'nin sağlanacağı yere transfer et Bradikardi algoritmi. PALS. p:367 fig.7

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ, OKSİJEN, MONİTÖR 10 kg, kız çocuk, travma BRADİKARDİ KÖTÜ PERFÜZYON ? EVET Eğer oksijenizasyon ve ventilasyona rağmen kalp hızı 60/dk altında kalıyorsa veya bozulmuş sistemik perfüzyon mevcutsa Kapalı Göğüs Masajı Yap KPR süresince Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal entübasyon ve damar yolunu Kontrol Et: Elektrodların yerini ve bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları Uygula: Her 3-5 dakikada Epinefrini tekrar et, alternatif olarak epinefrin ve dopamin infüzyonunu düşün. Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoglisemi  Hipotermi  Kafa travması  Kalp bloğu  Kalp transplantasyonu  Toksinler/Zehirler/İlaçlar  Tromboembolizm Epinefrin*  IV/IO: (1:10.000; 1 ml)  Trakeal Tüp: (1:1000; 1 ml)  Her 3-5 dk.da bir aynı doz tekrarlanabilir Atropin* 0.2 mg En yüksek doz çocuklarda 0,5 mg, adolesanda 1 mg.dır  Vagal uyarı nedenli bradikardi Kalp pili‘ni düşün. Eğer nabızsız arrest olursa “ Nabızsız Arrest Algoritmi "ni uygula. Bradikardi algoritmi. PALS. p:367 fig.7

10 kg, erkek çocuk, piyelonefrit, taşikardik TEMEL YAŞAM DESTEĞİ, OKSİJEN, MONİTÖR HIZLI RİTM, YETERLİ PERFÜZYON EKG ve QRS süresi ? Uzun >0.08 Değerlendirme süresince Gerekli ise O2 ve ventilasyonu sağla ABC'yi sağla Monitorize et Uzman konsultasyonunu düşün 0,5-1 J/kg kardiyoversiyona hazırlan (Sedasyonu düşün) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoksi  Hipovolemi  Hipotermi  Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar  Tamponad  Tansiyon pnömotoraks  Toksinler/Zehirler/İlaçlar  Tromboembolizm  Ağrı Olası Ventriküler Taşikardi Amiodaron 20-60 dakikada 50 mg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya Prokainamid 30-60 dakikada 150 mg IV  Lidokain 10 mg IV bolus Çocuk Kardiyolojisi konsultasyonu iste Kardiyoversion yap (5-10 J) (Başlangıç dozu etkili olmazsa 20 J 'a çıkılabilir) Kardiyoversiyondan önce sedasyon uygula 12 derivasyonlu EKG Bradikardi algoritmi. PALS. p:369 fig.8

10 kg, kız çocuk, göğüste çarpıntı TEMEL YAŞAM DESTEĞİ, OKSİJEN, MONİTÖR 10 kg, kız çocuk, göğüste çarpıntı HIZLI RİTM, YETERLİ PERFÜZYON EKG ve QRS süresi ? Normal <0.08 Ritmi değerlendir Değerlendirme süresince Gerekli ise O2 ve ventilasyonu sağla ABC'yi sağla Monitorize et/pacer'ı hazırla Uzman konsultasyonunu düşün 0,5-1 J/kg kardiyoversiyona hazırlan (Sedasyonu düşün) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoksi  Hipovolemi  Hipotermi  Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar  Tamponad  Tansiyon pnömotoraks  Toksinler/Zehirler/İlaçlar  Tromboembolizm  Ağrı  Öykü ile uyumsuz  P dalgaları yok/anormal  Kalp hızı aktivite ile değişmez  Kalp hızında ani değişiklikler olabilir  Bebeklerde: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Supraventriküler Taşikardi Vagal uyarıyı düşün Adenozin'i düşün 1 mg IV (Bir kezde en yüksek doz: 6 mg) Bir kez daha tekrarlanabilir ve doz öncekinin 2 katına çıkartılabilir (2 mg; en yüksek ikinci doz: 12 mg) Hızlı bolus olarak ver Çocuk Kardiyolojisi konsultasyonu iste Kardiyoversiyon yap (5-10 J) (Başlangıç dozu etkili olmazsa 20 J'a çıkılabilir) Kardiyoversiyondan önce sedasyon uygula 12 derivasyonlu EKG Bradikardi algoritmi. PALS. p:369 fig.8

12 kg, erkek çocuk, hipovolemik şok TEMEL YAŞAM DESTEĞİ, OKSİJEN, MONİTÖR HIZLI RİTM, YETERLİ PERFÜZYON EKG ve QRS süresi ? Normal <0.08 Değerlendirme süresince Gerekli ise O2 ve ventilasyonu sağla ABC'yi sağla Monitorize et/pacer'ı hazırla Uzman konsultasyonunu düşün 0,5-1 J/kg kardiyoversiyona hazırlan (Sedasyonu düşün) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoksi  Hipovolemi  Hipotermi  Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar  Tamponad  Tansiyon pnömotoraks  Toksinler/Zehirler/İlaçlar  Tromboembolizm  Ağrı Ritmi değerlendir  Öykü ile uyumlu  P dalgaları/normal  Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir.  PR sabit iken RR değişken  Bebeklerde: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk ŞOK ‘u tedavi et Olası Sinüs Taşikardisi Bradikardi algoritmi. PALS. p:369 fig.8

6 kg, erkek çocuk, yetersiz perfüzyon TEMEL YAŞAM DESTEĞİ, OKSİJEN, MONİTÖR HIZLI RİTM, YETERSİZ PERFÜZYON Nabız VAR EKG ve QRS süresi Uzun >0.08 Değerlendirme süresince Gerekli ise O2 ve ventilasyonu sağla ABC'yi sağla Monitorize et/pacer'ı hazırla Uzman konsultasyonunu düşün 0,5-1 J/kg kardiyoversiyona hazırlan (Sedasyonu düşün) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoksi  Hipovolemi  Hipotermi  Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar  Tamponad  Tansiyon pnömotoraks Toksinler/Zehirler/İlaçlar Tromboembolizm Ağrı Olası Ventriküler Taşikardi Acil kardiyoversiyon 3-6 J Alternatif İlaçları Düşün Amiodaron 20-60 dakikada 30 mg IV, (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya Prokainamid 30-60 dakikada 90 mg IV, (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma)  Lidokain 6 mg IV bolus Bradikardi algoritmi. PALS. p:369 fig.8

10 kg, kız çocuk, sepsis, kötü perfüzyon TEMEL YAŞAM DESTEĞİ, OKSİJEN, MONİTÖR HIZLI RİTM, YETERSİZ PERFÜZYON Nabız VAR EKG ve QRS süresi Normal <0.08 Değerlendirme süresince Gerekli ise O2 ve ventilasyonu sağla ABC'yi sağla Monitorize et/pacer'ı hazırla Uzman konsultasyonunu düşün 0,5-1 J/kg kardiyoversiyona hazırlan (Sedasyonu düşün) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoksi  Hipovolemi  Hipotermi  Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar  Tamponad  Tansiyon pnömotoraks Toksinler/Zehirler/İlaçlar Tromboembolizm Ağrı  Öykü ile uyumsuz  P dalgaları yok/anormal  Kalp hızı aktivite ile değişmez  Kalp hızında ani değişiklikler olabilir  Bebeklerde: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Vagal uyarıyı düşün Ancak kardiyoversiyonu geciktirmesin Olası Supraventriküler Taşikardi Acil Kardiyoversiyon 5-10 J dozda kardiyoversiyon uygula (İlk doz etkili olmazsa 20 J.'a çıkılabilir)Eğer mümkünse sedasyon uygula, Sedasyon için kardiyoversiyonu geciktirme VEYA Acil IV/IO Adenozin  Adenozin: Eğer IV yol acilen kullanılabiliyorsa kullan, Doz: Adenozin 0,1 mg/kg IV/IO (İlk doz en fazla 6 mg olmalı) İkinci adenozin uygulaması gerekirse doz iki katına çıkarılır ,ve sadece bir kez tekrar edilir (İkinci doz en fazla 12 mg) Teknik: Hızlı bolus tarzı tekniği kullan Bradikardi algoritmi. PALS. p:369 fig.8

Temel yaşam desteği Nabız?, Perfüzyon?, Ritm? Taşikardik İyi perfüzyon Kötü perfüzyon VT VT Ami,Pro,Lid Kardiyoversiyon

ALTTA YATAN NEDENİ TEDAVİ ET Temel yaşam desteği Nabız?, Perfüzyon?, Ritm? Taşikardik İyi perfüzyon Kötü perfüzyon ST ST ALTTA YATAN NEDENİ TEDAVİ ET

Vagal uyarı yapmak için kardiyoversiyonda gecikmeye meydan verme Temel yaşam desteği Nabız?, Perfüzyon?, Ritm? Taşikardik İyi perfüzyon Kötü perfüzyon SVT SVT Vagal uyarı İlaçlar Kardiyoversiyon Vagal uyarı yapmak için kardiyoversiyonda gecikmeye meydan verme

20 kg, kız çocuk, sepsis

10 kg, bilinç kapalı, kötü perfüzyon Temel yaşam desteği Nabız?, Perfüzyon?, Ritm? Amiodaron: 50 mg IV/IO bolus Lidokain: 10 mg IV/IO/ET bolus Magnezyum: Hipomagnezemide veya torsades de pointes tedavisinde 250-500 mg IV/IO (Maksimum 2 gr) Nabız yok Kötü perfüzyon Defibrilasyon 20 j Defibrilasyon 20 j VF Defibrilasyon 40 j KPR ADRENALİN IV/IO: (1:10.000; 1 mL) IT: 0.1mg/kg (1:1.000; 1 mL) KPR süresince Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal entübasyon ve damar yolunu Kontrol Et: Elektrodların yerini ve bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları Uygula: Her 3-5 dakikada Epinefrini tekrar et Alternatif İlaçları Göz Önüne Al: Vazopressörler, Antiaritmikler, Bufferlar (Sodyum bikarbonat gibi...) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoglisemi  Hipovolemi  Hipotermi  Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar  Tamponad  Tansiyon pnömotoraks  Toksinler/Zehirler/İlaçlar  Tromboembolizm Defibrilasyon 40 j 30 – 60 sn içinde KPR-Def-İlaç

10 kg ağırlığında erkek çocuk, sepsis, nabızsız, kötü perfüzyonlu. Temel yaşam desteği Nabız?, Perfüzyon?, Ritm? Amiodaron: 50 mg IV/IO bolus Lidokain: 10 mg IV/IO/ET bolus Magnezyum: Hipomagnezemide veya torsades de pointes tedavisinde 250-500 mg IV/IO (Maksimum 2 gr) Nabız yok Kötü perfüzyon Defibrilasyon 20-40 j Defibrilasyon 40 j VT Defibrilasyon 40-100 j KPR ADRENALİN IV/IO: (1:10.000; 1 mL) IT: (1:1.000; 1 mL/kg) KPR süresince Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal entübasyon ve damar yolunu Kontrol Et: Elektrodların yerini ve bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları Uygula: Her 3-5 dakikada Epinefrini tekrar et Alternatif İlaçları Göz Önüne Al: Vazopressörler, Antiaritmikler, Bufferlar (Sodyum bikarbonat gibi...) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et  Hipoglisemi  Hipovolemi  Hipotermi  Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar  Tamponad  Tansiyon pnömotoraks  Toksinler/Zehirler/İlaçlar  Tromboembolizm Defibrilasyon 40-100 j 30 – 60 sn içinde KPR-Def-İlaç

VT’den VF’ye geçiş

VF

Torsades de Pointes

Nabız Perfüzyon Ritim Tanı Tdv Yok Kötü VF/VT DF-Adr VF/VT değil Arrest.. Adr-KPR Bradikardi İyi Gözlem KPR-Adr/Atr Taşikardi QRS<0.08, P- SVT Vagal-KV QRS<0.08, P+ ST QRS>0.08 VT Ami-Lid-KV KV-Ami-Lid

Defibrilasyon (Miyokardın asenkron depolarizasyonu) Doğru elektrod seçimi? Bebek (10 kg yada 1 yaş altı): 4.5 cm, çocuk: 8-10 cm 10 kg’ın üstüne adult elektrodu Doğru elektrod yerleştirimi? Anterolateral: orta aksiller hat apeks - klavikula altı sternum sağı Anteroposterior: sternum alt bölüm sol – sol skapula altı Elektrodların teması? Elektrod jeli kullanılmalı (USG jelleri yeterince iletken değil) Doğru enerji seçimi? 2-4 joul/kg arasında Güvenlik? Görevliler hastaya ya da sedyeye değmemelidir.

Defibrilasyon Elektrodlara jel sürülür Gerekli enerji düzeyi seçilir Şarj düğmesine basılır Şarj oluncaya kadar beklenir Elektrodlar vücuda yerleştirilir Kuvvetle bastırılır “Çekil” diye bağırılır Görevlilerin çekildiğinden emin olunur Şok verilir

Defibrilasyon Kardiyoversiyon (Miyokardın senkronize depolarizasyonu) Elektrodlara jel sürülür Gerekli enerji düzeyi seçilir Şarj düğmesine basılır Şarj oluncaya kadar beklenir Elektrodlar vücuda yerleştirilir Kuvvetle bastırılır “Çekil” diye bağırılır Görevlilerin çekildiğinden emin olunur Şok verilir Kardiyoversiyon (Miyokardın senkronize depolarizasyonu) Defibrilatördeki senkronizasyon devresi aktif hale getirilmelidir. Başlangıç dozu 0.5-1 J/kg Sonrası için doz 2 J/kg

AED (Otomatik Eksternal Defibrilasyon) 8 yaşından büyük yada 25 kg’dan ağır çocuklarda kullanılabilir